DÉCLARATION INITIALE DES INTÉRÊTS PERSONNELS DU MEMBRE DU CONSEIL EXÉCUTIF FORMULAIRE II (CONJOINT)

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1 DÉCLARATION INITIALE DES INTÉRÊTS PERSONNELS DU MEMBRE DU CONSEIL EXÉCUTIF FORMULAIRE II (CONJOINT) CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES MEMBRES DE L ASSEMBLÉE NATIONALE (chapitre C-23.1, articles 51, 52 et 53) Nom du conjoint : Nom du membre du Conseil exécutif : Circonscription : Déclaration : Je suis informé de l obligation de déposer annuellement une déclaration de mes intérêts personnels et des intérêts personnels des membres de ma famille immédiate, en application du Code d éthique et de déontologie des membres de l Assemblée nationale. Les renseignements inscrits dans la présente déclaration indiquent, au meilleur de ma connaissance, l ensemble de mes intérêts personnels et des intérêts personnels des membres de ma famille immédiate. Signature du membre du Conseil exécutif Signature du commissaire Date de la déclaration Date de la rencontre avec le commissaire Année de la déclaration Date limite du dépôt Pour nous joindre : Le Commissaire à l éthique et à la déontologie 800, place D Youville 4 e étage, bureau 4.02 Québec (Québec) G1R 3P4 Formulaire II Conjoint ( ) Téléphone : Télécopieur : Courriel : info@ced-qc.ca Site Internet :

2 Choix du formulaire à utiliser Outre le formulaire II que vous devez utiliser pour votre conjoint, vous devez compléter, selon les circonstances, les formulaires suivants : Formulaire III : - Enfant à charge du membre du Conseil exécutif et/ou ; - Enfant à charge du conjoint du membre du Conseil exécutif ; Formulaire de déclaration au Commissaire à l éthique et à la déontologie concernant les dons, avantages et marques d hospitalité disponible sur le site Internet du Commissaire. Changement en cours d année Si un changement significatif survient en cours d année, le membre du Conseil exécutif doit aviser le commissaire par écrit, dans un délai de 60 jours suivant le changement. Renseignements personnels du conjoint du membre du Conseil exécutif Nom Date de naissance Adresse du domicile (si différente de l adresse du membre du Conseil exécutif) Numéro de téléphone au domicile Adresse électronique personnelle Formulaire II Conjoint Page 2 sur 26

3 Enfants Veuillez inscrire le nom de tous les enfants de votre conjoint, même s ils sont majeurs. En effet, les intérêts personnels des enfants non à charge doivent, s il y a lieu, être considérés pour l application de certaines règles déontologiques. En outre, il est important de préciser, le cas échéant, s il s agit d un enfant à charge. Un enfant est à la charge de son père ou de sa mère ou d un autre adulte, dans certaines circonstances, lorsqu il dépend de l une de ces personnes pour sa subsistance et qu il s agit : - d un enfant mineur qui n est pas pleinement émancipé, ni père ou mère d un enfant à sa charge; - d un enfant majeur qui fréquente un établissement d enseignement et qui n est ni le conjoint d une personne, ni marié ou uni civilement, ni le père ou la mère d un enfant à sa charge. Certaines situations peuvent requérir un examen ponctuel. Veuillez communiquer avec le bureau du Commissaire à l éthique et à la déontologie à ce sujet. Nom de l enfant Date de naissance Précisez s il s agit d un enfant à charge (Complétez le formulaire III.) (Complétez le formulaire III.) (Complétez le formulaire III.) (Complétez le formulaire III.) Formulaire II Conjoint Page 3 sur 26

