LE CANAL CARPIEN «en quelques mots POURQUOI FAUT-IL TRAITER LES DIFFERENTS TRAITEMENTS L INTERVENTION LE POST-OPERATOIRE LE RESULTAT LES RISQUES

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1 LE CANAL CARPIEN «en quelques mots POURQUOI FAUT-IL TRAITER LES DIFFERENTS TRAITEMENTS L INTERVENTION LE POST-OPERATOIRE LE RESULTAT LES RISQUES 1

2 LE CANAL CARPIEN Le nerf médian est comprimé dans le canal carpien suite à un gonflement de la gaine qui entoure les tendons (gaine synoviale). Le canal est constitué des os du poignet et fermé par le ligament transverse. Le nerf comprimé est responsable des fourmillements qui vous gênent notamment la nuit et de la baisse de la force lorsqu on utilise la main pour tenir les objets lourds. Un EMG pré-opératoire a confirmé le diagnostic. On vous endort soit que la main, soit plus rarement on vous endort totalement. Par une petite incision dans la paume on coupe ce ligament pour mettre le nerf au large. L intervention dure 10 mn, on endort que la main et vous quittez la clinique 1 heure après. APRES L INTERVENTION Dès le lendemain vous n êtes plus réveillés la nuit. Vous devez vous servir de vôtre main pour les gestes simples de la vie courante sans forcer. Une visite de contrôle le 7 ème jour post-opératoire est indispensable pour s assurer que l évolution soit normale. Une infirmière enlèvera les points non résorbables au bout de 15 jours. 1 mois après vous pouvez prendre des charges lourdes Le plus souvent vous n avez pas besoin de rééducation Dans la très grande majorité des cas le traitement chirurgical est efficace, définitf et sans complication ni récidive. RISQUES OPERATOIRES Un hématome peut survenir secondairement, il se résorbera tout seul en général. Très exceptionnelle, l infection pourrait nécessiter un nettoyage chirurgical. Une neuro-algo-dystrophique peut survenir et ralentir le retour à la normale sur plusieurs mois. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution. Le retour de la force peut prendre 1 à 4 mois. La cicatrice dans la paume peut gêner pendant plusieurs semaines. La récidive est très rare 2

3 >> Quel est le problème? Le nerf médian est comprimé dans le canal carpien (fig 1) (syndrome du canal carpien). Cette compression est généralement due à l irritation et au gonflement de la gaine qui entoure les tendons (gaine synoviale) en orange (fig 2). Souvent, les deux mains sont atteintes. Fig 1 fig 2 >> Quelles sont ses conséquences? Tout commence par des fourmillements la nuit, parfois accompagnés de douleurs dans la paume de la main et dans les doigts (fig 3) (paresthésies douloureuses).celles-ci peuvent s accentuer dans la deuxième partie de la nuit au point de vous réveiller. Ces douleurs remontent quelquefois au coude, ou même jusqu à l épaule. Fig 3 Le matin, votre main est engourdie et vos doigts sont raides (ankylosés). Le pouce, l index et le majeur (les doigts externes) peuvent être insensibles, ce qui vous gêne pour saisir les objets. Ces signes disparaissent au bout de quelques minutes en bougeant les doigts. Si on laisse évoluer la maladie, l insensibilité augmente. Présente toute la journée, elle entraîne une maladresse dans les gestes fins quotidiens (par exemple : boutonner un vêtement, tenir un petit objet, ramasser des pièces de monnaie ). Puis les doigts deviennent totalement anesthésiés. La main lâche les objets. La capacité du pouce à s avancer en face des autres doigts disparaît progressivement (paralysie). Si le syndrome du canal carpien est déjà très avancé (pouce paralysé), il y a moins de garanties sur le résultat de la chirurgie. 3

