La réanimation néonatale et la. Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? Dossier. Umberto Simeoni

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1 Dossier Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? Umberto Simeoni Université de la Méditerranée, Marseille ; Service de médecine néonatale, Assistance publique-hôpitaux de Marseille, Hôpital de la Conception, 147 boulevard Baille, Marseille <umberto.simeoni@mail.ap-hm.fr> Le développement de la réanimation néonatale et de la médecine périnatale s est accompagné, dès ses débuts, de la conscience de la nécessité de respecter une limite raisonnable pour chaque patient, et d éviter l excès thérapeutique, en particulier dans le domaine de l extrême prématurité. À l approche des limites de viabilité, un contexte clinique mais aussi symbolique bien particulier explique le questionnement récurrent quant à un chiffre, âge gestationnel ou poids de naissance, qui permettrait de définir de façon quasi normative un seuil universel à ne pas dépasser. Les approches statistiques, fondées sur les résultats des études épidémiologiques récurrentes portant sur le suivi à long terme des enfants prématurés, ne permettent pas, à elles seules, de justifier une limite particulière, mais éclairent un choix qui doit rester individualisé. L âge gestationnel seul ne peut plus être considéré comme un critère pronostique suffisant, à l intérieur de la zone grise de questionnement. Un ensemble de critères décisionnels, particulièrement importants à prendre en compte en période prénatale en raison de la difficulté majeure de prises de décision, qui peuvent déboucher sur une prématurité médicalement induite, permet de rapprocher au mieux l intérêt de l enfant, le projet des parents, ainsi que les convictions des professionnels. La décision finale reste d ordre éthique et, hormis les spécificités de la période périnatale, dans un processus qui ne se distingue pas fondamentalement des autres situations médicales, à d autres âges de la vie. Dans le champ de l éthique médicale, l extrême prématurité est un cas de figure particulièrement significatif qui, non seulement illustre la complexité des dilemmes médicaux vis-à-vis de l abstention ou du retrait thérapeutique, mais également teste la plupart des principes et valeurs sous-tendant l éthique médicale dans les différentes cultures. Mots clés : abstention thérapeutique, éthique, extrême, limites, prématurité, viabilité doi: /mtp mtp Tirés à part : U. Simeoni La réanimation néonatale et la médecine périnatale sont des disciplines relativement jeunes. Leurs progrès se sont néanmoins accompagnés, dès leurs débuts, de la prise de conscience, des professionnels de santé mais aussi du public, de la nécessité de fixer des limites thérapeutiques. Cette prise de conscience traduit en particulier, et de façon aisément compréhensible, la crainte que la survie d un nombre croissant d enfants prématurés, de poids de naissance extrêmement faible, ne s accompagne d une augmentation équivalente de l incidence des handicaps à long terme, et ne pose de difficiles problèmes, à l échelle des enfants concernés comme de la société. 407

2 Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? Épidémiologie Les solides études épidémiologiques désormais disponibles dans différents pays ont permis de caractériser, à l échelle d une population, l incidence et le niveau de sévérité des complications à moyen et long termes de la prématurité, et de montrer qu elles sont globalement corrélées au degré d immaturité à la naissance. Ces études, bien que n ayant pas été conçues avec cet objectif, sont à la base d un débat concernant le risque lié à la progression vers des âges gestationnels (AG) toujours plus faibles observée il y a quelques années ; un débat au sein des professionnels, parfois de l opinion publique et des médias, réactivé à chaque nouveau progrès des connaissances. Dans le domaine de l extrême prématurité, la crainte d aboutir à des excès thérapeutiques, désormais définis dans la loi française comme une obstination déraisonnable, s est souvent exprimée par la quête de la «limite de viabilité». La réponse à cette question proprement dite est en fait connue. En effet, il apparaît clairement qu elle se situe à l AG de 22 semaines d aménorrhée (SA), aucune survie durable n ayant été documentée en pratique depuis de nombreuses années en dessous de cette durée de grossesse. Cette limite correspond d ailleurs à l AG retenu par l Organisation mondiale de la santé (OMS) pour sa propre définition de la viabilité. Le souci provenant autant, si ce n est davantage, du risque de morbidité à long terme que de la mortalité, c est en fait la définition d une limite, acceptable, à l intervention médicale curative nécessairement en amont de la limite connue de viabilité, et qui cédera la place à des soins palliatifs qui est recherchée par les professionnels. Il est remarquable que, si le souci d éviter l excès thérapeutique se retrouve dans de nombreuses spécialités médicales, il a été souvent exprimé sous une forme radicale, volontiers normative dans le domaine de l extrême prématurité, ce qui témoigne probablement de l émotion suscitée