Subvention de fonctionnement ET/OU Subvention exceptionnelle et/ou projet particulier

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1 Service Financier Mairie de Cognac (identité de l'association) Demande de subvention 2015 A remettre impérativement avant le 19 décembre 2014 en double exemplaire Cochez la ou les cases correspondantes à votre demande Subvention de fonctionnement ET/OU Subvention exceptionnelle et/ou projet particulier Ville de Cognac -page 1-

2 P R E S E N T A T I O N D E V O T R E B U R E A U Nom de l association : N d enregistrement (SIRET, SIREN, APE,.) : Adresse du siège social : Tél : Fax : Adresse courriel : Identification du représentant légal : Nom, prénom : Fonction : Adresse postale : Tél : Courriel : Identification de la personne chargée du présent dossier si différente du représentant légal : Nom, prénom : Fonction : Tél : Courriel : Ville de Cognac -page 2-

3 L A V I E D E V O T R E A S S O C I A T I O N Moyens humains Partie à remplir quelque soit la demande de subvention formulée Adhérents : Nombre total... Répartition par domicile Dont Cognac... dont hors Commune... Nombre de bénévoles (membres actifs) Salariés de l'association : Nombre total Type de contrat par salarié (CDI, CDD, vacataire, Contrats aidés ) Durée du contrat Taux d emploi T a r i f s a d h é s i o n / c o t i s a t i o n ( j o i n d r e l e d é t a i l d e s t a r i f s p r a t i q u é s p a r l ' a s s o c i a t i o n ) : Ville de Cognac -page 3-

4 Situation financière État financier en fin de dernier exercice budgétaire Caisse(s) Compte(s) Bancaire(s) ou Postal (aux) Compte(s) rémunéré(s) - (Titres, livrets et comptes d épargne) TOTAL B I L A N D ' A C T I V I T E S D E F O N C T I O N N E M E N T P a r t i e à r e m p l i r s i d e m a n d e d e s u b v e n t i o n d e f o n c t i o n n e m e n t Description du projet, convention d'objectifs et de moyens, résultats 2014 (merci de joindre le bilan d'activités disponible de votre dernière Assemblée Générale) Ville de Cognac -page 4-

5 P R O J E T D E F O N C T I O N N E M E N T P a r t i e à r e m p l i r u n i q u e m e n t s i d e m a n d e d e s u b v e n t i o n d e f o n c t i o n n e m e n t Listez vos projets de l année 2015 dans le cadre du fonctionnement annuel de votre association Caractéristiques du projet : Description courte du projet : Objectifs du projet, public visé et zone géographique concernée : Moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs : Ville de Cognac -page 5-

6 Résultats attendus et moyens envisagés pour l'évaluation : Autres remarques : Ville de Cognac -page 6-

7 B U D G E T S D E F O N C T I O N N E M E N T P a r t i e à r e m p l i r u n i q u e m e n t s i d e m a n d e d e s u b v e n t i o n d e f o n c t i o n n e m e n t COMPTES DE CHARGES Frais de fonctionnement Achats RÉEL ( ) année N-1 PRÉVU( ) COMPTES DE PRODUITS Recettes de fonctionnement Ventes 6061 Eau, Énergies, carburants Ventes diverses 6063 Fournitures entretien, petit équipement Ventes de licences Petit matériel 6064 Fournitures administratives 6068 Achats fournitures diverses Charges externes Produits des activités Annexes 6132 Locations diverses 7083 Locations diverses 6152 Frais gros entretien (véhicules, matériel) 7084 Mise à disposition personnel Assurances Documentation Subventions Frais d'arbitrage, juges Mairie de Cognac Publicité, insertions, programmes Office Municipal des Sports Frais de transports Communauté de Communes Voyages et déplacements Conseil Général 6257 Réception (AG...) Conseil Régional Frais postaux et télécommunications Autres communes Frais bancaires FNDS(Jeunesse et Sports) 6281 Achat de licences Europe 6281 Affiliations, cotisations, organismes... Mécénat, sponsors Frais de formation Autres (préciser)... Charges de personnel Autres produits de gestion courante Rémunérations Produits divers de Gestion courante Autres rémunérations Charges sociales/salaires Autres Charges Gestion Produit financiers Charges de gestion courante Intérêts comptes bancaires Charges financières Produits Exceptionnels Charges financières Produits exceptionnels Charges exceptionnelles 7713 Dons reçus Dons, Subventions accordées Dotations aux amortissements RÉEL ( ) année N-1 PRÉVU( ) TOTAL GÉNÉRAL : TOTAL GÉNÉRAL : 1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir 2) Ne pas indiquer les centimes d'euros Montant de la subvention de fonctionnement sollicitée auprès de la ville de Cognac pour l année Ville de Cognac -page 7-

8 D O S S I E R D E D E M A N D E D E S U B V E N T I O N E X C E P T I O N N E L L E P a r t i e à r e m p l i r u n i q u e m e n t s i d e m a n d e d e s u b v e n t i o n e x c e p t i o n n e l l e Description de l action/de l évènement B u d g e t p r é v i s i o n n e l d e l a c t i o n / l é v è n e m e n t DEPENSES RECETTES Libellés Montants Libellés Montants TOTAL TOTAL Montant de la subvention exceptionnelle sollicitée auprès de la ville de Cognac pour l année 2015 NB : N hésitez pas à joindre tous documents utiles supplémentaires. Ville de Cognac -page 8-

9 P I E C E S A J O I N D R E A V O T R E D O S S I E R Un RIB ou RIP du compte où vous désirez que vous soit versée la subvention. Le RIB est obligatoire à chaque demande, même s il a été joint précédemment. Une attestation d assurance de votre association couvrant la période considérée Le compte d exploitation de l année antérieure Le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale et les rapports d activités moral et financier présentés. n d'agrément et/ou label Tout dossier incomplet ne sera pas instruit. Merci d établir ce formulaire et de le retourner impérativement avant le 19 décembre 2014, en double exemplaire à Monsieur le Maire Hôtel de ville - Service Financier 68 boulevard Denfert Rochereau, C O G N A C A T T E S T A T I O N S U R L ' H O N N E U R Je soussigné(e), (Nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association, déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant. Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ; S engage à dépenser directement la subvention ou demande l autorisation de reverser tout ou partie du montant aux sections de l association. Fait le 2014 à Le Trésorier, Signatures Le Président, L association subventionnée par la Ville de Cognac s engage à indiquer clairement, dans sa communication, la participation financière et/ou matérielle de la Ville de Cognac et à faire figurer le logo de la Ville sur les supports écrits. Ville de Cognac -page 9-