Conséquences fonctionnelles des proctectomies pour cancer du rectum

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1 Conséquences fonctionnelles des proctectomies pour cancer du rectum Y. Panis Le syndrome de la «résection antérieure» observé après chirurgie d exérèse du rectum se traduit, sur le plan symptomatique, par des évacuations fréquentes et incomplètes, des troubles de la continence de type passif et/ou d impériosités. Les éléments qui en conditionnent la survenue sont la longueur du rectum restant (moins de 5 cm), la réalisation d une dissection intersphinctérienne peropératoire ou d une radiothérapie préopératoire, la confection d un réservoir colique sus-anastomotique, l âge (plus de 70 ans), l état sphinctérien préthérapeutique (séquelles obstétricales), les complications suppuratives postopératoires. En cas de mauvais résultat fonctionnel après anastomose basse, il faut : savoir patienter (les résultats s améliorent avec la durée du suivi), rechercher une sténose anastomotique ou une récidive tumorale locorégionale, traiter médicalement les troubles du transit, et discuter une stomie définitive chez les malades les plus invalidés. INTRODUCTION La chirurgie du cancer du rectum a bénéficié dans ces vingt dernières années de deux progrès majeurs : le développement des techniques d anastomoses basses (anastomoses colo-anales et colorectales basses) qui permettent aujourd hui de conserver la fonction sphinctérienne chez plus de 80 % des patients avec cancer du rectum (1) ; la meilleure connaissance du mode de dissémination du cancer rectal, principalement dans le mésorectum, à distance de la tumeur. Elle a permis de définir le principe de l exérèse totale du mésorectum pour toute tumeur sous-péritonéale (c est-à-dire du moyen et du bas rectum), technique qui a réduit aujourd hui le taux de récidive locale à cinq ans à moins de 10 % (2). Pour le patient, si la conservation sphinctérienne est très largement préférée à la réalisation d une amputation abdomino-périnéale avec colostomie définitive, le résultat fonctionnel observé est parfois mauvais au point qu il altère alors de manière très importante la qualité de vie des patients (3). Il est donc important de connaître précisément les conséquences fonctionnelles des proctectomies pour cancer afin de pouvoir, quand c est possible, proposer des moyens corrigeant les troubles observés. CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES DES PROCTECTOMIES POUR CANCER Syndrome de résection antérieure du rectum La réalisation d une proctectomie entraîne ce qui est dénommé «le syndrome de résection antérieure». Celui-ci est essentiellement observé dans les anastomoses basses situées à moins de 5 cm de l anus (4). Il correspond, sur le plan pathogénique, à trois composantes : une diminution de la pression anale de repos (en fait variable suivant les études), due au traumatisme du sphincter interne secondaire soit à l introduction par l anus de la pince mécanique utilisée pour l anastomose soit du fait d une résection intersphinctérienne avec résection subtotale ou totale du sphincter interne, soit enfin par une lésion des branches nerveuses lors de la proctectomie (5) ; une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur (en fait là aussi parfois présent dans certaines études, et en tous cas non corrélée au résultat fonctionnel) témoignant d un trouble de la sensibilité rectale ;

