BACTERIEMIE, SEPTICEMIE Objectif. Techniques et méthodes I - LES BACTERIEMIES NOSOCOMIALES
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- Jérémie David
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1 BACTERIEMIE, SEPTICEMIE 2.04 Objectif Les bactériémies nosocomiales (BN) représentent 8 à 10% des infections nosocomiales (IN). Leur pronostic est souvent sévère : la mortalité attribuable est estimée entre 14 et 38% et varie en fonction des populations et des germes en cause. Une connaissance précise de leur épidémiologie locale permet une meilleure prévention. C'est la raison du développement de plusieurs réseaux inter-régionaux de surveillance de ces infections. Les bactériémies peuvent être primitives ou secondaires. Dans ce dernier cas, leur prévention est celle de l'infection initiale (voir les autres fiches de ce chapitre). Une part importante des bactériémies est liée à une infection sur cathéter vasculaire. L'épidémiologie et la prévention des infections sur cathéter ont donc été placées dans cette fiche, avec l'épidémiologie des bactériémies. Techniques et méthodes I - LES BACTERIEMIES NOSOCOMIALES 1) Définition La définition de référence est une définition opérationnelle : hémoculture positive documentée plus de 48 heures après l'admission du patient, associée à la présence de signes cliniques évocateurs d'un état septique. Pour certains micro-organismes susceptibles d'être introduits par une contamination au cours du prélèvement, une hémoculture positive isolée fera l'objet d'une évaluation clinique afin de discerner bactériémie et fausse hémoculture positive. On distingue classiquement les bactériémies primaires et secondaires. Les bactériémies primaires surviennent en l'absence de source d'infection au niveau d'un autre site anatomique. Selon les études, elles représentent 18 à 59% des bactériémies. Les bactériémies associées à des cathéters sont classées dans ce groupe. Les bactériémies secondaires compliquent une autre infection nosocomiale. 2) Epidémiologie Connaître l'épidémiologie spécifique de l'établissement est nécessaire pour mieux adapter la prévention. De nombreuses études publiées permettent de se comparer. Il est cependant nécessaire de le faire avec prudence, la fréquence des bactériémies étant directement liée à la politique de prescription des hémocultures et aux techniques utilisées. a/ Fréquence L'incidence de la bactériémie nosocomiale varie entre 1,2 et 18,4 épisodes pour 1000 admissions. Elle peut aussi être rapportée aux séjours : 0,5 à 1,1 épisodes pour 1000 journées d'hospitalisation. Les taux sont plus élevés dans les services d'hématologie ou de réanimation, ou les établissements de type CHU. Ces taux sont directement corrélés avec l'utilisation de cathéters vasculaires. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 1 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
2 b/ Microbiologie Des changements importants ont été observés au cours du temps. Les germes à Gram négatif, longtemps prédominants sont actuellement supplantés par les Gram positifs. Plus de 40% des bactériémies nosocomiales primaires sont dues à des staphylocoques, avec une prédominance des staphylocoques à coagulase négative. Les germes à Gram négatif représentent environ 30% des cas. La part des bactéries multirésistantes est souvent élevée. On peut noter une augmentation progressive des bactériémies à Candida, atteignant près de 10% des cas. Ces infections sont surtout observées en hématologie ou en réanimation. c/ Sources d'infection Les bactériémies secondaires les plus fréquentes compliquent des pneumopathies (8 à 18%), des infections du site opératoire (1 à 13%), des infections urinaires (8 à 18%). Elles peuvent être d'origine digestive dans 2 à 14 % des cas ; cette porte d'entrée est plus souvent observée en hématologie. d/ Facteurs de risque Les facteurs de risque liés au patient sont classiques : âges extrêmes, gravité de la pathologie, nombre des pathologies associées, maladie néoplasique, malnutrition, défaillance viscérale aiguë ou chronique. Les facteurs de risque liés aux soins sont la durée de séjour, les procédures invasives, leur type, leur nombre et leur durée, le nombre et la qualification du personnel de soin. Les facteurs liés à l'infection et au micro-organisme sont le site de l'infection primaire, l'importance de l'inoculum, la virulence, la résistance et la capacité de colonisation du micro-organisme. 