4 TABLES DES MATIÈRES ÉLÉMENTS D ACTIF... 5 Pages IMMEUBLES AU QUÉBEC... 5 IMMEUBLES AILLEURS QU AU QUÉBEC... 6 LOCATAIRE D UN IMMEUBLE... 7 MEUBLES AU QUÉBEC... 8 MEUBLES AILLEURS QU AU QUÉBEC... 9 AVIS D EXPROPRIATION COMPTE BANCAIRE OBLIGATION GOUVERNEMENTALE FONDS MUTUELS RÉGIMES ENREGISTRÉS ASSURANCE VIE CRÉANCIER REVENU ET AVANTAGE REVENU ET AVANTAGE POUR UNE ACTIVITÉ REVENU DE RETRAITE REVENU DE PLACEMENT SUCCESSION FIDUCIE SUCCESSION FIDUCIE ÉLÉMENTS DE PASSIF DÉBITEUR DETTE - CAUTION ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE, COMMERCIALE OU INDUSTRIELLE MARCHÉ CONCLU AVEC LE GOUVERNEMENT, UN MINISTÈRE OU UN ORGANISME PUBLIC INTÉRÊT ENTREPRISES À UNE BOURSE AUTRES ENTREPRISES INTÉRÊT ENTREPRISES À UNE BOURSE INTÉRÊT AUTRES ENTREPRISES POSTE D ADMINISTRATEUR, DE DIRIGEANT, D ASSOCIÉ, DE COMMANDITÉ OU DE COMMANDITAIRE FIDUCIE OU MANDAT SANS DROIT DE REGARD AUTRES RENSEIGNEMENTS Formulaire II Conjoint Page 4 sur 26

5 ÉLÉMENTS D ACTIF Immeubles au Québec La question 1 concerne le droit réel que votre conjoint détient personnellement sur un bien immeuble situé au Québec. Un droit réel détenu par une entreprise dans laquelle votre conjoint détient un intérêt n est pas visé par cette question. Voici certains exemples de droits réels : propriété, copropriété, usufruit, usage, servitude, emphytéose, titulaire d une hypothèque ou d un autre droit réel légalement constitué, notamment en vertu de la Loi sur les mines. On peut mentionner à titre d exemples, maison, chalet, terrain, commerce, industrie et immeuble à revenu. Les droits réels sur les biens immeubles situés ailleurs qu au Québec sont déclarés à la question suivante. 1. Votre conjoint détient-il un droit réel sur un bien immeuble situé au Québec? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque droit réel sur un bien immeuble situé au Québec ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Quel droit votre conjoint détient-il sur l immeuble (propriétaire, copropriétaire ou autre) De quel genre d immeuble s agitil (maison, condominium, chalet, terrain ou autre) Adresse Numéro de l acte au registre foncier ou numéro matricule du rôle d évaluation foncière Nom(s) du(des) propriétaire(s) inscrit(s) au rôle d évaluation foncière Valeur totale La quote-part de votre conjoint, s il y a lieu Votre conjoint reçoit-il un revenu de cet immeuble (location ou autre)? (Vous pouvez transmettre une copie du compte de taxes municipales ou scolaires, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire.) (Vous pouvez transmettre une copie du compte de taxes municipales ou scolaires, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire.) (Vous pouvez transmettre une copie du compte de taxes municipales ou scolaires, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire.) (Voir question 13.) % Pour inscrire d autres immeubles à la question 1, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 5 sur 26

6 Immeubles ailleurs qu au Québec Cette question concerne les mêmes renseignements que la question 1, mais cette fois pour un immeuble situé ailleurs qu au Québec. 2. Votre conjoint détient-il un droit réel sur un bien immeuble situé ailleurs qu au Québec? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque droit réel sur un bien immeuble situé ailleurs qu au Québec ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Quel droit votre conjoint détient-il sur l immeuble (propriétaire, copropriétaire ou autre) De quel genre d immeuble s agit-il (maison, condominium, chalet, terrain ou autre) Adresse, province État, pays Numéro de l acte au registre foncier ou numéro matricule du rôle d évaluation foncière, s il y a lieu Nom(s) du(des) propriétaire(s) inscrit(s) Valeur totale La quote-part de votre conjoint, s il y a lieu Votre conjoint reçoit-il un revenu de cet immeuble (location ou autre)? (Voir question 13.) Pour inscrire d autres immeubles à la question 2, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. % Formulaire II Conjoint Page 6 sur 26

7 Locataire d un immeuble La question 3 concerne le bien immeuble dont votre conjoint est locataire, pour son usage personnel, commercial, industriel, financier ou lié à une activité professionnelle. Exemples : maison, condominium, chalet, terrain, commerce, local industriel, entrepôt. 3. Votre conjoint est-il locataire d un immeuble? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque immeuble loué ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. De quel genre d immeuble s agitil (maison, condominium, chalet, terrain ou autre) Adresse Nom(s) du(des) propriétaire(s) ou locateur(s) Montant du loyer mensuel Pour inscrire d autres immeubles loués à la question 3, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 7 sur 26