2 322 Pelvi-périnéologie surtout une réduction de la compliance et de la capacité rectale due à la proctectomie, et qui se manifeste par une diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance. La création d un réservoir colique en «J» a pour objectif de corriger cette perte de la capacité rectale. Conséquences cliniques Les symptômes les plus fréquemment observés sont (6) : une augmentation du nombre des selles par 24 heures ; surtout un fractionnement des selles, c est-à dire l émission de plusieurs selles répétées en quelques heures, imposant parfois au patient d aller à la selle 4 à 5 fois en une à deux heures de temps. C est le symptôme le plus gênant. plus rarement, des troubles de la continence avec fuites de gaz ou souillures minimes, mais parfois aussi une incontinence aux selles très invalidante ; une impériosité, c est-à-dire l impossibilité de se retenir plus de quinze minutes quand survient la sensation de besoin. L appréciation du résultat fonctionnel : l évaluation du résultat fonctionnel d une anastomose colo-anale ou colorectale basse est essentiellement clinique. En effet, il existe une mauvaise corrélation entre les données manométriques et le résultat clinique (7, 8). Les critères cliniques les plus fiables, utilisés dans la plupart des études, sont : le nombre de selles diurnes et nocturnes ; l existence de fuites fécales diurnes et nocturnes ; la nécessité ou non de porter une garniture de protection ; l existence ou non d une impériosité ; la qualité de la discrimination entre les gaz et les selles ; l utilisation ou non de ralentisseurs du transit. Résultats fonctionnels après proctectomie et anastomose basse Un an après anastomose colo-anale manuelle ou colorectale basse mécanique, une continence parfaite est observée dans 65 à 95 % des cas (1, 9, 10). En moyenne, le nombre de selles par 24 heures varie de 2 à 3, et une bonne discrimination entre les gaz et les selles est observée chez 90 à 100 % des patients (1, 9, 10, 11, 12). Enfin le taux d impériosité après anastomose colo-anale varie de 4 à 12 % selon les séries (1, 11, 12). Globalement, on peut considérer que chez 20 à 30 % des patients vont persister à long terme des symptômes plus ou moins gênants. Ainsi, dans notre étude, chez les patients suivis plus de trois ans, après anastomose colorectale basse ou coloanale avec réservoir en J, une continence parfaite était observée chez plus de 90 % des patients, le nombre de selles moyen était de 2,2 ± 1,3 par 24 heures, et 16 à 36 % des patients avaient une selle nocturne (1). Comme cela a été clairement montré (voir ci-dessous) par plusieurs études randomisées (3, 5), la réalisation d un réservoir colique, à condition qu il soit de petite taille (13), permet d améliorer les résultats fonctionnels à long terme des anastomoses coloanales et colorectales très basses (3, 14). Les résultats fonctionnelles semblent équivalents entre anastomose colo-anale manuelle et anastomose colorectale basse mécanique, que ce soit pour la continence, le nombre de selles par 24 heures, l impériosité ou la discrimination entre les selles et les gaz (1, 15, 16). En fait, peu d études ont spécifiquement comparé les résultats fonctionnels des anastomoses coloanales et colorectales (1, 17). Dans notre série (1), avec un recul de plus de trois ans, les résultats fonctionnels de l anastomose colo-anale avec réservoir et colorectale basse mécanique étaient strictement comparables. La décision entre ces deux anastomoses doit donc se faire uniquement en peropératoire en fonction de la localisation tumorale. Facteurs influençant les résultats fonctionnels des proctectomies Le délai par rapport à l intervention : il est important d avoir en tête (afin de rassurer le patient) que ce résultat fonctionnel va prendre du temps à se mettre en place. En effet, on observe de manière constante une amélioration progressive de la fonction pendant au moins la première année postopératoire (1, 6). Ainsi, dans la période postopératoire immédiate il n est pas rare, même en l absence de complications, d avoir un mauvais résultat fonctionnel, avec selles nombreuses, incontinence et impériosité.