par ce domaine emblématique. C est à propos de l extrême prématurité que de nombreux acteurs ont ainsi exprimé non seulement la demande impérative que des limites thérapeutiques soient respectées, mais également qu elles soient définies sur des patients pris dans leur ensemble, sur la base simple d un critère d AG ou de poids de naissance. Il apparaît clairement, au vu des connaissances épidémiologiques et médico-économiques actuellement disponibles, que le questionnement soulevé par l extrême prématurité ne se pose pas dans ces termes. Les soins nécessités par ces enfants sont désormais moins souvent des soins critiques. Il est par ailleurs démontré que l âge gestationnel seul n est pas un bon facteur pronostique [1]. Le maintien de l interdit de l euthanasie et l évolution des lois en France, en particulier l adoption de la loi du 22 avril 2005 sur les droits du malade et la fin de vie, ont également modifié la façon dont les réponses à la question ont pu être envisagées. Enfin, il apparaît que la majorité des problèmes posés par la prématurité à une société, sans sous-estimer l impact individuel et familial, est liée à la prématurité modérée, alors que le nombre de naissances à un terme extrêmement précoce demeure très faible, comme cela a été montré en Suède [2], mettant en exergue l aspect symbolique de la question. Il reste cependant essentiel que les questionnements autour de l extrême prématurité soient approfondis et bien compris de tous, pour au moins trois raisons : la difficulté majeure des situations où la prise de décision doit intervenir en période prénatale, en particulier les indications d une naissance extrêmement prématurée induite pour une raison médicale fœtale telle qu une restriction de croissance intra-utérine ; l impératif d une information de qualité offerte aux parents ou futurs parents, qui se situent au premier plan de toutes les étapes du cheminement pré- et postnatal ; la nécessité, pour la collectivité, de pouvoir positionner l allocation des ressources nécessaires au suivi et à la prise en charge prolongée des enfants à risque, en particulier en cas de handicap. L extrême prématurité est un cas de figure particulièrement significatif qui, non seulement illustre la complexité des dilemmes médicaux d abstention ou de retrait thérapeutique, mais teste également la plupart des principes et valeurs sous-tendant l éthique médicale dans les différentes cultures. Contexte particulier de l extrême prématurité L extrême prématurité présente des caractéristiques cliniques, mais également symboliques rendant la recherche d une solution, en cas de dilemme éthique, plus complexe qu à d autres âges de la vie. Les caractéristiques cliniques La limitation des thérapeutiques, qu elle soit liée à la faible probabilité de survie de l enfant ou au souhait d éviter une survie marquée de complications durables d une sévérité inacceptable, s entend comme une limitation ou un retrait des soins intensifs et de réanimation. Une première caractéristique des naissances prématurées est que la pathologie rencontrée, en particulier au moment où le pronostic peut être mieux approché, requiert de moins en moins souvent de soins de réanimation à la naissance, grâce notamment : aux progrès réalisés dans la prise en charge des grossesses à risque ; 408

3 à la régionalisation de l offre de soins périnatals ; aux possibilités de prévention par la corticothérapie anténatale administrée pour accélérer la maturation du fœtus. Les complications de la prématurité, qui touchent les différents appareils (respiratoire, neurologique, circulatoire, digestif notamment) tendent à survenir de façon progressive, séquentielle. Le franchissement thérapeutique d un obstacle après l autre comporte le risque de mener subrepticement à une escalade thérapeutique, dont le caractère déraisonnable peut n apparaître malheureusement qu a posteriori, à un moment où les choix d abstention ou de limitation thérapeutique sont rendus plus difficiles compte tenu du temps écoulé et de l autonomie des fonctions vitales du patient. Les complications neurologiques de la grande prématurité se développent au cours des premières semaines de vie, le plus souvent de façon asymptomatique, et se révèlent lors des examens systématiques d échographie cérébrale réalisés de principe, alors que l état clinique du patient, y compris sur le plan neurologique, est préservé. La prise d une décision d interruption thérapeutique est de ce fait bien plus difficile en l absence de signes cliniques, et alors que le pronostic ne peut être établi que sur l imagerie en résonance magnétique nucléaire. Si celle-ci est suffisamment informative dans un certain nombre de cas pour emporter la conviction d un mauvais pronostic à long terme, elle n est malheureusement que d une valeur limitée dans les formes de sévérité moyenne, qui sont fréquentes. De plus, la complexité de la prise de décision est accentuée par la conscience de l enfant, qui est souvent préservée, alors que des dommages cérébraux de gravité comparable entraîneraient un coma profond à tout autre âge de la vie. Les particularités du contexte psychologique entourant la naissance ont été soulignées