4 Presque toujours, une main est plus atteinte que l autre. >> Quelles sont les causes? Il existe de multiples causes possibles pour ce problème (nommé syndrome du canal carpien) mais parfois celles-ci ne sont pas toujours identifiables : Chez les femmes, c est peut être lié à certains changements hormonaux : pendant la grossesse, après l accouchement, mais surtout à l âge où les règles cessent (ménopause). Par contre, les études réalisées sur la fréquence du syndrome du canal carpien dans certains métiers sont de plus en plus nombreuses à indiquer que ce trouble y est fréquent. Les gestes professionnels incriminés sont : L hyperextension du poignet surtout (position pour utiliser un clavier d ordinateur), mais aussi l hyperflexion du poignet associée à la flexion des doigts La compression par appui sur le talon de la main (directe ou par un manche d outil) Certaines expositions professionnelles peuvent permettre une reconnaissance du syndrome du canal carpien comme maladie professionnelle. Des travaux ménagers inhabituels ou de jardinage (sécateur, ratissage) ou de bricolage, intenses et répétés peuvent déclencher un canal carpien qui pourra disparaitre à la fin des travaux. Plus rarement, le problème est dû à une déformation du canal carpien qui irrite les tendons et leur gaine. Cela arrive si les os du poignet sont abîmés (arthrose) ou si ils ont été cassés (fracture) et ne sont pas ressoudés convenablement. Certaines maladies (insuffisance de la glande thyroïde, diabète,amylose,polyarthrite rhumatoide) rendent les nerfs plus sensibles à la compression. Dans ce cas d autres nerfs du bras peuvent également être comprimés (par exemple le nerf cubital du niveau du coude). >> Quels examens faut-il passer? En général, vous passez un électromyogramme (fig 4). C est un examen qui permet de mesurer la vitesse à laquelle le courant électrique circule dans vos nerfs (vitesse de conduction). Si cette vitesse est ralentie au niveau du canal carpien, c est la certitude que le nerf est bien comprimé. >> Sans traitement, quels risques? Fig 4 L évolution du syndrome du canal carpien est imprévisible : son aggravation peut être très rapide ou au contraire prendre des années, voire disparaître. Vous risquez d avoir des difficultés pour utiliser vos doigts, suite à une perte de sensibilité des trois doigts externes (le pouce, l index et le majeur). 4

5 A un stade avancé de la maladie, la capacité à amener le pouce en face des autres doigts pour saisir des objets disparaît. >> Les traitements médicaux Vous prenez des médicaments contre la douleur et pour limiter l irritation et le gonflement. Le médecin peut faire une infiltration de cortisone. L amélioration n est parfois que temporaire. Les injections de cortisone supérieures à 3/an sont potentiellement dangereuses par leur répercussion sur le corps (ostéoporose, diabète, obésité.) et augmentent localement les risques d infections post opératoires La nuit votre poignet peut être immobilisé dans une attelle de repos. Ces attelles peuvent vous soulager si elles sont utilisées dès le début de la maladie, mais leur efficacité n est que temporaire. Plus le problème évolue depuis longtemps moins ces traitements sont efficaces. ²>> Les traitements chirurgicaux Le principe de ces techniques chirurgicales est d élargir le canal carpien en coupant complètement le ligament qui limite sa partie antérieure (ligament annulaire antérieur du carpe) (fig 5). Le ligament s écarte de quelques millimètres puis cicatrise, naturellement plus large. Fig 5 Il existe différentes techniques chirurgicales. Il est possible d opérer : - En visualisant l intérieur du canal carpien grâce à un petit câble (fibre optique) relié à une caméra. Les risques opératoires sont légèrement plus importants surtout en cas : d anomalie anatomique, de fibrose ou reprise chirurgicale. - En faisant une ouverture dans la paume de la main remontant au niveau du poignet (chirurgie ouverte classique). C est la technique classique. - En faisant une chirurgie Mini-Invasive par un mini abord uniquement dans la paume. C est la technique utilisée et décrite ici. >> Les limites de la chirurgie L élargissement du canal carpien traite seulement la cause des symptômes. La récupération complète est fonction de l ancienneté et de la gravité de l atteinte neurologique du nerf médian. A un stade avancé de la maladie, la récupération peut être incomplète. L intervention ne traite que la compression du nerf. Les autres maladies associées comme la neuropathie diabétique, les douleurs rhumatismales de la main, le gonflement des doigts sont à traiter par des moyens spécifiques et adaptés à chacune. >> Quand faut-il opérer? 5