3 Conséquences fonctionnelles des proctectomies pour cancer de rectum 323 La longueur de rectum restant : la fonction est quasi-normale chez 92 à 100 % des patients s il reste plus de 5 cm de rectum au dessus de l anastomose (7, 8, 15, 16). En revanche, s il reste moins de 5 cm de rectum, le résultat fonctionnel est dépendant de la longueur de rectum restant. Le problème de l évaluation des résultats fonctionnels se posent donc essentiellement en cas d anastomose colo-anale ou colorectale basse. Enfin, en cas de dissection intersphinctérienne, avec anastomose très basse, sous la ligne pectinée, une continence parfaite n est observée que chez 57 % des patients contre 75 % en cas d anastomose située un peu plus haut (18). C est la raison pour laquelle, en cas de dissection intersphinctérienne, l adjonction d un réservoir en J est encore plus indispensable qu après anastomose «classique» colo-anale ou colorectale basse. En effet, après dissection intersphinctérienne, une continence parfaite n était observée que dans 16 % des cas en l absence de réservoir contre 74 % avec un réservoir (18). L équipe de Toulouse a bien montré que la possibilité d obtention d une continence parfaite était strictement corrélée à la hauteur de l anastomose par rapport à la marge anale (fig. 1) (19). Fig. 1 Pourcentage de continence normale au cours du temps après anastomose colo-anale en fonction de la hauteur anastomotique par rapport à la marge anale (d après réf. (19)). L âge et le sexe du patient : il a été montré qu il existait une corrélation entre l âge et l activité du sphincter anal interne (20) si bien que les résultats fonctionnels des anastomoses coloanales et colorectales basses sont moins bons chez les patients âgés de plus de soixante-dix ans (21, 22). C est la raison pour laquelle il est préférable de ne pas faire d anastomoses basses chez des sujets très âgés ou avec des troubles de la continence en préopératoire. La meilleure évaluation préopératoire est faite par un toucher rectal. En cas de doute une manométrie peut être proposée. Cependant comme d autres auteurs (10) ont montré qu un bon résultat peut être obtenu chez des patients âgés ayant une bonne fonction sphinctérienne préopératoire, l indication d une proctectomie avec conservation sphinctérienne doit être discutée au cas par cas et il est fréquent aujourd hui de proposer cette intervention à des gens de plus de soixante-dix ans. Plus que le sexe féminin, il semble que ce soit essentiellement les traumatismes obstétricaux du sphincter anal qui altèrent le résultat fonctionnel postopératoire (16, 20). C est pourquoi chez une patiente aux multiples antécédents obstétricaux, il est recommandé de bien évaluer la fonction sphinctérienne en préopératoire (16, 20). La radiothérapie préopératoire : il a été montré que la radiothérapie préopératoire, par la sclérose pelvienne qu elle entraîne, pouvait détériorer les résultats fonctionnels des anastomoses coloanales et colorectales basses (22). Dans l étude randomisée suédoise sur la radiothérapie préopératoire (23), le nombre moyen de selles/semaine passait de 10 avec chirurgie seule à 20 avec radiothérapie préopératoire (p < 0,001) et l existence d une incontinence aux selles était respectivement de 14 % et 3 % (p < 0,05). Au total dans cette étude, la qualité de vie des patients était considérée comme altérée chez 30 % de ceux ayant eu une radiothérapie préopératoire contre seulement 10 % après chirurgie seule (p < 0,01). Il ne faut, néanmoins, pas perdre de vue que l efficacité de la radiothérapie préopératoire est aujourd hui clairement démontrée : elle permet en effet de réduire le taux de récidive locale à deux ans de 8,2 % avec exérèse totale du mésorectum seule contre 2,4 % avec radiothérapie préopératoire (p < 0,001) (24). Cette radiothérapie est donc indiquée en cas de tumeur du bas ou du moyen rectum, classée T3 ou T4 et/ou N+. Les complications postopératoires : en cas d anastomose basse, une fistule anastomotique et/ou un abcès pelvien sont observés chez environ 10 % des patients. Ce sepsis pelvien risque d entraîner une sclérose, non seulement du réservoir (diminuant sa capacité), mais aussi et surtout une sténose de l anastomose qui peut considérable-