depuis des décennies par la psychologie et la psychiatrie périnatales. La mère, les parents de l enfant, qui sont les interlocuteurs des équipes soignantes et ses représentants, sont ainsi le plus souvent dans une situation émotionnelle intense, propre à la naissance, au projet d enfant, à la symbolique de la parentalité. La naissance s accompagne d une évolution relationnelle s exprimant dans les interactions de la mère et des parents avec l enfant, comme avec les soignants. Les conséquences d une altération précoce des interactions relationnelles à cette période critique peuvent être graves et durables. Ces facteurs se trouvent amplifiés en cas de naissance extrêmement prématurée. La place symbolique qu occupe le nouveau-né dans le conscient et l inconscient de la famille qui l accueille, et qui sera son représentant et l interlocuteur dans les situations de dilemme, est variable, mais nécessite toujours une prise en compte spécifique. La particularité symbolique Cette particularité est liée à la place subjective qu a toujours occupée l enfant nouveau-né dans la famille humaine, en tant que personne. L autonomie de décision du nouveau-né est évidemment réduite, comme l est celle de tout sujet non en mesure d exprimer sa propre volonté, et est considérée comme représentée naturellement par celle de ses parents [3], dans les limites d éventuels conflits d intérêt. Mais, si l enfant nouveau-né, même prématuré et de poids de naissance extrêmement faible, est une personne et dispose donc d un statut de patient à part entière, force est de constater à travers le vécu des situations réelles, que la perception de son statut de personne et de son degré d autonomie n est socialement pas comparable à celle que susciterait un enfant plus âgé, ne serait-ce que de quelques mois, ou un adulte. L éventualité de la mort d un nouveau-né, en particulier s il est né à proximité de la limite de viabilité, pour inacceptable qu elle soit, en particulier pour sa mère, peut néanmoins être perçue comme d une portée différente de celle d un patient qui serait au-delà de la période néonatale, en particulier dans les situations où des limitations ou interruptions thérapeutiques sont discutées. Il est possible que la proximité du seuil symbolique de la naissance, temps initial de la vie au sens commun, atténue inconsciemment le poids d une décision d abstention thérapeutique. L immaturité de l enfant nouveau-né contribue peut-être à ce type de sentiment. Le caractère immature des traits du visage, l expression relationnelle encore réduite font de l enfant nouveau-né, a fortiori s il est né prématurément (il est dénommé nouveau-né ou prématuré, plus souvent qu enfant), un sujet en transition seulement vers la vie. Les limites connues de l état de conscience d un nouveau-né, en termes relationnels, mais également la mémoire que chacun a de cette période de sa vie, la fragilité et la vulnérabilité propres à cet âge sont également susceptibles d expliquer une telle perception. Enfin, c est dans le domaine de la prématurité que des choix de limitation thérapeutique de portée collective, déterminés sur un seul critère, sont envisagés avec une légitimité perçue que l on ne retrouve pas aux autres âges de la vie. Une autre particularité est liée à la proximité et à la continuité apparente avec la période fœtale. Nombre de situations de dilemme émergent en période prénatale. Le développement de la médecine fœtale montre que le fœtus est bien considéré comme un patient. Il ne possède cependant pas le statut juridique d une personne, sauf en cas de naissance, même extrêmement prématurée. Ce n est qu en période néonatale que l enfant, du moins lorsqu il est né vivant et déclaré viable (à partir de 22 semaines d aménorrhée et d un poids de naissance minimum de 500 g, selon les normes de l OMS) acquiert un statut juridique de personne, et est inscrit à l état civil. 409

4 Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? Il est d ailleurs possible dans certains pays, en France notamment, de pratiquer une interruption volontaire de grossesse pour raisons médicales, exceptionnelles, jusqu à proximité immédiate du terme, c est-à-dire à une date où l enfant est viable, imposant un fœticide. Une telle attitude dans les minutes suivant la naissance serait qualifiée d homicide. Contrastant avec cette discontinuité, introduite par les codes moraux et par le droit, et donc par une volonté et une culture collectives, la continuité entre la condition néonatale et la période fœtale est évidente tant pour la mère qui a porté l enfant, a perçu ses mouvements, l a observé par l intermédiaire d échographies, que pour les professionnels de santé. Les prises de décision collégiales dans le domaine de la médecine périnatale s adressent en effet au fœtus considéré comme enfant, pour le moins en devenir, et l anticipation des mesures de réanimation nécessaires, qui est possible dans 90 % des cas avant la naissance, contribue à rendre floue la distinction entre fœtus et nouveau-né. En France, les fœtus avant la période de viabilité peuvent désormais être inscrits à l État civil par les arrêts du 6 février 2008 de la Cour de cassation. Solutions