6 Si la gêne persiste plusieurs semaines malgré le repos ou les traitements médicaux il ne faut pas hésiter à se faire opérer. LIBERATION DU CANAL CARPIEN PAR CHIRURGIE MINI-INVASIVE Cette intervention courante présente de nombreux avantages : elle est de courte durée, peu douloureuse, très efficace et ne nécessite pas de séances de rééducation dans la majorité des cas. Elle présente très peu de risques. >> L anesthésie Avant l opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. Au cours de l intervention, habituellement on insensibilise seulement la main (anesthésie locale), ou votre bras (anesthésie loco-régionale du membre supérieur) en injectant au contact des troncs nerveux un produit anesthésiant. Le repérage des nerfs n est pas toujours facile à supporter surtout si on est une personne angoissée. N oubliez pas d en discuter avant de choisir entre une courte anesthésie générale et l anesthésie loco-régionale. >> L installation L intervention se pratique dans le bloc chirurgical conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité. Vous êtes allongé sur le dos, le bras à opérer posé sur une table avec un garrot sous l aisselle (fig 6). Parfois le garrot une fois gonflé occasionne une gêne douloureuse et ainsi peut rendre inconfortable l intervention. Fig 6 >> L accès au canal carpien La technique mini-ouverte est réalisée avec une ouverture de 4 cm dans la paume de la main. Le chirurgien place un écarteur pour mieux voir, car l incision est petite (fig 7). 6

7 Fig 7 >> Le geste principal La section du ligament se fait sous contrôle strict de la vue même si l ouverture est minime (fig 8) pour bien visualiser en permanence le nerf qui est à son contact. Au cours de l opération, le chirurgien doit s adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires qui rallongent l intervention pour éviter toute difficulté ou une complication. Le chirurgien coupe sur toute sa longueur le ligament qui ferme le canal carpien (ligament annulaire antérieur du carpe). En élargissant ainsi le canal, il libère le nerf comprimé. >> La fermeture La petite ouverture est refermée avec des points au fil non résorbable (fig 10). Les points seront enlevés au bout de 15 jours par une infirmière. Un simple pansement est suffisant (fig 9). fig 8 fig 9 7

8 >> La durée de l opération Habituellement, elle dure 10 à 15 minutes. Il faut compter en plus le temps de la préparation, le passage éventuel en salle de réveil Vous quittez le bloc opératoire avec un pansement protecteur (fig 10) qui laisse vos doigts libres. Fig 10 >> Douleur Vous pouvez avoir mal pendant les deux jours qui suivent l intervention. Des médicaments adaptés permettent de vous soulager et habituellement la douleur disparaît dès le surlendemain. Si vous souffrez, n hésitez pas à en parler à l équipe médicale qui s occupe de vous, il existe toujours une solution. Il est normal d avoir mal sur les côtés de la main pendant un à deux mois : ce sont les muscles situés de chaque côté du ligament qui se détendent et il existe une modification de l anatomie. >> Fonction Il est fortement recommandé d étendre et de plier les doigts immédiatement après l opération, même si cela occasionne une sensation de raideur, d étirement des doigts plus difficile. >> Autonomie Vous n avez besoin d aucune aide pour l activité normale (vous habiller, manger, faire votre toilette). Servez vous de vos mains le plus possible, mais raisonnablement : évitez de forcer, de tordre le poignet et d appuyer sur votre paume. Ce sont les mouvements «serrer-tourner» (éplucher des légumes, dévisser des bocaux ou des bouteilles) qui sont les plus pénibles et difficiles à réaliser, mais ils ne sont pas interdits. Cette gêne peut durer un à quatre mois. >> Retour à domicile Vous rentrez chez vous le jour même (chirurgie ambulatoire). >> Le suivi Il faut suivre rigoureusement les consignes. Habituellement, vous revoyez le chirurgien au 8 ème jour, il vérifie l état du pansement et la sensibilité de vos doigts, la bonne fonction de la main. Il ne faut pas mouiller le pansement. Il ne faut pas changer le pansement tous les jours. Une infirmière viendra tous les deux jours refaire le pansement et contrôlera que les suites opératoires soient normales. Si au bout d un mois la gêne ou les douleurs persistent une nouvelle consultation est indispensable. 8