4 324 Pelvi-périnéologie ment altérer le résultat fonctionnel (avec augmentation du nombre de selles, incontinence) (25). Une étude comparative récente entre les patients ayant eu des suites simples et ceux ayant souffert d une fistule anastomotique d une anastomose colorectale basse ou colo-anale montre que ces derniers ont une réduction de la capacité du néoréservoir (120 vs 180 ml ; p = 0,04), plus de troubles de l évacuation (p = 0,02), et bien que non significatif, une tendance à l incontinence (p = 0,06), et à l impériosité (p = 0,09) (26). Le réservoir colique en J : il a été clairement démontré par plusieurs essais contrôlés (5, 27) que l adjonction d un petit réservoir colique en J (de 5 à 6 cm) au dessus de l anastomose basse améliorait le résultat fonctionnel, notamment en diminuant la fréquence quotidienne des selles, et en améliorant, pour certains, la continence aux gaz et aux selles (27) et l impériosité. C est la raison pour laquelle ce réservoir est actuellement recommandé en cas d anastomose basse coloanale ou colorectale très basse (3). Fig. 2 Anastomose coloanale avec réservoir colique en J (d après réf. (5)). Fig. 3 Anastomose coloanale avec coloplastie selon Fazio (d après réf. (5)). Si le bénéfice du réservoir en J est particulièrement évident sur le plan fonctionnel dans les deux premières années postopératoires, des études récentes semblent démontrer que ce bénéfice se maintient avec le temps, comme le suggère l étude de la Cleveland Clinic portant sur 119 patients avec anastomose colo-anale suivis plus de cinq ans (29). Dans cette étude, le score médian de continence était de 1, avec réservoir en J, contre 2 en cas d anastomose directe (p < 0,01), et si le nombre médian de selles par jour était identique (égale à 3), il était la nuit de 0 avec réservoir et de 1 sans réservoir (p = 0,02). Enfin, de manière significative, les patients avec réservoir en J se plaignaient moins d évacuation incomplète (p = 0,03), d impériosité (p = 0,02), et de la nécessité de porter des garnitures (p = 0,03). Récemment, il a été proposé un réservoir type Fazio (ou «coloplastie»), plus simple de réalisation, et qui donnerait un résultat fonctionnel proche de celui du J, et en tout cas meilleur que l anastomose directe. Néanmoins, la seule étude randomisée publiée à ce jour ayant comparé le J et la colopathie a montré que si le résultat fonctionnel était à un an équivalent, le taux de fistule anastomotique postopératoire était significativement plus élevé en cas de coloplastie (16 % vs 0 % ; p = 0,01) (28). Pour cette raison, le J reste aujourd hui la méthode de référence, et la plupart des auteurs préfèrent réaliser une coloplastie seulement en cas d impossibilité de réalisation d un J (pelvis étroit chez l homme, mésos épais chez l obèse, côlon trop court). QUALITÉ DE VIE APRÈS PROCTECTOMIE POUR CANCER Très peu d études ont évalué spécifiquement avec des scores validés la qualité de vie des patients ayant eu une proctectomie pour cancer, comme le suggère une analyse exhaustive de la littérature sur la qualité de vie après exérèse rectale qui ne retrouvait que trois études avec questionnaire validé sur 54 publiées de 1970 à 1997 (30). Une étude prospective avec un an de suivi (31) a comparé 50 anastomoses colorectales et 23 amputations abdomino-périnéales. La plupart des différents sous-scores composant le score de qualité de

5 Conséquences fonctionnelles des proctectomies pour cancer de rectum 325 vie utilisé (celui de l EORTC pour les cancers du rectum), ont été moins bons (bien que non significatifs) après anastomose colorectale qu après amputation. Une différence significative en défaveur de l anastomose colorectale était surtout nette en cas d anastomose très basse, principalement du fait des troubles digestifs et des troubles du sommeil occasionnés chez ces patients. Cette étude mérite bien sûr d être confirmée, mais elle a le mérite de poser la question du vécu réel de certaines anastomoses basses qui, si le résultat fonctionnel est très