possibles Les solutions résident en deux approches : une approche statistique et une approche individualisée. L approche statistique : intérêt et limites Épidémiologie Un premier type de tentative de réponse aux questionnements concernant les attitudes médicales à adopter autour des limites de viabilité, logique, a porté les professionnels de santé à se tourner vers les résultats des études épidémiologiques réalisées dans le but de décrire le devenir des enfants nés prématurément, et vers la stratification en fonction de l AG ou du poids de naissance suivant laquelle les résultats de ces études sont habituellement présentés. Des informations de qualité ont pu être apportées sur le devenir des enfants prématurés, avec un recul croissant, au cours des dernières décennies, tant par des études épidémiologiques larges et robustes, en population [4-6], en Europe ou outre-atlantique, que par des études au sein de centres périnatals spécialisés particuliers [7]. Si ces études n ont pas été dessinées pour tester l hypothèse qu un AG ou un poids de naissance-seuil permettent de définir la limite de l intervention médicale curative, mais plutôt afin d améliorer l information donnée aux parents et aux pouvoirs publics chargés d organiser la santé publique, l attention s est portée vers ces chiffres avec l espoir qu ils mettent en évidence la limite de maturité au-dessous de laquelle il n est pas possible de réanimer. Le seuil a été d abord recherché sur le critère de mortalité, puis sur les indicateurs de morbidité à long terme, avec un recul croissant. Cette approche s est vue légitimée par la qualité croissante des études épidémiologiques réalisées à grande échelle, quasi simultanément dans différents pays industrialisés. Limites Un exemple des propres limites de l approche statistique peut être retrouvé dans le débat qui a concerné l extrême prématurité en France au cours de la dernière décennie. Des recommandations de la Fédération nationale des pédiatres néonatologistes (FNPN) ont été publiées en 2001, après une consultation professionnelle nationale. Elles établissaient, de façon consensuelle et conformément aux directives de l Unicef, le droit de tout enfant, fut-il né extrêmement prématuré, de disposer d un statut de personne et de patient à part entière, et d accéder apriori aux soins, voire à une «réanimation d attente», quitte à ce qu ils soient interrompus ou limités dans des cas précis, lorsque le pronostic s avère trop sévère pour justifier une attitude thérapeutique active [8, 9]. La publication, en 2005, de l étude en population Epicure, réalisée au Royaume-Uni et en Irlande [4] et portant sur le devenir à court et moyen termes des enfants nés autour de la limite de viabilité (cette étude a inclus toutes les naissances, vivantes ou non, entre 22 et 25 SA), a fait état de résultats particulièrement défavorables, mais dont la signification et l applicabilité à d autres contextes sont diversement appréciés. En particulier, le devenir des fonctions cognitives des enfants à l âge de 5 ans montre des valeurs nettement inférieures aux témoins (figure 1). Les auteurs n ont fait état que de l intérêt que représentent ces données pour l information Garçons Filles n = 7 n = 7 <23 semaines Garçons Filles n = 37 n = semaines Garçons Filles n = 78 n = semaines Âge gestationnel (semaines complètes) Garçons Filles n = 71 n = 89 Groupe comparatif Figure 1. Évaluation des fonctions cognitives à l âge de 6 ans des enfants de la cohorte Epicure et des témoins [4]. 410

5 des parents et les besoins d assistance de ces enfants, sans évoquer d implications éthiques. Toutefois, après sa publication, le principe d une abstention de prise en charge des grossesses à risque et des enfants en dessous de 25 SA révolues (AG qui ne correspond en fait qu à la limite supérieure d inclusion dans l étude Epicure) a été adopté dans différents centres et réseaux de périnatalité, y compris en ce qui concerne les transferts maternels anténataux et les indications de corticothérapie anténatale à visée maturative. Un rapport de l Académie de médecine a adopté une position comparable. La période de débat qui a suivi, ainsi que l évolution juridique en France, ont amené à une nouvelle réflexion structurée au sein de la communauté des néonatologistes (devenue entre-temps Société française de néonatologie SFN), qui prendra, dans le cadre du Groupe de réflexion sur les aspects éthiques de la périnatologie [10], une position soulignant le principe de l individualité de chaque décision autour de la limite de viabilité, tout en définissant l existence d une zone grise entre 24 et 25 SA. La publication des résultats de l étude française Epipage, portant sur des enfants nés avant 33 semaines d aménorrhée [5], a d ailleurs provoqué en 2008 une réaction de désaccord des pédiatres néonatologistes face à une présentation qu ils ont jugée négative des résultats de cette étude dans les médias. Les limites des approches statistiques pour la détermination de seuils d intervention médicale dans le domaine de l extrême prématurité peuvent être appréciées par une analyse approfondie des résultats évoqués ci-dessus et représentés sur la figure 1. Celle-ci