Traitement des urgences hypertensives (grossesse exclue) Caroline SAMIER DESC de Réanimation Médicale Libourne Décembre 2008

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Marie-Françoise Dubé
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1 Traitement des urgences hypertensives (grossesse exclue) Caroline SAMIER DESC de Réanimation Médicale Libourne Décembre 2008

2 Définition Afssaps 2002 : ESH : Recommandations 2007 : «L urgence hypertensive est caractérisée par une hypertension sévère avec atteinte aiguë des organes cibles»

3 Epidémiologie Blumenfeld, Am Heart Journal 2001

4 Etiologies Varon Crit Care Med 2003

5 Physiopathologie Augmentation brutale de la PA suite à un stimulus parfois inconnu. Réaction endothéliale avec libération brutale de NO et prostacycline pour moduler le tonus vasculaire La vasodilatation entraîne la synthèse de substances vasoconstrictrices telles que la NAD, l angiotensine II, l ADH, l aldostérone L équlibre se trouve rapidement dépassé en faveur de la vasoconstriction : nécrose fibrinoïde artériolaire, augmentation de la perméabilité vasculaire

6 Physiopathologie Système d auto-régulation rapidement dépassé malgré l adaptation cérébrale à l HTA chronique. Gifford, JAMA 1991

7 Manifestations cliniques SNC : Encéphalopathie hypertensive AVC Hémorragie méningée Cardio vasculaires : Angor instable et IDM OAP Dissection aortique Rénales : Insuffisance rénale aiguë

8 Encéphalopathie hypertensive Défaillance du système d autorégulation conduisant à un œdème cérébral par augmentation de la perméabilité capillaire. Diagnostic à évoquer au FO et confirmé par l imagerie

9 Dissection aortique Complication la plus rapidement fatale de la crise hypertensive Mortalité élevée 1 à 2 % par heure pour le type A 10 % à 30 jours pour le type B Intérêt de diminuer la TA et la fréquence cardiaque.

10 Inhibiteurs calciques - Nicardipine Loxen : AMM en France depuis 1988 Blocage de de l entrée du calcium dans la cellule par les canaux voltage-dépendants et donc vasodilatation, sans effet inotrope négatif ou chronotrope négatif Délai d action de 5 à 10 min. Pendant 30 min à 1 h. Posologies : Titration 1 mg toutes les min. : max 10 mg Perfusion de 0,5 à 5 mg/h en augmentant par palier de 0,5 mg toutes les 15 min. Effets secondaires : Tachycardie, Céphalées, Hypotension, Nausées, Vomissements, augmentation de la PIC Am J Hypertens 1994

11 Vasodilatateur α1 bloquant - Urapidil Eupressyl Effet périphérique par réduction des résistances vasculaires par blocage des R. α1 post-synaptiques Effet central par baisse du tonus sympathique Pas d action sur le débit cardiaque ni sur la fréquence Action rapide en 5 min avec demi-vie de 3h Posologie : 25 mg renouvelables puis entretien de 10 à 30 mg/h IVSE. Bonne tolérance +++

12 Trandate α et ß bloquant - Labétalol Action principale ß bloquante non cardiosélective. Effet α adrénolytique post-synaptique. Intérêt pour diminuer la TA et ralentir la fréquence cardiaque : +++ pour la dissection aortique. Posologie : Bolus de 20 mg à renouveler 10 min plus tard, puis entretien IVSE de 60 à 120 mg/h. Surveillance scopée 3h après l administration du fait du risque accru d hypotension.

13 Brévibloc ß bloquant cardiosélectif ß bloquant - Esmolol Action rapide en 60s et brève pendant 10 à 20 min Hydrolyse rapide par des estérases plasmatiques ne contreindiquant pas son utilisation en cas d insuffisance rénale ou hépatique. Posologie : bolus de 0,5 à 1 mg/kg suivie de 5 à 20 mg/kg/h. Effets secondaires : nausées, BAV I, douleur au site d injection. Marik, CHEST 2007

14 Dérivés nitrés Action vasodilatatrice artérielle et veineuse. Permettent de diminuer la précharge cardiaque en diminuant le retour veineux. Peuvent induire une tachycardie réflexe. Intérêt dans l insuffisance cardiaque gauche en thérapeutique adjuvante. Samy-Modéliard, Réanimation 2003

15 α adrénergique central - Clonidine Catapressan Stimule les récepteurs α2 centraux pré-synaptiques qui inhibent l activité sympathique. Réduction de l activité rénine plasmatique. Posologie : 100 à 300 microgrammes en IVL avec une dose maximale de 900 microgrammes par 24H. En seconde intention car maniabilité difficile du fait risque d effet rebond à l arrêt du traitement.

16 Vasodilatateur - Fenoldopam Corlopam : non commercialisé en France Seul agoniste dopaminergique : vasodilatation par action directe sur les récepteurs dopaminergiques périphériques. Action en 5 min avec une réponse maximale en 15 min, pendant une durée de 30 à 60 min. Pas de rebond tensionnel à l arrêt du traitement. Augmente la clairance de la créatinine et l excrétion de sodium. Marik, CHEST 2007

17 Principes thérapeutiques Hospitalisation en urgence : Surveillance de la TA en continu. Pas d indication à une PA invasive. Attention à utiliser un brassard adapté. Abord veineux pour mise en place du traitement. Bilan sytématique : NG, BES, BEU, enzymes cardiaques, FO, ECG, RT, TDM cérébrale et ETT. Varon CHEST 2000 Régime pauvre en sel. Le traitement dépend des manifestations cliniques. Pas de traitement systématique Respect des contre-indications.

18 Règles thérapeutiques Traitement en URGENCE sans délai : Ttt pour baisser la TA en quelques minutes OAP Dissection aortique : diminuer rapidement la tension sur la paroi de l aorte et la fréquence cardiaque Traitement sans délai, avec prudence : Ttt pour baisser la TA en quelques heures Encéphalopathie hypertensive. Insuffisance rénale IDM Ne pas traiter ou avec prudence : Une TAS basse est un facteur de mauvais pronostic Leonardi, STROKE 2001 AVC Hémorragie méningée

19 Objectifs tensionnels En cas d encéphalopathie : objectif de Pad à 100 mmhg Vaughan, LANCET 2000 En cas de dissection aortique : diminuer le stress pariétal et le risque d extension de la dissection. En cas d ischémie myocardique : baisse de 10 à 15 % en 24h sauf en cas de thrombolyse Marik, CHEST 2007

20 HTA et AVC La perfusion de la zone de pénombre dépend de la TA. En cas d hématome intra-parenchymateux, traitement prudent car l HTA est le seul moyen d augmenter la pression de perfusion cérébrale. Lavin, Arch Int Med 1986 En cas d hémorragie méningée, risque majeur de vasospasme. Samy-Modéliard, Réanimation 2003 Indication de traitement pour une TAS > 180 mmhg en cas d AVC ischémique pour obtenir une diminution de 15 à 25 % le 1er jour. STROKE 2007

21 Stratégie thérapeutique Marik, CHEST 2007

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