mauvais, apporte sûrement malgré la conservation sphinctérienne une moins bonne qualité de vie (du fait de l incontinence) qu une colostomie définitive. C est particulièrement le cas chez le sujet très âgé (de plus de 80 ans) où l anastomose colo-anale n est pas contre-indiquée, mais doit être faite seulement en cas de tonus sphinctérien parfait. Une autre étude récente (32) a montré que cette qualité de vie après anastomose basse s améliorait avec le temps, et qu il ne fallait donc pas juger le résultat immédiatement après l intervention. Enfin, une étude randomisée (33) a comparé la qualité de vie des patients après anastomose directe (20 patients) et avec réservoir en J (19 patients). Après un suivi trimestriel jusqu à un an après l intervention, les score de qualité de vie (EORTC et GIQLI) étaient significativement meilleurs chez les patients avec réservoir colique en J, et ce tout particulièrement dans les premiers mois postopératoires dans les domaines les plus dépendants de l intervention (prise médicamenteuse, gêne à la défécation, hygiène, etc.). On observe aussi dans cette étude une amélioration progressive du score de Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) avec la durée du suivi. Cette étude souligne donc le bénéfice fonctionnel important lié à la confection d un réservoir colique à la fois en terme d amélioration symptomatique et de qualité de vie. QUE FAIRE EN CAS DE MAUVAIS RÉSULTAT FONCTIONNEL APRÈS ANASTOMOSE BASSE? Altération précoce du résultat fonctionnel Les traitements médicaux : dans les six à douze premiers mois postopératoires, le résultat fonctionnel doit progressivement s améliorer. Des «petits moyens» permettent souvent d aider le patient, notamment dans les premiers mois postopératoires (6). On peut ainsi proposer un ralentisseur du transit (type lopéramide), des mucilages (type ispaghule). Enfin, en cas de fractionnement excessif des selles avec difficulté de vidange du réservoir, un lavement quotidien peut améliorer les choses. Le diaphragme et la sténose anastomotique : la persistance d un mauvais résultat fonctionnel doit faire rechercher par un toucher rectal un diaphragme ou une véritable sténose anastomotique. Celle-ci est plus fréquente après anastomose mécanique que manuelle comme le suggère une méta-analyse récente (34). Si le diaphragme s effondre facilement au doigt en consultation, une véritable sténose demande le plus souvent une anesthésie générale. Une sténose précoce, et courte, uniquement anastomotique, peut être traitée en première intention par des dilatations à la bougie qui sont efficaces chez plus de deux tiers des patients, en une ou deux séances. Une dilatation au doigt, systématique lors des premières consultations de surveillance, permet de dépister précocement ces sténoses et peut-être aussi en partie de les prévenir. Altération tardive du résultat fonctionnel La persistance ou l apparition tardive (après la première année) d un mauvais résultat fonctionnel (augmentation du nombre de selles, impériosité, fuites de plus en plus importantes) doit faire rechercher en premier lieu une récidive tumorale locale par un toucher rectal, et une rectoscopie avec biopsies au moindre doute. En son absence, il faut ensuite rechercher au toucher rectal une sténose anastomotique. Étant donné le délai par rapport à l intervention, le taux de succès d une simple dilatation est sûrement plus faible et d autres procédés sont nécessaires en fonction du type de sténose. Sténose anastomotique courte : dans ces cas, s il s agit d une sténose courte (de 1 cm environ), strictement anastomotique, nous réalisons une sphinctéroplastie selon Arnous. Il s agit d une technique très simple consistant à placer par voie transanale, sous anesthésie générale, 6 points