8 Meubles au Québec Les biens meubles destinés à l usage personnel n ont pas à être déclarés. La question 4 concerne un droit réel que votre conjoint détient sur un bien meuble au Québec, qui n est pas pour son usage personnel. Voici certains exemples de biens meubles : équipement, outil, œuvre d art, machinerie agricole, véhicule motorisé, bateau. Précisez si le droit réel a fait l objet d une inscription dans un Registre des droits personnels et réels mobiliers (RDPRM). Le droit réel détenu sur un bien meuble situé ailleurs qu au Québec est déclaré à la question suivante. 4. Votre conjoint détient-il un droit réel sur un bien meuble situé au Québec, sauf les biens meubles destinés à l usage personnel? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque droit réel sur un bien meuble situé au Québec ou, si vos renseignements sont inscrits en vert cidessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Quel droit votre conjoint détient-il sur ce bien meuble (propriétaire, copropriétaire ou autre) De quel bien meuble s agit-il (équipement, véhicule motorisé, bateau ou autre) Lieu où est situé le bien meuble Adresse Numéro d inscription au Registre des droits personnels et réels mobiliers (RDPRM), s il y a lieu Valeur Pour inscrire d autres biens meubles à la question 4, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 8 sur 26

9 Meubles ailleurs qu au Québec Les biens meubles situés ailleurs qu au Québec destinés à l usage personnel n ont pas à être déclarés. La question 5 concerne le droit réel détenu sur un bien meuble situé ailleurs qu au Québec qui n est pas pour l usage personnel de votre conjoint. Pour plus de précisions, référez-vous aux commentaires de la question précédente. 5. Votre conjoint détient-il un droit réel sur un bien meuble situé ailleurs qu au Québec, sauf les biens meubles destinés à l usage personnel? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque droit réel sur un bien meuble situé ailleurs qu au Québec ou, si vos renseignements sont inscrits en vert cidessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Quel droit votre conjoint détientil sur ce bien meuble (propriétaire, copropriétaire ou autre) De quel bien meuble s agit-il (équipement, véhicule motorisé, bateau ou autre) Lieu où est situé le bien meuble Adresse, province État, pays Numéro d inscription dans un registre des droits réels ou personnels, s il y a lieu Valeur Pour inscrire d autres biens meubles à la question 5, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 9 sur 26

10 Avis d expropriation Tous les biens de votre conjoint faisant l objet d un avis d expropriation doivent être déclarés à la question Votre conjoint détient-il un bien faisant l objet d un avis d expropriation? (article 52 1 a)) Vous devez inscrire les renseignements suivants pour chaque bien visé par cet avis d expropriation ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Description du bien exproprié Date de l avis d expropriation Nom de l expropriant Adresse du bien exproprié Numéro du dossier d expropriation Montant offert par l expropriant Pour inscrire d autres biens à la question 6, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Compte bancaire Identifiez les comptes bancaires que votre conjoint détient en mentionnant de quel type de compte ou certificat il s agit, le nom de l institution financière et le montant. 7. Votre conjoint détient-il, au Québec ou ailleurs, des comptes bancaires, dépôts à terme ou certificats de placement garanti? (article 52 1 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque compte bancaire, dépôt à terme ou certificat de placement garanti détenu ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Vous pouvez faire parvenir au commissaire une copie du relevé de l institution financière concernée, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire. Description du compte bancaire Nom de la succursale de l institution financière Montant Description du dépôt à terme ou du certificat de placement garanti Nom de la succursale de l institution financière Montant Pour inscrire d autres comptes bancaires, dépôts à terme ou certificats de placement garanti à la question 7, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 10 sur 26