9 L intervention a pour objectif la disparition des douleurs et la récupération de la sensibilité et de l habileté des doigts. C est une intervention considérée comme simple, bénigne et dont la réussite est quasi constante. Cependant le résultat final peut prendre parfois plus de temps quel la récupération habituellement complète en 1 à 2 mois. Il faut le savoir et laisser le temps à la guérison de se faire. >> Douleur Les douleurs liées à la compression du nerf disparaissent quasi-immédiatement La plupart du temps, la première nuit suivant l opération, vous n avez plus les fourmillements qui vous empêchaient de dormir!. Environ un mois plus tard, lorsque vous recommencez à forcer sur votre main, de nouvelles douleurs peuvent apparaître. Elles peuvent s accompagner de quelques sensations de décharges électriques et de brefs fourmillements jusque dans l avant bras. Ne vous inquiétez pas, ceci est normal. Plus rarement, des douleurs dans la paume de la main persistent parfois plusieurs mois, mais disparaissent toujours. >> Fonction Votre main redevient progressivement normale, mais cela peut prendre du temps (au maximum un an). Le ligament cicatrise en environ deux mois et devient plus large qu avant l opération. Pendant ce temps, une petite réaction d irritation (inflammation) peut se manifester au niveau de la cicatrice. Pour retrouver la sensibilité des doigts et ne plus avoir de fourmillements, plusieurs semaines voire plusieurs mois sont nécessaires, surtout si votre nerf était très comprimé. Il n est pas rare que le troisième doigt mette longtemps à récupérer. Il faut vous attendre à perdre une partie de la force de votre main. Rassurez-vous, vous la récupérez petit à petit, en général en deux ou trois mois, et finalement la main est un peu plus forte qu avant. >> Principaux soins Si votre cicatrice durcit, vous pouvez la masser avec de la crème pour l assouplir. Il faut vous rééduquer vous-même en pliant et en étirant vos doigts et faisant faire des gestes fins (ex : boutonner un vêtement) à votre main. >> Autonomie L arrêt de travail dépend de votre métier. Il varie habituellement entre deux et quatre semaines mais cela dépend des cas. Utilisez votre main le plus possible, en évitant dans un premier temps certains mouvements (torsion, appui sur la paume) et les travaux de force. 9

10 A partir du 2 ème mois plus rien ne vous empêche de vous en servir normalement. >> L influence de votre état de santé En fonction de votre état de santé, vous êtes plus ou moins exposé à l un ou l autre de ces risques. Le temps de récupération varie beaucoup d une personne à l autre. Les personnes qui souffrent de diabète récupèrent plus lentement et parfois incomplètement (la neuropathie diabétique). Les personnes qui consomment beaucoup d alcool ont les nerfs plus fragiles et parfois ne récupèrent pas complètement. >> Pendant l intervention Un vaisseau sanguin, ou un nerf proche de la zone opérée peut être blessé accidentellement : - Si c est un vaisseau sanguin, il se forme une poche de sang (hématome) qui finit généralement par disparaître sans que l on soit obligé d intervenir. - Si c est un nerf, cela entraîne des douleurs, des fourmillements permanents et une certaine insensibilité. Si il s agit de fibres motrices c est le muscle innervé qui risque de ne plus être stimulé (paralysie). La blessure peut laisser des traces définitives. Cela arrive exceptionnellement et c est surtout lors de la chirurgie sous endoscopie. >> En cas de problème Si vous constatez quelque chose d anormal après l opération, n hésitez pas à appeler tout de suite vôtre médecin ou le secrétariat. >> Après l intervention L invasion de la zone opérée par des microbes (infection) est extrêmement rare. Elle peut nécessiter un nettoyage chirurgical et une antibiothérapie importante. Elle guérit en général rapidement. Les fils utilisés pour la fermeture de la peau peuvent provoquer une réaction d irritation (inflammation) de courte durée. Ce n est pas grave. Chez certains patients la main peut gonfler et devenir raide (algodystrophie). Ce genre de problème est parfois très long à guérir. L organisme peut réagir violemment quand se développe une algodystrophie, avec de fortes douleurs, des anomalies de la peau (sueur, coloration, texture), un gonflement et une raideur des doigts. Cette complication, parfois très longue à guérir (6 à18 mois), est rare et imprévisible. Elle peut apparaître après tout traumatisme ou toute intervention du bras, les causes sont mal connues mais les personnes de nature anxieuse sont un terrain propice à sa survenue. Un traitement par piqures de calcitonine ou parfois avec des techniques d anesthésie on peut accélérer la guérison. Le problème de compression du nerf peut réapparaître plus tard (récidive), malgré une opération parfaitement réussie. Cela reste cependant exceptionnel. 10