6 326 Pelvi-périnéologie environ sur la sténose, qui une fois serrés ont un effet de «fil à couper le beurre» sur la sténose, et permettent d élargir l anastomose. Dans notre expérience (35), cette technique est efficace chez environ deux tiers des patients. D autres ont proposé par voie transanale des dilatations au ballonnet, une électrocoagulation de la sténose (36), ou sa destruction par laser. Enfin, des résections de la sténose par voie transanale sont possibles avec une agrafeuse linéaire ou circulaire (37). Sténose anastomotique longue : une sténose longue (de plus de 2-3 cm), remontant sur le côlon sus-anastomotique doit faire suspecter (en l absence d argument pour une récidive tumorale) une sténose de nature ischémique, ou un processus de sclérose pelvienne secondaire à un sepsis pelvien. Dans ces cas, les gestes par voie basse de dilatation à la bougie ou de sphinctéroplastie par voie basse sont inutiles car inefficaces. Dans ces cas, heureusement plus rares, on peut proposer dans les cas les plus favorables, des procédés plus complexes de reprise chirurgicale soit par voie basse, avec abaisssement du côlon sussténotique et nouvelle anastomose basse, ou surtout par voie abdominale avec là encore nouvelle anastomose colo-anale (38). Ces techniques qui relèvent de centres experts permettent de restaurer un circuit normal dans la grande majorité des cas. CONCLUSION Après proctectomie pour cancer, avec exérèse totale du mésorectum, la conservation de la fonction sphinctérienne est possible chez plus de 80 % des patients. Le choix du rétablissement de la continuité se fait entre anastomose colo-anale et colorectale basse, avec dans les deux cas l adjonction si possible d un petit réservoir colique en J. Le résultat fonctionnel (conséquence de l ablation du réservoir rectal) de ces anastomoses basses va influencer la qualité de vie des patients à long terme. Ce résultat fonctionnel prend en général environ six mois à un an avant d être définitif. Il est ensuite bon ou acceptable chez plus de 80 % des patients. Ce résultat fonctionnel est souvent amélioré par des «petits moyens» comme les mucilages, le régime ou les ralentisseurs du transit, et la recherche d une éventuelle sténose anastomotique. Références 1. Benoist S, Panis Y, Boleslawski E et al. (1997) Functional outcome after coloanal versus low colorectal anastomosis for rectal carcinoma. J Am Coll Surg 185: Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery the clue for pelvic recurrence? Br J Surg 69: Williams N, Seow-Chen F (1998) Physiological and functional outcome following ultra-low anterior resection with colon pouch-anal anastomosis. Br J Surg 85: Miller AS, Lewis WG, Williamson ME et al. (1995) Factors that influence functional outcome after coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br J Surg 82: Rullier E (2002) Construction d un néorectum après exérèse rectale : les réservoirs coliques. Ann Chir 127: Lazorthes F (2000) Qualité de vie après chirurgie carcinologique du rectum. Gastroenterol Clin Biol 24: B47-B52 7. Pedersen IBK, Hint K, Olsen J et al. (1986) Anorectal function after low anterior resection for carcinoma. Ann Surg 204: Horgan PG, O Connell PR, Shinkwin CA et al. (1989) Effect of anterior resection on anal sphincter function. Br J Surg 76: Hautefeuille P, Valleur P, Perniceni T et al. (1988) Functional and oncologic results after coloanal anastomosis for low rectal carcinoma. Ann Surg 207: Huguet C, Harb J, Bona S (1990) Coloanal anastomosis after resection of low rectal cancer in the elderly. World J Surg 14: Berger A, Tiret E, Parc R et al. (1992) Excision of the rectum with colonic J pouch-anal anastomosis for adenocarcinoma of the low and mid rectum. World J Surg 16: Ho YH, Tan F, Seow-Choen (1996) Prospective randomized controlled study of clinical function and anorectal physiology after low anterior resection: comparaison of straight and colonic J pouch anastomoses. Br J Surg 83: Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P et al. (1997) Prospective, randomized study comparing clinical resultst between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon rectum 40: Hallböök O, Pahlman L, Krog M et al. (1996) Randomized comparaison of straight and coloanal J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 224: Karandjia ND, Schache DJ, Heald RJ (1992) Function of the distal rectum after low anterior resection of carcinoma. Br J Surg 79: 114-6

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