ORDONNANCE COLLECTIVE GMF

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE GMF Code : ENDO-01-GMF Date d émission : sept Révisée le : Référence à un protocole de soins infirmiers OUI NON Objet : Surveillance du glucose sanguin par l utilisation d un glucomètre, de bandelettes et de lancettes. Professionnels habilités Les infirmières œuvrant en GMF ayant reçu la formation et le mentorat requis en diabète. Secteur(s) d activité(s) visé(s) GMF Clientèle, catégories de clientèles ou situation clinique visée Tout usager chez qui un autocontrôle de la glycémie capillaire est nécessaire suite à la suspicion ou le diagnostic de pré-diabète, de diabète, d anomalie de la glycémie à jeun, d intolérance au glucose ou de syndrome métabolique. Activités réservées Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance; Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l état de santé présente des risques. Indication / Conditions d initiation Initier ou poursuivre un autocontrôle de la glycémie capillaire chez la clientèle visée; Permettre à l usager et aux professionnels de voir les impacts de l alimentation, de l exercice et de la médication sur le contrôle du diabète; Permettre le maintien d une glycémie optimale et prévenir ainsi les complications reliées au diabète; Permettre à la clientèle visée de valider si un malaise est relié ou non à la glycémie; Référer l usager vers différents intervenants afin d améliorer le contrôle du diabète (Infirmière, nutritionniste, médecin, kinésithérapeute, etc.); Permettre l acquisition d un appareil glucomètre et/ou, de lancettes et/ou de bandelettes dans un court délai afin de permettre la prise de glycémie avec le glucomètre recommandé, et ce, tout en bénéficiant d un remboursement d assurance pour ces équipements; Évaluer la pertinence et la faisabilité de l autocontrôle de la glycémie capillaire; Offrir l appareil de glycémie capillaire convenant le mieux possible aux besoins de l usager; Effectuer l enseignement sur l utilisation du lecteur de glycémie. Intentions thérapeutiques Permettre à l usager sa prise en charge au regard de la mise en place de cycles glycémiques et ce, sans délai. Contre-indications / Limites / Référence au médecin Aucune. Effets secondaires Non applicable Interaction médicamenteuse Non applicable OC :ENDO-01-GMF Surveillance du glucose sanguin par l utilisation d un glucomètre, de bandelettes et de lancettes 1

2 Directive / Références aux outils clinique Lors de la première rencontre avec l usager, prodiguer l enseignement et valider la compréhension quant au but de l autocontrôle à domicile, les valeurs cibles et la gestion du carnet de glycémie; Évaluer les besoins de la personne quant au lecteur glycémique qui est le plus approprié; Après avoir choisi un appareil de glycémie, enseigner et évaluer la technique de prise de glycémie capillaire ainsi que l entretien à apporter à l appareil; Complèter le formulaire de liaison relié à cette ordonnance collective (Formulaire de liaison, de l infirmière au pharmacien, pour la surveillance du glucose sanguin par l utilisation d un glucomètre, de bandelettes et de lancettes) afin que l usager puisse se procurer un glucomètre et/ou des bandelettes et/ou des lancettes. Surveillance clinique Voir indication Information complémentaire Aucune Médecins répondants Médecin traitant ou le médecin de garde du GMF Sources Association canadienne du diabète «Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au canada» Canadian journal of diabetes, septembre 2008, vol.32, suppl.1, 239 pages GMF Centre médical Laval, Ordonnance collective OC-GMF/CML-003: Utilisation d appareil de mesure de glycémie capillaire, bandelettes et de lancettes pour une période de dix-huit(18) mois, janvier 2009 PROCESSUS D ÉLABORATION : Rédigé par : Fabien Ferguson, conseiller en soins infirmiers 3 juin 2013 Personnes consultées : Validé par : Mme Sylvie Bonneau (DSI) Date 2

3 Approbation (La signature du médecin se retrouve sur original) Approbation médicale pour l ordonnance collective ENDO-01-GMF Surveillance du glucose sanguin par l utilisation d un glucomètre, de bandelettes et de lancettes NOM, prénom NO DE Lieu de pratique DATE TÉLÉPHONE PERMIS Allard Mélanie GMF Carrefour Asselin Léandre GMF Carrefour Auger François GMF Neufchâtel Banville Christine GMF Val-Bélair Beaudoin Richard GMF Charlesbourg Beaulieu Denis GMF Val-Bélair Beaulieu Hélène GMF Duchatel Belle-Isle Jasmin GMF Val-Bélair Bernier Denyse GMF Duchatel Berthelot Jacques GMF Carrefour Bhérer Jean-Yves GMF Beauport Blouin Denys GMF Duchatel Blouin Louis GMF Loretteville Boudreau Ghislain GMF Loretteville Bouchard Christiane GMF Carrefour Breton Claude GMF Loretteville Boutin Mario GMF Carrefour Chênevert Robert GMF Carrefour Chouinard Guy GMF Charlesbourg Claude Sophie GMF Val-Bélair Côté Geneviève GMF Carrefour Côté Guy GMF Charlesbourg Couture Clément GMF Carrefour Darveau Stéphane GMF Neufchâtel Dion Pierre GMF Neufchâtel Dugas Christine GMF Val-Bélair Dupont Jacinthe GMF Carrefour Dupuis Martine GMF Carrefour Faber Anne GMF Loretteville Fallu Bernard GMF Val-Bélair Faucher Roland GMF Duchatel Fiset Serge GMF Carrefour Fortin Jean GMF Carrefour