3) Prévention La prévention repose sur la connaissance et la maîtrise des situations à risque. Elle inclut donc une politique de surveillance des BN et l'implantation des mesures validées pour la prévention des infections sur cathéter (pose et soins) comme pour la prévention des différentes IN. Elle nécessite également une politique de formation continue et une politique raisonnée de l'antibiothérapie. II - LES INFECTIONS SUR CATHETER 1) Définition La mise en évidence d'une infection sur cathéter repose à la fois sur la présence de signes locaux ou généraux évocateurs d'infection et sur les résultats microbiologiques. Les examens de référence (voir fiches et 10.05) sont la mise en culture du cathéter en technique quantitative ou semi-quantitative et l'utilisation des hémocultures quantitatives. Définitions des 100 Recommandations INFECTION LOCALE SUR CATHETER Pus franc ou liquide puriforme au niveau de l émergence ou de la tunnellisation du cathéter INFECTION SUR CATHETER AVEC BACTERIEMIE Hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse) positive ET une des situations suivantes : Cas 1 : infection locale et isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique Cas 2 : culture positive de cathéter et isolement du même micro-organisme dans l hémoculture Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 2 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
3 Cas 3 : le rapport de la concentration de micro-organismes de l hémoculture prélevée sur cathéter rapporté à la concentration en micro-organismes de(s) l hémoculture(s) périphérique(s) est supérieur ou égal à 5 Cas 4 : signes cliniques d infection résistant à l antibiothérapie mais disparaissant 48h après l ablation du cathéter Cas 5 : signes cliniques d infection lors de la manipulation du cathéter. La surveillance de la colonisation isolée du cathéter (examens positifs sans signes cliniques associés), peut être également utilisée dans un contexte d'étude ou de surveillance épidémiologique. 2) Pathogénie Les portes d'entrée les plus fréquentes des infections associées aux cathéters sont intra et extraluminales : - les portes d'entrée intra-luminales sont dues aux solutés contaminés, aux fautes d'asepsie lors de branchements ou d'injection ; les micro-organismes en cause peuvent donc être des germes de la peau ou des germes divers ; - Les portes d'entrée extra-luminales sont dues à des développements microbiens à partir de la colonisation cutanée du patient. Une contamination du cathéter par voie hématogène secondaire à une bactériémie dont l'origine est diverse (urinaire, pulmonaire, chirurgicale, digestive ou autre) peut aussi être à l'origine d'infection locale de cathéter. 3) Epidémiologie Les infections de cathéter ont fait l'objet de très nombreuses études. Les données les plus importantes concernent les cathéters centraux. a/ Fréquence Globalement, les infections liées aux cathéters représentent entre 15 et 30% des IN, avec des variations importantes entre les spécialités. La mesure de référence est l'incidence : nombre d'infections par journée cathéter. Pour les infections liées aux cathéters périphériques (CP), on relève des taux de colonisations de cathéters allant de 1 à 3 colonisations par 100 jours de cathétérisme. On dispose de peu de données sur les infections, mais les valeurs publiées sont en dessous de 1 infection pour 1000 jours de CP. Pour les cathéters veineux centraux classiques (CVC), le réseau Réa Sud Est a relevé, en 2000, 0,70 colonisation pour 100 jours de CVC. Les taux publiés pour les infections sur CVC sont beaucoup plus bas, souvent entre 1 et 3 infections pour 1000 jours de CVC. Il existe des types de cathéters destinés à une utilisation prolongée : cathéters de Broviac, cathéters de Groshung ou cathéters dédiés à l'hémodialyse. Les taux observés pour ces cathéters sont nettement plus bas, mais liés à la fréquence d'utilisation. Pour les cathéters artériels (CA), le réseau Réa Sud Est a relevé, en 2000, 0,64 colonisation pour 100 jours de CA. Les taux publiés pour les infections sur CA sont également plus bas. Pour les sites implantables (SI), destinés à rester en place plusieurs années, les taux publiés sont particulièrement bas. Les cathéters centraux à visée exploratoire de l'hémodynamique ou destinés à la stimulation en phase aiguë sont, par contre, associés à des taux comparables à ceux des CVC. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 3 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
4 b/ Facteurs de risque Les facteurs de risque liés aux patients sont bien connus : - âges extrêmes, - présence de lésions cutanées sévères ou étendues (exemple brûlés) - modification de la flore cutanée - foyer infectieux à proximité (trachéotomie) ou à distance (pneumopathie, infection urinaire), - immunodépression. Les facteurs modifiant le risque et liés au cathétérisme sont : - cathétérisme central ou périphérique, - utilisation des voies jugulaires ou fémorales : celles-ci sont plus à risque que la voie sous-clavière - pose par un opérateur entraîné ou débutant, - matériau : les cathéters en élastomère de silicone et en polyuréthane sont associés à moins d'infections, en raison de leur moindre colonisation. Le téflon est classé ensuite et le PVC est le matériau le moins bio compatible, - durée de cathétérisme : elle est directement liée à la fréquence des infections, de même que le nombre des manipulations, - nombre des lumières : ce facteur reste toujours controversé. c/ Micro-organismes Les staphylocoques sont largement prédominants, avec une part croissante des staphylocoques à coagulase négative. Cependant la flore pathogène en cause est extrêmement variable : autres Gram positifs, bacilles à Gram négatifs, Candida, mycobactéries. Les infections polymicrobiennes ne sont pas exceptionnelles. 