11 Obligation gouvernementale 8. Votre conjoint détient-il des obligations, certificats ou autres titres délivrés par tout ordre de gouvernement fédéral, provincial, territorial ou municipal? (article 52 1 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque obligation, certificat ou autres titres ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Vous pouvez faire parvenir au commissaire une copie du relevé de l institution financière concernée, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire. Description de l obligation, du certificat ou du titre Organisme gouvernemental concerné Valeur Pour inscrire d autres obligations gouvernementales à la question 8, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Fonds mutuels 9. Votre conjoint détient-il des placements non enregistrés de type fonds mutuels, fonds d action, fonds de solidarité, capital coopératif ou autres? (article 52 1 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque fonds mutuels, fonds d action, fonds de solidarité, capital coopératif ou autres ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Vous pouvez faire parvenir au commissaire une copie du relevé de l institution financière concernée, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire. Description du fonds Nom de l institution financière ou de l organisation concernée Valeur Pour inscrire d autres fonds mutuels à la question 9, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 11 sur 26

12 Régimes enregistrés 10. Votre conjoint détient-il des intérêts parmi les régimes enregistrés suivants? (article 52 1 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque régime enregistré ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Régime enregistré d épargne-retraite (REER) Régime enregistré d épargne-études (REEE) Fonds enregistré de revenu de retraite (FERR) Compte de retraite immobilisé (CRI) Placement enregistré (PE) Régime de participation différée aux bénéfices (RPDB) Régime de prestations supplémentaires de chômage (RPSC) Compte d épargne libre d impôt (CELI) Nom du régime enregistré Nom de l institution financière ou de l organisation concernée Valeur Autogéré O N O N O N O N O N Pour inscrire d autres régimes enregistrés à la question 10, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Assurance vie 11. À titre personnel ou conjointement avec d autres personnes, votre conjoint détient-il une police d assurance vie? (article 52 1 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque police d assurance vie ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom de l assureur Type d assurance Montant Pour inscrire d autres assurances vie à la question 11, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 12 sur 26

13 Créancier La question 12 concerne un prêt d argent excédant que votre conjoint a accordé à une personne qui n est pas une institution financière ni un membre de la famille immédiate. 12. Votre conjoint est-il créancier d un prêt d argent excédant à l égard d une personne qui lui a emprunté cette somme et qui n est pas une institution financière ni un membre de la famille immédiate? (article 52 1 d)) Vous devez inscrire, pour chaque prêt d argent excédant 3 000, les renseignements suivants concernant la personne à qui votre conjoint a prêté l argent ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom de l emprunteur Occupation de l emprunteur Adresse Si le solde excède , indiquez-le Pour inscrire d autres prêts d argent excédant à la question 12, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 13 sur 26

14 REVENU ET AVANTAGE Les questions 13, 14 et 15 concernent le paragraphe 52 1 b) du Code. Le membre du Conseil exécutif doit déclarer la valeur de tout revenu ou de tout avantage reçu par son conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration ou qu il est en droit de recevoir au cours des douze prochains mois pour une prestation déjà effectuée. Le mot «revenu» se rapporte à une somme perçue par une personne au titre d une activité. Le mot «avantage» s entend notamment de tout profit, revenu ou gain. Il y a lieu de mentionner que le mot «prestation» s entend notamment d une activité ou d un service fourni pour s acquitter d une obligation. Le revenu ou l avantage du conjoint qui doit être déclaré par le membre du Conseil exécutif comprend, notamment, le revenu provenant d une activité professionnelle ou artistique, de toute activité commerciale ou industrielle, quelle qu en soit l importance, des revenus de retraite ainsi que des revenus de placements gagnés au cours de la période concernée. Ces revenus peuvent provenir d une activité exercée pour un employeur, pour une entreprise ou à son propre compte. Le Code indique que le membre du Conseil exécutif doit préciser la valeur, la nature et la source du revenu ou de l avantage reçu par son conjoint. La nature du revenu ou de l avantage correspond au type de l activité ou du service fourni. La source permet d identifier au bénéfice de qui la prestation est effectuée. Lorsque c est au bénéfice d une personne en particulier, celle-ci doit être identifiée. Par exemple, indiquez le nom de l employeur ou de l entreprise visée. Lorsque plusieurs prestations concernent un revenu ou un autre avantage de même nature ou de même source, mentionnez uniquement la valeur totale, la nature et la source pour l ensemble correspondant. Revenu et avantage pour une activité 13. Votre conjoint a-t-il reçu, au cours des douze mois précédant la déclaration, un revenu ou un avantage? (article 52 1 b)) Votre conjoint sera-t-il en droit de recevoir, au cours des douze prochains mois, un revenu ou un avantage pour une prestation déjà effectuée, à la date de la déclaration? (article 52 1 b)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque revenu ou avantage reçu et à recevoir ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. Vous pouvez transmettre au commissaire une copie des pages pertinentes de la déclaration de revenus de votre conjoint, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire. Pour quelle activité votre conjoint a-t-il reçu un revenu ou un avantage (décrivez l activité visée) Par qui le revenu ou l avantage a-t-il été payé à votre conjoint (Le cas échéant, déclarez cette activité à la question 20.) Valeur du revenu ou de l avantage Pour quelle période votre conjoint a-t-il reçu ce revenu ou cet avantage du Pour inscrire d autres revenus ou avantages à la question 13, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. au Formulaire II Conjoint Page 14 sur 26