4 Gagnon François GMF Val-Bélair Godin Paul-Émile GMF Carrefour Grenier Julie GMF Val-Bélair Houde Danielle GMF Val-Bélair Huot Pierre GMF Val-Bélair Jacob Renée GMF Beauport Lafrance Gilles GMF Charlesbourg Lamarche Jean GMF Carrefour Lavoie-Ferland Hélène GMF Carrefour Lefrançois Katleen GMF Beauport Lefrançois Nil GMF Beauport Lemelin Richard GMF Beauport Lemoine Lindsay GMF Carrefour Lepage Caroline GMF Carrefour Lessard Lucie GMF Val-Bélair Letourneau Anne GMF Carrefour Letourneau Jean-Marie GMF Charlesbourg Martin Louise GMF Beauport Maurice Stéphane GMF Carrefour Morency Pierre GMF Charlesbourg Morin Bernard GMF Neufchatel Morin Diane GMF Carrefour Morin-Robitaille Audrey GMF Carrefour O Farrell Lisa GMF Carrefour Ouellet Éric GMF Val-Bélair Parrot Benoit GMF Carrefour Patry Claude GMF Loretteville Picard Christian GMF Carrefour Proulx Simon-Pierre GMF Loretteville Rhéaume Marie-Claude GMF Charlesbourg Rizzo Daniel GMF Charlesbourg Robitaille Michel GMF Carrefour Rochon Danièle GMF Charlesbourg Ross Julie GMF Charlesbourg Rousseau Lise GMF Duchatel Roy Yvon GMF Carrefour Savard Anne GMF Charlesbourg

5 Savoie Louis GMF Carrefour St-Aubin Diane GMF Beauport Tardif Alain GMF Neufchâtel Tremblay Hélène GMF Charlesbourg Turcot Roger GMF Charlesbourg Veilleux Sarto GMF Beauport Vézina Diane GMF Carrefour GMF 5

6 FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE CONCERNANT LA SURVEILLANCE DU GLUCOSE SANGUIN PAR L UTILISATION D UN GLUCOMÈTRE, DE BANDELETTES ET DE LANCETTES. PARTIE À COMPLÉTER PAR L INFIRMIÈRE J AI EVALUE LA PERSONNE CI-HAUT MENTIONNEE, CELLE-CI EST UNE CANDIDATE A L INSTAURATION DE L AUTOCONTROLE DE LA GLYCEMIE CAPILLAIRE CETTE PERSONNE A REÇU L ENSEIGNEMENT RELATIF A L UTILISATION DES EQUIPEMENTS CIDESSOUS; EN RÉFÉRENCE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE, ENDO-01-GMF, IL N Y A AUCUNE CONTREINDICATION À L APPLICATION DE CETTE ORDONNANCE COLLECTIVE Nom de la pharmacie : Numéro téléphone : Numéro télécopieur : Ce formulaire représente le formulaire original. Le pharmacien identifié est le seul destinataire. L original de ce formulaire ne sera pas réutilisé. APPAREIL DE GLYCÉMIE CAPILLAIRE(SPÉCIFIER): BANDELETTES LANCETTES Cette ordonnance est valide pour 18 mois Nom de l infirmière: No. Permis: Téléphone: Poste: Télécopieur: Signature de l infirmière: Date: Nom du médecin répondant: No. Permis: Téléphone: Poste: Télécopieur: Notes complémentaires: PARTIE À COMPLÉTER PAR LE PHARMACIEN J AI SERVI LE(S) ÉQUIPEMENT(S) SUIVANTS À LA PERSONNE MENTIONNÉE CI-HAUT. Nom du pharmacien: No. Permis: Équipement(s) servi: APPAREIL DE GLYCÉMIE CAPILLAIRE(SPÉCIFIER): BANDELETTES LANCETTES Spécification: Signature du pharmacien: Date: Pour visualiser l ordonnance complète, rendez-vous dans le site Web du CSSS Québec-Nord, section Publications/ OC GMF- CRQ (privés) 6