4) Prévention De nombreuses recommandations ont été publiées, avec des remises à jour périodiques. a/ Cathéters centraux Les mesures validées, à implanter en priorité, sont les suivantes : - Mise en place avec une asepsie de niveau chirurgicale, par un opérateur expérimenté, en évitant le rasage, - Désinfection cutanée de type chirurgicale, avec utilisation d'un antiseptique alcoolique, - Utilisation de cathéters en silicone ou polyuréthane pour toute durée de plus de deux semaines, - Respect d'un système clos avec limitation des changements de matériel et pansement occlusif stérile, - Utilisation immédiate des solutés préparés, - Asepsie rigoureuse pour toutes les manipulations, avec désinfection des mains. Les mesures qui font l'objet d'études ou qui sont moins bien validées sont : - la tunnellisation, - l'utilisation des cathéters imprégnés d'anti infectieux, - l'antibioprophylaxie lors de la pose, - l'héparinisation des solutions. b/ Cathéters périphériques Les mesures validées, à implanter en priorité, sont les suivantes : - Pose aseptique, après une préparation locale rigoureuse, - Asepsie de toutes les manipulations, utilisation d'un système clos avec utilisation préférentielle de prolongateurs (interdiction des obturateurs), Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 4 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
5 - Désinfection systématique des mains, pour toute manipulation, - Préférence du métal puis du téflon ou du polyuréthane, - Changement systématique toutes les 96 heures au maximum. Les mesures qui font l'objet d'études ou qui sont moins bien validées sont : - l'utilisation limitée à une osmolarité égale à 900 mosm/kg - l'héparinisation des solutions. c/ Politique de prévention De nombreuses recommandations ont été publiées qui rappellent : - l'importance de l'éducation du personnel et des patients, - la nécessité de recommandations écrites (pose et soins), - la mise en œuvre de surveillances épidémiologiques et d'études d'évaluation de la qualité des soins. Responsables Un programme complet de prévention est un outil efficace pour réduire durablement les infections sur cathéter et les bactériémies. Un tel programme comporte des études préliminaires, une phase d intervention et une évaluation. Le CLIN est responsable de l'organisation de tels programmes, de la rédaction et de la mise à disposition des soignants de protocoles conformes aux recommandations. L'EOH organise la diffusion des protocoles et la formation continue du personnel. Les IDE, sages femmes, ASD et autres soignants sont responsables de l'application de ces protocoles. Evaluation Différents niveaux d'évaluation sont nécessaires : - Suivi épidémiologique : la fréquence des bactériémies et des infections de cathéter doit faire l'objet d'une surveillance au moins discontinue. - Qualité : des études périodiques d'évaluation des pratiques doivent être programmées afin de réajuster la formation du personnel et les protocoles. Pour en savoir plus Références PITTET D. Bactériémies nosocomiales in : Les infections nosocomiales et leur prévention. Elipses, Paris, 1998, NITENBERG G, BLOT F, GACHOT B. Infections liées aux dispositifs intravasculaires in. Les infections nosocomiales et leur prévention Elipses Paris Guides et Recommandations CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002; 51, RR-10, (NosoBase n 10860) Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 5 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
6 ANAES. Evaluation de la qualité de l'utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables. 2000, 57 pages. (NosoBase n 8383) ANAES. Evaluation de la qualité de la pose et de la surveillance des cathéters veineux courts. 1998, 58 pages. (NosoBAse n 5962). C.CLIN PARIS-NORD.Le cathetérisme veineux, réactualisation. 2001, 52 pages. (NosoBase n 10250) C.CLIN Sud-Ouest. Recommandations pour la réduction du risque infectieux lié aux chambres à cathéter implantables. 2001, 46 pages. (NosoBase n 9867) C.CLIN SUD-OUEST. Référentiel sur les conditions d'asepsie pour la pose et l'entretien des cathéters veineux centraux.1997, 50 pages. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 6 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 2.04
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