décrit le devenir cognitif à 5 ans des enfants nés à proximité des limites de viabilité dans la cohorte Epicure [4]. Ces résultats indiquent que les enfants survivants, nés à un AG de 23, 24 ou 25 SA ont une performance intellectuelle significativement inférieure à celle d enfants témoins, nés à terme, à l âge de 5 ans. Il est ainsi possible que ces données reflètent que l AG de 25 SA soit réellement un point de rupture suffisamment significatif, sur les plans statistique et clinique, quant au pronostic, justifiant au moins sur un plan technique une attitude généralisée d abstention curative en dessous de ce seuil. Mais une analyse critique relève une série de réserves pour l utilisation des informations apportées par cette excellente étude dans une telle finalité, réserves d ordre éthique, qui seront évoquées plus loin, mais également d ordre scientifique : la signification clinique et la représentativité du critère de jugement qu est la performance cognitive des enfants à 5 ans, critère utilement informatif dans ce travail, mais nécessairement restrictif pour justifier une prise de position par rapport au bien-être recherché pour l enfant, qui couvre un champ bien plus large ; la différence entre les résultats obtenus à l AG de 25 SA et ceux des témoins, aboutit-elle effectivement à une rupture de pente significative, dans la courbe représentant le pronostic en fonction de l AG, permettant d attribuer à cet AG précis une valeur seuil? La réponse ne peut, en fait, n être apportée qu en prolongeant l étude, dont les critères d inclusion limitent l AG à 25 SA, vers des AG supérieurs. Mais différents travaux portant sur des AG plus élevés ont montré que la pente reste homogène au-dessus de cet âge [5] ; les différences entre les performances observées aux âges gestationnels exploitables dans l étude (23, 24 et 25 SA) ne sont pas statistiquement significatives entre elles, ce qui tend à montrer, à supposer que la puissance statistique de l étude soit suffisante, qu il n y a pas de différence permettant de placer une limite à 23, 24 ou 25 SA ; les différences entre les performances des garçons et des filles au même AG inférieur ou égal à 25 SA sont équivalentes à celles globalement observées entre les enfants extrêmement prématurés et les enfants témoins. L AG n est donc pas un critère suffisamment spécifique ; les nuages de points représentant les enfants extrêmement prématurés et les enfants témoins se superposent largement, rendant difficile l établissement d un pronostic général ; malgré l ampleur et la puissance de l étude, le nombre d enfants pour lesquels les décisions les plus difficiles sont à prendre en période prénatale est très faible et ne permet pas de mettre en évidence des différences significatives au sein des AG extrêmes. En particulier, le pronostic des naissances extrêmement prématurées liées à une décision médicale pour restriction de croissance intra-utérine ne peut être déterminé sur ces données, qui ne prennent pas en compte ce critère. Or, il constitue un élément principal des difficultés décisionnelles prénatales, et du débat autour de l extrême prématurité médicalement induite. Études observationnelles Aux réserves propres à cet exemple s ajoutent les réserves générales qui régissent l interprétation des résultats des études épidémiologiques consacrées au devenir à long terme des enfants prématurés. Il s agit d études observationnelles, dont le plan n a pas été préparé en vue de tester l hypothèse que la détermination d un seuil d intervention apparaît au vu des données de suivi à long terme des enfants prématurés. La précision de la détermination de l AG, par datation à partir des dernières règles de la mère ou par échographie anténatale est de l ordre de 4 à 5 jours, rend futiles les comparaisons d une précision de l ordre d une semaine d AG. La représentativité des résultats est liée à l assiette de l étude, tant en termes géographiques que temporels (le recul le plus important, dans le suivi, correspondant en fait au décalage historique le plus important par rapport aux ressources thérapeutiques actuelles). Les différences de pratiques influencent considérablement les profils de mortalité et donc de morbidité résiduelle, rendant difficile l élaboration d une 411

6 Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? information reproductible [11]. Par ailleurs, les résultats de telles études en population, qui offrent une puissance statistique importante en raison d un nombre important de sujets, sont sensiblement péjoratifs par rapport à ceux obtenus dans les centres spécialisés particuliers [7]. Les performances de ces centres de niveau 3 sont souvent meilleures que celles rapportées dans les études en population, en raison d une sélection des patients (qui sont ceux ayant eu accès, sans aucune restriction liée à la localisation géographique et à l urgence, à ces ressources), alors que les résultats deviennent particulièrement représentatifs lorsque l information donnée s adresse aux patients admis dans de tels centres. Différents travaux récemment publiés font également évoluer les éléments de réponse aux dilemmes suscités par l extrême prématurité. En premier