15 Revenu de retraite 14. Votre conjoint a-t-il reçu un revenu ou une prestation de retraite au cours des douze mois précédant cette déclaration? (article 52 1 b)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque prestation de retraite ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. Nature du revenu ou de la prestation de retraite Qui verse le revenu ou la prestation de retraite Valeur du revenu ou de la prestation de retraite Quelle est la période visée par le revenu ou la prestation de retraite du au Pour inscrire d autres revenus de retraite à la question 14, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Revenu de placement L article 52 du Code prévoit qu il faut déclarer la valeur de tout revenu ou tout avantage reçu au cours des 12 mois précédant la déclaration. Par exemple, tout revenu pour lequel votre conjoint a reçu un relevé exigé par l Agence du revenu du Québec doit être mentionné dans la déclaration. 15. Votre conjoint a-t-il reçu, au cours des 12 mois précédant la déclaration, un revenu de placement, au Québec ou ailleurs? (article 52 1 b)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque revenu de placement ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. Nature du placement pour lequel le revenu a été versé Par qui le revenu de placement a-t-il été versé Valeur du revenu de placement Période visée par le revenu de placement du Pour inscrire d autres revenus de placement à la question 15, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. au Formulaire II Conjoint Page 15 sur 26

16 SUCCESSION FIDUCIE Succession 16. À la suite d un décès, votre conjoint est-il bénéficiaire d une succession, dont la liquidation n est pas terminée, pour une valeur de ou plus? (article 52 1 c)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque succession pour laquelle votre conjoint est bénéficiaire pour une valeur de ou plus ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom de la personne décédée Date du décès Lien avec la personne décédée Nom(s) du(des) liquidateur(s) Description des actifs ou créances pour lesquels votre conjoint est bénéficiaire Valeur Pour inscrire d autres successions à la question 16, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Fiducie 17. Votre conjoint est-il bénéficiaire d une fiducie, qui est toujours active, pour une valeur de ou plus? (article 52 1 c)) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque fiducie pour laquelle votre conjoint est bénéficiaire pour une valeur de ou plus ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom de la fiducie Date de la constitution de la fiducie Objet de la fiducie Nom du fiduciaire Adresse du fiduciaire Description des droits pour lesquels votre conjoint est bénéficiaire Code postal Valeur Pour inscrire d autres fiducies à la question 17, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 16 sur 26

17 ÉLÉMENTS DE PASSIF Débiteur 18. Votre conjoint est-il débiteur d un emprunt d argent excédant 3 000, envers une personne qui lui a prêté cette somme et qui n est pas une institution financière ni un membre de la famille immédiate? (article 52 1 d)) Vous devez inscrire, pour chaque emprunt d argent excédant 3 000, les renseignements suivants concernant la personne qui a prêté l argent à votre conjoint ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom du prêteur Occupation du prêteur Adresse Si le solde excède , indiquez-le Pour inscrire d autres emprunts d argent à la question 18, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 17 sur 26

