Orientation diagnostique devant l incontinence urinaire de l adulte (321) Gilles Karsenty, Gérard Serment. Septembre 2005 (Mise à jour )

Transcription

1 Orientation diagnostique devant l incontinence urinaire de l adulte (321) Gilles Karsenty, Gérard Serment. Septembre 2005 (Mise à jour ) Objectifs : Apprendre à faire le diagnostic d une incontinence urinaire (IU) Savoir comment préciser le ou les mécanismes qui en sont responsables Evaluer son importance et son retentissement 1. Introduction L incontinence urinaire (IU) se définit par la perte involontaire d urine, quelles que soient les circonstances de sa survenue. Prés d un tiers des femmes adultes européennes et nord américaines souffriront d IU durant leur existence. L IU masculine bien que plus rare concerne tout de même 3 à 11% des hommes adultes en Europe du Nord. Un nombre croissant de patients consulte à la recherche d un traitement de leur IU. Pourtant, honte et méconnaissance des solutions de la part des patients, et parfois des soignants, conduisent encore bon nombre d adultes incontinents à se résigner à vivre avec leur handicap urinaire. L IU a un coût individuel direct : c est le prix des protections (non remboursées), et un coût indirect : la réduction d activité qu elle engendre. Elle a également un coût collectif (données France, ) : on évaluait la perte d activité liée à l IU à 3 milliards d euros par an, le coût des protections à 300 millions d euros par an et le coût des hospitalisations à 760 millions d euros par an. Par sa fréquence, son retentissement individuel et collectif, l IU constitue donc un enjeu de santé publique. Ces trois étapes diagnostiques, apprendre à faire le diagnostic d une incontinence urinaire (IU), savoir comment préciser le ou les mécanismes qui en sont responsables, évaluer son importance et son retentissement, sont indispensables au choix thérapeutique. 2. Rappels anatomiques et physiologiques Le fonctionnement vésico-sphinctérien normal permet de stocker l urine continuellement produite par les reins et de l éliminer volontairement lorsque les circonstances le permettent (intimité, propreté, sécurité...). Le cycle mictionnel comprend deux phases : phase de stockage (ou phase de remplissage), phase de vidange (la miction). L incontinence urinaire est un trouble de la phase de stockage du cycle mictionnel. 1

2 2.1. La vessie Viscère creux pelvien, sous-péritonéal, tapissé d une muqueuse (l urothélium), reposant sur une sous-muqueuse adossée à une épaisse musculeuse organisée en 3 couches entremêlées (muscle lisse appelé detrusor). On distingue à la vessie deux parties, la base et le dôme : la base, inférieure, fixée au plancher pelvien, en forme d assiette, est centrée par l orifice interne de l urètre (col vésical). Le trigone est le triangle compris entre les orifices urétéraux et le col. Le dôme, partie mobile extensible entièrement rétropubien lorsque la vessie est vide. Vessie pleine, le dôme s expend vers l ombilic en refoulant le contenu péritonéal (anses grêles) vers le haut et latéralement, devenant ainsi aisément palpable (globe). La contraction du muscle vésical est sous contrôle du système nerveux autonome parasympathique (récepteurs cholinergiques muscariniques M 2 M 3 ). Durant la phase de stockage, la principale qualité de la vessie normale est de se laisser distendre sans élévation de la pression et ce jusqu'à un volume seuil (400 à 500 cc) correspondant à la capacité vésicale normale. Cette qualité est indispensable à la continence. Durant la miction, le détrusor se contracte de façon prolongée et soutenue pour chasser activement la totalité de l urine vers l urètre L urètre Il s étend du col vésical au méat : chez la femme, il est rectiligne et mesure environ 4 cm de long, chez l homme, il est long de 18 à 20 cm se divise en trois portions : urètre antérieur (pénien et bulbaire), urètre sphinctérien (anciennement urètre membraneux) et urètre prostatique. L urètre prostatique et les 3/4 proximaux de l urètre féminin possèdent une paroi constituée de fibres musculaires lisses. Ces fibres lisses jouent un rôle dans la continence. Leur tonus est sous contrôle du système nerveux autonome sympathique (récepteurs adrénergiques alpha- 1a). Des fibres striées sont mêlées au fibres lisses ; il s agit majoritairement de fibres à contraction lente, tonique (slow twich), capables de maintenir un tonus de façon prolongée. Ces fibres sont entourées d autres faisceaux musculaires striés organisés, capables de contraction volontaire rapide (fast twich). Ces fibres forment un manchon plus dense, en forme de Oméga ouvert en arrière, situé au tiers moyen de l urètre féminin et dans la portion sous-prostatique de l urètre masculin. L innervation de ces fibres striées est somatique. L ensemble des éléments musculaires urétraux (lisses et striés) constitue la zone sphinctérienne urétrale. Ils ne sont pas les seuls éléments anatomiques à participer à la continence+++. 2