lieu, il est établi que l AG n est pas un critère pronostique suffisant à lui seul. Un premier travail, réalisé au sein des réseaux épidémiologiques néonatals nordaméricains, a montré que, à côté de l AG, le sexe de l enfant, le caractère unique ou multiple de la grossesse, l exposition ou non à une corticothérapie anténatale à visée maturative influencent considérablement le pronostic [1]. Il est probable qu à l avenir, d autres études plus puissantes permettent d affiner le rôle d autres facteurs importants dans les prises de décision prénatales, tels qu un contexte inflammatoire, ou qu une restriction de croissance intra-utérine puisse être mieux appréciée. Il est en effet vraisemblable, d après les connaissances acquises sur les facteurs de risque de pathologie neurologique et pulmonaire du prématuré, que leurs différentes combinaisons jouent un rôle bien supérieur à celui de l AG considéré isolément. Certaines études ont montré que les conditions socioéducatives et affectives dans lesquelles était amené à grandir un enfant avaient une influence au moins équivalente à celle de son AG et des conditions pathologiques de sa naissance [12]. L évaluation de la qualité de vie des personnes nées prématurément à l âge adulte jeune a été réalisée [13, 14]. Elle indique que la qualité de vie, appréciée par les patients eux-mêmes, est supérieure à celle qui leur est attribuée par les professionnels de santé. De plus, différents travaux suggèrent que, si la grande prématurité est source de difficultés du développement, les enfants font preuve d une résilience qui amène à un meilleur tableau à l âge adulte qu à des périodes plus précoces. Coût socio-économique L examen de l impact de la grande prématurité dans la perspective générale de l ensemble des naissances à l échelle d un pays a été réalisé en Suède. L évaluation à l âge adulte jeune d une cohorte portant sur l ensemble des naissances, à terme et prématurées, indique que l extrême prématurité porte une part faible de la charge créée par la prématurité dans son ensemble. La prématurité modérée est en effet la principale cause des difficultés adaptatives et sociales de la population, et des coûts, en raison de son incidence supérieure à celle de la grande et, a fortiori, de l extrême prématurité, bien que les troubles qu elle entraîne soient de moindre sévérité. Les conséquences défavorables des naissances à un AG inférieur à 28 SA représentent une part relativement faible de l impact de la prématurité dans son ensemble. Il est remarquable, dans ce travail, que les adultes nés prématurément dans leur ensemble ont couvert les coûts liés à leur condition et leur maladie par leurs contributions sociales et fiscales [2]. L approche individualisée Sur un plan éthique, la pratique médicale est fondée sur le principe de la prise en compte singulière de chaque cas et de chaque patient, qui est à la base de la confiance qu un patient peut avoir envers le médecin à qui il fait appel. Ce principe découle en fait de la reconnaissance des droits de l homme, et correspond à la constitution de la plupart des pays. Les droits fondamentaux de l enfant, y compris né prématurément, ont été réaffirmés solennellement lors de la Conférence internationale sur les droits de l enfant de l ONU en L application directe d une approche purement statistique peut sembler, à première vue, apporter la réponse aux questionnements liés à des prises de décision particulièrement délicates comme l indication d une césarienne pour motif fœtal ou de soins de support vitaux à l enfant d AG extrêmement faible. Cela, bien que la plupart des positions des professionnels prises sur ce modèle ménagent, dans la lettre, une possibilité d exception à la règle, voire rappellent que les cas sont traités individuellement. Le risque de l ambivalence est néanmoins réel, dans un domaine de soins comme celui des grossesses et naissances à risque où de nombreux professionnels de santé de disciplines et souvent d établissements différents interviennent successivement auprès d une patiente et d un enfant. La recherche d un discours commun et d un suivi de procédures partagées dans les réseaux inter-hospitaliers périnatals peut favoriser l omission du principe d une prise en compte individuelle de chaque situation, pour peu que l AG (ou le poids de naissance) soit compris comme un facteur pronostique suffisamment performant pour résumer à lui seul l argumentation, et donc l information qui sera partagée entre les équipes et donnée aux parents ou futurs parents, ainsi que les critères de la prise de décision. De plus, des différences existent dans le degré de la connaissance, par les professionnels de santé intervenant auprès des patients, des données disponibles sur le pronostic de mortalité et de morbidité des naissances prématurées, et les interprétations sont divergentes selon la catégorie professionnelle considérée. 412

