FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2013/ LA TRONCHE EXAMEN ECRIT POLE S1. 2ème semestre

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1 FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2013/ LA TRONCHE EXAMEN ECRIT POLE S1 2ème semestre Enseignant responsable du sujet d examen : Pr Jacques MACHECOURT Sujet validé par : La commission de validation QUESTION III : CARDIOLOGIE ENONCE : 1 ère partie Vous examinez pour la première fois Monsieur D, patient de 60 ans, en excellent état général, sans facteurs de risque de maladie athéromateuse ni antécédents médico-chirurgicaux, car il se plaint depuis quelques mois d un essoufflement. A l interrogatoire vous retenez une dyspnée d effort modérée, qui ne survient pas lors des efforts de la vie courante, mais qui le gêne dans ses activités sportives ou lors de la marche rapide. A votre examen clinique vous notez l existence de crépitants fins limités aux deux bases pulmonaires, l absence de signe d insuffisance cardiaque droite, une fréquence cardiaque de repos régulière à 76/mn et une tension artérielle à 130/75 mm de Hg. A l auscultation cardiaque de Monsieur D vous percevez un souffle systolique «en jet de vapeur», maximal au 4ème espace, irradiant vers le creux axillaire 1

2 Question 1 : Quelle pathologie valvulaire présente le patient? Expliquez le mécanisme de la dyspnée ressentie par le patient. Quelle est la classe fonctionnelle du patient? Question 2 : Quels sont les examens complémentaires que vous demandez pour préciser votre diagnostic? Question 3 : Citez les bases du traitement médical que vous allez mettre en place chez ce patient. Quels examens biologiques allez-vous demander avant la mise en place de ce traitement? ENONCE : 2 ème partie Ce traitement est bien toléré et efficace et Monsieur D peut reprendre l ensemble de ses activités sportives. Cinq ans plus tard Monsieur D se présente au service d accueil des urgences à la demande de son médecin traitant car son état clinique s est brutalement dégradé depuis une dizaine de jours, avec une dyspnée de plus en plus invalidante.a l examen clinique vous notez en effet :un patient polypnéique au repos, avec une saturation percutanée en O2 à 89% en air ambiant, un cœur irrégulier avec une fréquence cardiaque moyenne à 120 battements par minute. La pression artérielle est à 130/80 mm Hg aux deux bras, la température à 37 C. A l auscultation on retrouve un souffle systolique maximal au 5 ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire irradiant dans le creux axillaire gauche, ainsi que des râles crépitants bilatéraux remontant à mi- champs pulmonaires. Il n y a pas d œdèmes des membres inférieurs, d hépatomégalie ou de reflux hépato-jugulaire. Vous réalisez une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme : 2

3 Question 4 : A la lumière de l auscultation pulmonaire et de la radiographie thoracique, quel diagnostic posez-vous? Décrivez l électrocardiogramme de Monsieur D? Question 5 : Quelles mesures thérapeutiques pensez-vous alors en urgence? Après amélioration clinique, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) discutez-vous? 3

4 REPONSES Question 1 : ( 3 points) - Insuffisance Mitrale Insuffisance cardiaque gauche Classe NYHA Question 2 : ( 2 points) -Un électrocardiogramme 0.5 -Une radiographie pulmonaire Une échographie cardiaque Un dosage des probnp.0.5 Question 3 : (5 points) Bases du traitement médical (4 points) : - Diurétique de l anse au départ..1 - traitement au long cours par IEC avec titration des doses traitement au long cours par ARA2 avec titration des doses si IEC non tolérés.1 - traitement au long cours par bétabloquants (bisoprolol carvédilol) avec titration des doses..1 (IEC ou ARA2 d emblée = zéro aux deux items) - Surveillance biologique : 1 point Créatinine Dosage Acide Urique Kaliémie Question 4 : 3 points - Œdème aigu du poumon (insuffisance cardiaque gauche aigue accepté) Passage en fibrillation auriculaire (TACFA) HVG... 1 Question 5 : 7 points Traitement de l œdème aigu pulmonaire cardiogénique (3 points) : 4

5 -Oxygénothérapie au masque à fort débit..1 -Injection de furosémide en intraveineux direct...1 -Perfusion à la seringue électrique de trinitrine 1 - Pour la sortie poursuite ou reprise du traitement IEC/ARAII/ bétabloquants.... NC -Injection d'un bolus d'héparine de 50 UI/kg en intraveineux direct-perfusion à la seringue électrique d'héparine à la posologie de 20 UI/Kg/heure..1- Injection intraveineuse de digoxine....nc -Injection intraveineuse d'amiodarone.nc -Relai par un traitement per os par coumadine.1 - Discussion d une cardioversion (CEE) après 3 semaines de traitement anticoagulant.1 (Si héparine oublié : zéro à la question) Discuter l opportunité d une chirurgie de l insuffisance mitrale (1 point) TOTAL 20 points 5