18 Dette - Caution 19a. Dette Votre conjoint a-t-il une autre dette pour un montant de plus de , qui n est pas une dette sur un bien meuble destiné à l usage personnel, ni un solde sur une carte de crédit? (article 52 1 e)) Vous devez inscrire les renseignements pour chaque dette de plus de ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Dette d un montant de plus de Nature de la dette Nom du créancier Adresse Créance hypothécaire Créance alimentaire Créance fiscale Autres créances Montant Pour inscrire d autres dettes d un montant de plus de à la question 19, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. 19b.Caution Votre conjoint a-t-il cautionné une dette pour un montant de plus de , qui n est pas une dette sur un bien meuble destiné à l usage personnel, ni un solde sur une carte de crédit? (article 52 1 e)) Vous devez inscrire les renseignements pour chaque caution de plus de ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Caution pour un montant de plus de Nature de la caution Créance hypothécaire Créance personnelle Nom du créancier Nom de la personne que votre conjoint cautionne (débiteur) Montant Pour inscrire d autres cautions pour un montant de plus de à la question 19, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 18 sur 26

19 ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE, COMMERCIALE OU INDUSTRIELLE 20. Votre conjoint a-t-il exercé, au cours de douze mois précédant la déclaration, une activité professionnelle, commerciale ou industrielle, de laquelle il a retiré un revenu? (article 52 3 ) Vous devez inscrire, pour chaque activité visée, quelle qu en soit l importance, les renseignements suivants ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. De quelle activité s agit-il (la nature) Professionnelle Commerciale Industrielle Identifiez l employeur ou l entreprise pour le compte duquel cette activité a été exercée ou indiquez s il s agit d une activité exercée à son propre compte Nom de l employeur Adresse de l employeur Votre conjoint reçoit-il un revenu ou un avantage pour cette activité professionnelle, commerciale ou industrielle? (Voir question 13.) Pour inscrire d autres activités à la question 20, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 19 sur 26

20 MARCHÉ CONCLU AVEC LE GOUVERNEMENT, UN MINISTÈRE OU UN ORGANISME PUBLIC La question 21 fait référence au paragraphe 52 5 du Code relatif à un avantage que le conjoint du membre du Conseil exécutif a reçu au cours des douze mois précédant la déclaration ou est en droit de recevoir au cours des douze prochains mois dans le cadre d un marché conclu avec le gouvernement, un ministère ou un organisme public. Comme il a été mentionné précédemment, le mot «avantage» s entend notamment, de tout profit, revenu ou gain. Le mot «marché» fait référence notamment, à tout accord conclu pour la fourniture de marchandise ou de service. Outre l identification de la personne avec laquelle le marché est conclu, le Code exige du membre du Conseil exécutif qu il précise l objet, la valeur et la nature du marché. 21. Votre conjoint a-t-il reçu au cours des douze mois précédant la déclaration ou sera-t-il en droit de recevoir au cours des douze prochains mois, un avantage (profit, revenu, gain) dans le cadre d un marché conclu (contrat) avec le gouvernement, un ministère ou un organisme public? (article 52 5 ) Vous devez inscrire, pour chaque marché conclu, les renseignements suivants ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. Avec qui le marché a été conclu Objet du marché Nature du marché Valeur du marché Période visée du au Pour inscrire d autres marchés à la question 21, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 20 sur 26

21 INTÉRÊT ENTREPRISES À UNE BOURSE AUTRES ENTREPRISES Le Code précise que le membre du Conseil exécutif doit identifier toute entreprise à l égard de laquelle son conjoint détient un intérêt. Deux questions portent sur ce sujet, selon qu il s agit d intérêt dans une entreprise dont les titres sont inscrits à une bourse ou d intérêt dans une autre entreprise. Intérêt Entreprises à une bourse En application du paragraphe 52 6 du Code, le membre du Conseil exécutif doit identifier, pour son conjoint, toute entreprise à l égard de laquelle il détient un intérêt, dont les titres sont transigés à une bourse ou pour lesquels il existe un autre marché organisé. On les appelle aussi les entreprises ouvertes ou publiques. En fait, les titres de ces entreprises sont offerts au public. Outre l identification de l entreprise concernée, le membre du Conseil exécutif doit préciser, pour son conjoint, s il s agit de titres transigés à une bourse ou pour lesquels il existe un autre marché organisé. Il doit également préciser la forme, la nature et la valeur de l intérêt en cause. 22. Votre conjoint détient-il un intérêt dans une entreprise dont les titres sont transigés à une bourse ou pour lesquels il existe un autre marché organisé? (article 52 6 ) Vous devez inscrire, pour chaque intérêt, les renseignements suivants ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Vous pouvez faire parvenir au commissaire une copie du relevé de l institution financière concernée, sans avoir à inscrire les renseignements correspondants au formulaire. Nom de l entreprise De quel titre s agit-il Transigé à une bourse Autre marché organisé Précisez la nature, la forme et la valeur de cet intérêt. Nature de l intérêt détenu dans l entreprise (titre, créance, garantie) Forme de l intérêt détenu dans l entreprise (action, part, bien, autre avantage) Valeur de l intérêt détenu dans l entreprise Pour inscrire d autres intérêts détenus dans une entreprise visée à la question 22, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 21 sur 26