7 L approche statistique, si elle fournit des données indispensables à la prise de décision, comporte ainsi d importantes limites d ordre méthodologique, ou liées à la complexité des facteurs en présence. Elle laisse par nature le décideur face à un choix de valeurs [15]. La conduite à envisager ne peut se réduire à l adoption d un AG ou d un poids de naissance limite, au mieux d une zone grise où la décision est laissée aux parents, fondée sur l interprétation variable de statistiques épidémiologiques sur le devenir à long terme. La complexité des situations rencontrées en médecine périnatale et leur spécificité imposent que le statut de patient et les droits, tant de l enfant nouveau-né que de la mère, soient définis et respectés [16]. Un choix, et donc une réponse fondée sur les valeurs éthiques, restent nécessaires quels que soient les résultats des études épidémiologiques de suivi disponibles [17]. Une approche fondée tant sur le plan éthique que clinique a pu être proposée, de façon pluridisciplinaire, sur la base des principes de l éthique biomédicale de Beauchamp et Childress, complétés des données épidémiologiques disponibles [18]. Mais la question éthique centrale est en fait de maintenir l extrême prématurité, malgré ses spécificités médicales, ontologiques et symboliques, dans le champ d application des valeurs de la société, qui comporte l individualisation de la réponse médicale, sur la base d un principe d autonomie, et d humanité. La nécessité d une distribution équitable des ressources médico-économiques au sein d une communauté, dont une partie, bien que faible, est certainement consommée par les soins aux grands prématurés, est à prendre en compte au titre du respect du principe de justice, à l échelle de la nation, ou de l organisation de l offre de soins d une région par les autorités de tutelle. Dans certaines situations locales que l on souhaiterait exceptionnelles, les places pour accueillir une mère ou un enfant en réanimation sont limitées, et un dilemme médical et éthique peut se poser. C est le cas notamment face à une grossesse à risque d extrême prématurité, qui donne lieu à une occupation prolongée d une place de surveillance maternelle, ou de réanimation néonatale, susceptible de gêner l admission, ou d imposer un transfert à distance de patients dont le pronostic est pourtant meilleur. Le conflit de valeurs se situe là, entre une approche éthique déontologique, fondée sur l impératif du devoir d assistance, et une approche orientée vers une forme d utilitarisme. Dans cette réflexion, il peut néanmoins être pris en compte que, quelles que soient les valeurs qui peuvent être privilégiées, la question de l utilité collective ne peut raisonnablement être traitée par la juxtaposition de prises de décisions médicales individuelles, nécessairement arbitraires à l égard des considérations collectives, en l absence d indicateurs médico-économiques consensuels, disponibles en temps réel. Elle suppose également que l ensemble des situations médicales, y compris en médecine de l adulte, fasse l objet de cette réflexion et que le même souci de respecter l équité économique ne s applique pas dans le domaine de l extrême prématurité, voire à l autre extrême de la vie, dans un cadre qui se révèlerait discriminatoire. Les propositions Une solution idéale, à l intérieur de la zone grise de la viabilité, et justifiée tant sur le plan des connaissances médicales et épidémiologiques, que par l argumentation éthique, peut résider dans l approche suivante. Plutôt que d appliquer une règle collective, une prise en considération individualisée de chaque cas est nécessaire, en fonction de l ensemble des indicateurs pronostiques (et non seulement de l AG) susceptibles d améliorer l évaluation du risque. Ce principe peut s appliquer à chaque étape où un questionnement émerge, en période prénatale ou postnatale. La prise de décision peut être assurée plus facilement dans les centres de type 3, vers lesquels les transferts anténataux devraient être rendus possibles, y compris lorsque l éventualité d une prise en charge curative n est pas encore décidée. Cette approche est effective au sein d un établissement particulier comme d un réseau de périnatalité, sous réserve d une communication soutenue entre les acteurs, et avec les parents ou futurs parents. L évaluation et les réévaluations successives du pronostic s appuient sur l AG, mais également sur les autres facteurs pronostiques connus : existence d une restriction de croissance intra-utérine associée, d un contexte inflammatoire marqué, d une altération aiguë du bien-être fœtal, caractère unique ou multiple de la grossesse, en situation prénatale, existence d une corticothérapie anténatale, état de l enfant à la naissance, son évolution et ses besoins de soins intensifs, aux différents temps de la prise en charge postnatale, la pondération de l AG étant logiquement croissante lorsqu il est plus faible. L induction d une extrême prématurité par décision médicale d indication fœtale doit relever autant que possible de choix exceptionnels. À chaque étape décisionnelle, une information correspondant à cette approche, loyale, claire, adaptée, doit être donnée tant aux parents qu aux équipes impliquées. Cette information permet, de façon graduelle, une ou des décisions médicales successives adaptées à la situation évolutive de la grossesse et de l enfant. Des prises de décision collégiales et pluridisciplinaires sont nécessaires, suivant les procédures des recommandations professionnelles [8] et, en France, établies par la loi du 22 avril 2005, associant en cas de dilemme un consultant tiers par rapport à l équipe soignante. La décision est maternelle en période prénatale, et prise en partenariat avec les parents en période postnatale. Une réflexion large a été menée récemment sur la question de l extrême prématurité au sein de la Commission d éthique de la Société française de néonatologie et 413

8 Comment définir les limites de la prise en charge des grands prématurés? du Groupe de réflexion éthique en périnatologie (GRAEP, représentant la Commission d éthique de la Société française de néonatologie, la Société française de médecine périnatale, le Collège national des gynécologuesobstétriciens de France) [10]. Le document préparé par ce groupe, actuellement considéré comme représentatif en France, après plus de deux années de recherche d un consensus, reflète ces difficultés. Il a abouti à la définition d une zone grise, couvrant en France la période des 24 et 25 SA révolues, séparant les naissances intervenant au-dessus de cette zone, pour lesquelles une prise en charge complète et intensive est en général offerte, de celles intervenant au-dessous, pour lesquelles une prise en charge palliative est en général indiquée. À l intérieur de cette zone, est réaffirmée la nécessité d une prise en compte personnalisée et du respect de l individualité de chaque situation. Est également soulignée l importance majeure de l information des parents quant aux positions adoptées par la structure de soins, et leur implication aussi loin que possible, dans le cadre d un véritable partenariat, dans le choix effectué. Mais le choix n est pas simplement confié aux parents, comme dans d autres recommandations professionnelles élaborées à ce propos. La diversité des conceptions concernant les facteurs de risque, et l importance plus ou moins grande donnée à l AG par rapport aux autres facteurs pronostiques est également traduite. Ainsi, certaines attitudes se rapprochent de l adoption d une limite exprimée surtout en termes d AG, d autres adoptent une approche personnalisée, réévaluée en permanence au long des périodes anténatale et postnatale. Ce texte offre également : une revue complète des différentes opinions et pratiques aux limites de la viabilité existantes dans différents pays ; de l information et de l argumentation qui peuvent être tirées des études épidémiologiques actuellement disponibles ; des principes éthiques mis en tension ; une synthèse sous forme de recommandations. Conclusion L extrême prématurité est une situation marquée d une forte spécificité sur les plans médical, psychologique, sociétal et éthique. Les réponses aux dilemmes qui peuvent se poser lorsque l on envisage les nécessaires limitations thérapeutiques, tant en période prénatale que postnatale, peuvent effectivement être éclairées par une approche statistique, mais relèvent d un choix de valeurs éthiques qui ne se distinguent pas fondamentalement de celles sur lesquelles s appuie l ensemble des décisions médicales, à d autres âges de la vie. Si la tentation d une conduite systématisée peut être grande dans ce domaine, en raison de la possibilité de considérer ces enfants par catégorie d âge gestationnel ou de poids de naissance, seule une approche fondée sur l individualisation des décisions, sur la base des meilleurs critères pronostiques disponibles, permet de respecter les impératifs de l éthique médicale, le choix de la mère en période prénatale, et les droits fondamentaux des enfants. Les études épidémiologiques sont indispensables pour connaître la morbidité à long terme, optimiser l information aux familles, définir les ressources et l organisation nécessaires à la prise en charge à long terme des enfants, et identifier les moyens de prévenir l extrême prématurité. Conflit d intérêts : aucun. Références 1. Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age. N Engl J Med 2008 ; 358 : Lindstrom K, Winbladh B, Haglund B, Hjern A. 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9 13. Saigal S, Streiner D. Socio-economic achievements of individuals born very preterm at the age of 27 to 29 years. Dev Med Child Neurol 2009 ; 51 : Saigal S, Stoskopf B, Pinelli J, et al. Self-perceived health-related quality of life of former extremely low birth weight infants at young adulthood. Pediatrics 2006 ; 118 : Simeoni U, Vendemmia M, Rizzotti A, Gamerre M. Ethical dilemmas in extreme prematurity: recent answers; more questions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 ; 117 (Suppl 1) : S Simeoni U, Lacroze V, Leclaire M, Millet V. Extreme prematurity: the limits of neonatal resuscitation. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 ; 30 : S Simeoni U. Périnatalité : enjeux éthiques. In : Mattei JF, ed. Questions d éthique biomédicale. Paris : Flammarion, 2008 : Chervenak FA, McCullough LB, Levene MI. An ethically justified, clinically comprehensive approach to peri-viability: gynaecological, obstetric, perinatal and neonatal dimensions. J Obstet Gynaecol 2007 ; 27 :

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