22 Intérêt Autres entreprises La question 23 concerne le paragraphe 52 7 du Code. Il s agit, pour le membre du Conseil exécutif, d identifier, pour son conjoint, toute entreprise à l égard de laquelle ce dernier détient un intérêt et qui n est pas une entreprise dont les titres sont transigés à une bourse ou pour lesquels il existe un autre marché organisé. En fait, ce sont généralement des entreprises dites fermées ou privées, c est-à-dire dont les titres ne sont pas offerts au public. Ce sont les personnes qui détiennent des intérêts dans ces entreprises qui déterminent les conditions d acquisition des titres par d autres personnes, le cas échéant. Outre les renseignements relatifs à l identification et à l adresse de l entreprise concernée, la forme, la nature et la valeur de l intérêt, le membre du Conseil exécutif doit préciser la quote-part que son conjoint détient. Au surplus, en procédant aux recherches requises à ce sujet, le membre du Conseil exécutif doit fournir, pour son conjoint, les renseignements qu il peut raisonnablement obtenir sur les activités et les sources de revenu de l entreprise dans laquelle le conjoint détient un intérêt, les liens de cette entreprise avec le gouvernement, un ministère ou un organisme public, les personnes qui détiennent des intérêts dans cette entreprise et les personnes morales liées à cette entreprise. 23. Votre conjoint détient-il un intérêt dans une entreprise dite fermée ou privée dont les titres ne sont pas transigés à une bourse ou qui ne font pas l objet d un autre marché organisé? (article 52 7 ) Vous devez inscrire, pour chaque intérêt, les renseignements suivants ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Nom de l entreprise Adresse Numéro du Registre des entreprises du Québec (CIDREQ) Précisez la nature, la forme et la valeur de cet intérêt. Nature de l intérêt détenu dans l entreprise (titre, créance, garantie) Forme de l intérêt détenu dans l entreprise (action, part, bien, autre avantage) Valeur de l intérêt détenu dans l entreprise Quote-part dans l entreprise % Quelle fonction votre conjoint exerce-t-il dans cette entreprise? Administrateur Employé Aucune Veuillez également fournir, à la page suivante, les renseignements requis que vous pouvez raisonnablement obtenir sur cette entreprise. Formulaire II Conjoint Page 22 sur 26

23 Activité de l entreprise Sources de revenu de l entreprise Liens que cette entreprise peut entretenir avec : Le gouvernement Un ministère Un organisme public Nom des personnes qui détiennent des intérêts dans cette entreprise Adresse Nom des personnes morales liées à cette entreprise, le cas échéant Adresse Pour inscrire d autres intérêts détenus dans une entreprise visée à la question 23, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 23 sur 26

24 POSTE D ADMINISTRATEUR, DE DIRIGEANT, D ASSOCIÉ, DE COMMANDITÉ OU DE COMMANDITAIRE Le membre du Conseil exécutif doit, non seulement, déclarer toute activité professionnelle, commerciale ou industrielle que son conjoint a exercée au cours des douze mois précédant la déclaration, comme le prévoit la question 20, mais également informer le commissaire de tout poste d administrateur, de dirigeant, d associé, de commandité ou de commanditaire que le conjoint du membre du Conseil exécutif a occupé au cours des douze mois précédant la déclaration, auprès d une personne morale ou au sein d une association ou d une société de personnes (question 24), par exemple, un poste auprès d une fondation ou d une organisation bénévole. Lorsque le conjoint est membre d une organisation, sans occuper un poste d administrateur, de dirigeant, d associé, de commandité ou de commanditaire, vous n avez pas à communiquer ces renseignements au commissaire. Le membre du Conseil exécutif dont le conjoint n occupe pas de telles fonctions pourra simplement cocher la case non. 24. Au cours des douze mois précédant la déclaration, votre conjoint a-t-il occupé un poste d administrateur, de dirigeant, d associé, de commandité ou de commanditaire auprès d une personne morale ou au sein d une association ou d une société de personnes? (article 52 9 ) Vous devez inscrire, pour chacun des postes, les renseignements suivants ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation de votre conjoint au cours des douze mois précédant la déclaration. Nom de l organisation Adresse Nature du poste occupé Pour inscrire d autres postes à la question 24, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 24 sur 26

25 FIDUCIE OU MANDAT SANS DROIT DE REGARD Le membre du Conseil exécutif doit déclarer tout intérêt du conjoint faisant l objet d une fiducie ou d un mandat sans droit de regard, le nom de la fiducie ou du mandat, le nom du fiduciaire ou du mandataire, l adresse de ce dernier et la date de l acte de fiducie ou du mandat. 25. Identifiez tout intérêt de votre conjoint faisant l objet d une fiducie ou d un mandat sans droit de regard. (article 55 6 ) Vous devez inscrire les renseignements concernant chaque fiducie ou mandat sans droit de regard pour lequel votre conjoint détient un intérêt ou, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. Vous devez joindre à votre déclaration d intérêts une copie de l acte de fiducie sans droit de regard ou du mandat sans droit de regard ainsi que les annexes. Nom de la fiducie ou du mandat Objet de la fiducie ou du mandat Date de l acte de fiducie ou du mandat Nom du fiduciaire ou du mandataire Adresse du fiduciaire ou du mandataire Description de l intérêt visé Valeur Pour inscrire d autres fiducies ou mandats sans droit de regard à la question 25, utilisez un formulaire distinct qui est disponible sur le site Internet du Commissaire. Formulaire II Conjoint Page 25 sur 26

26 AUTRES RENSEIGNEMENTS Le paragraphe du Code prévoit que le membre du Conseil exécutif déclare, pour son conjoint, tout autre renseignement que le commissaire peut exiger. Le membre du Conseil exécutif doit déclarer, afin de prévenir toutes situations de conflits d intérêts, tous renseignements relatifs aux intérêts personnels de son conjoint, revenus, avantages, éléments d actif et de passif. Ainsi, après avoir fourni l ensemble des renseignements requis par le formulaire, le membre du Conseil exécutif qui constate que d autres renseignements peuvent être pertinents doit les communiquer, à son initiative. Par exemple, y a-t-il une situation, une créance ou une obligation financière dont vous voudriez informer le commissaire et qui n a pas été couverte par les questions précédentes? Y a-t-il des personnes avec qui votre conjoint entretient des rapports personnels, particuliers ou importants? 26. Y a-t-il d autres renseignements relatifs aux intérêts personnels de votre conjoint, revenus, avantages, éléments d actif et de passif qui devraient être déclarés afin de prévenir toutes situations de conflits d intérêts? (article ) Par exemple, y a-t-il, pour votre conjoint, une situation, une créance ou une obligation financière dont vous voudriez informer le commissaire et qui n a pas été couverte par les questions précédentes? Y a-t-il des personnes avec qui votre conjoint entretient des rapports personnels, particuliers ou importants? Le cas échéant, si vos renseignements sont inscrits en vert ci-dessous, veuillez les mettre à jour pour décrire précisément la situation actuelle de votre conjoint. CONSEILS DE SÉCURITÉ Lorsque votre déclaration est complétée, certaines précautions doivent être prises au moment de la transmettre au commissaire. Les renseignements qui y sont inscrits sont strictement confidentiels. Ne transmettez pas cette déclaration par la poste ordinaire ou par courrier électronique. Si vous avez des questions à ce sujet, communiquez préalablement avec le bureau du Commissaire à l éthique et à la déontologie au , pour convenir du moyen de communication approprié dans les circonstances. Formulaire II Conjoint Page 26 sur 26