3 Tableau 1 : Les mécanismes urétraux impliqués dans la continence. (d après J.Blaivas et A Groutz, in Campbell s Urology, 8 ème édition) Propriétés urétrales impliquées dans la continence. Coaptation (fermeture étanche de la lumière urétrale) «Ciment» muqueux Souplesse du revêtement muqueux Compression (compression des parois autour de la lumière urétrale) Matrice extracellulaire, collagène, élastine Muscle lisse urétral Muscle strié urétral Support anatomique (immobilisation et compensation durant les augmentations de pression). Muscles striés du plancher pelvien (puborectalis) Support aponévrotique Commande nerveuse Durant la phase de stockage, le tonus sphinctérien augmente de façon réflexe au fur et a mesure du remplissage vésical (c est le guarding réflexe). Actions de la vessie et de l urètre durant la miction La relaxation de la zone sphinctérienne est le premier évènement de la phase mictionnelle. Les résistances urétrales diminuent, la pression vésicale nécessaire à l écoulement de l urine est donc limitée et permet d obtenir un débit urinaire compatible avec une vidange rapide et confortable. Séquence vésico-sphinctérienne durant la phase de continence 1/ Remplissage vésical à basse pression (<20cmh 2 o) absence de contraction du detrusor. 2/ Les tensio- et baro-récepteurs sont à l origine du message afférent sur l état de réplétion de la vessie. Informations intégrées au niveau des centres spinaux et supra-spinaux. 3/ Augmentation réflexe du tonus urétral strié et lisse (guarding reflexe), sensation de besoin croissante. Séquence vésico-sphinctérienne durant la miction normale 1/Relaxation du sphincter strié. (et des muscles striés du plancher pelvien). 2/ Contraction du detrusor. la pression intra vésicale augmente. (isométrique). 3/ Ouverture du col vésical. Début de la miction. 4/ La contraction du detrusor se poursuit (isotonique). Fonction vésico-sphinctérienne durant la miction normale (d après J.M. Buzelin) EMG = électromyogramme du sphincter strié urétral, PU = pression urétrale PV = pression vésicale, débit = débit urinaire 3

4 2.3. La commande vésico-sphinctérienne Chez l adulte sain, le déroulement de chaque phase est perçu de manière consciente et le passage de l une à l autre est placé sous le contrôle de la volonté. Ce contrôle nécessite l intégrité d une commande neurologique autonome et somatique complexe dont les centres sont étagés sur tout le névraxe +++. La contraction de la vessie n est pas réellement volontaire puisque le detrusor est un muscle lisse et son innervation est autonome parasympathique. Il en est de même pour les fibres lisses urétrales. Ce sont en fait des boucles réflexes, impliquant le système nerveux autonome sympathique et parasympathique, qui commandent directement le fonctionnement vésico-sphinctérien. La commande du sphincter strié est intégrée à ces boucles réflexes (elle est donc à la fois réflexe et volontaire). Ces boucles sont appelées les réflexes mictionnels (cf schéma infra). Les centres corticaux (volontaires) régulent et «autorisent» l accomplissement de tel ou tel réflexe mictionnel qui eux commandent directement le fonctionnement vésico-sphinctérien. Ces centres corticaux exercent une activité inhibitrice ou facilitatrice en fonction des circonstances (sensation de vessie pleine, proximité des toilettes, etc ). On retiendra que la commande nerveuse vésico-sphinctérienne est complexe et que son intégrité est indispensable à la continence. De nombreuses maladies neurologiques peuvent la perturber et entraîner une IU (sclérose en plaque, traumatisme médullaire, maladie de Parkinson, ). Figure 2 : Réflexes mictionnels en phase de stockage et de miction 4

5 REFLEXES MICTIONNELS EN PHASE DE STOCKAGE ET DE MICTION (schéma indicatif à ne pas retenir) Réflexes actifs en phase de stockage (storage reflexes) Le faible niveau d influx afférents (origine vésicale) facilite les influx efférents sympathiques et somatiques. Ce réflexe spinal est appelé «guarding reflex» et favorise la continence. La région L du pont augmente l activité somatique destinée au sphincter strié. Réflexes actifs pendant la miction (voiding reflexes) Le haut niveau d influx afférents (origine vésicale) facilite l activité du centre mictionnel pontique. Celui-ci augmente les influx parasympathiques à destinée vésicale et diminue les influx sympathiques et somatiques destinés au trigone, à l urètre et au sphincter strié urétral. Les influx afférents pourraient faire relais dans une structure diencéphalique (substance grise péri-aqueducale) avant d agir sur le centre mictionnel pontique (région M du pont) (réflexe spino-ponto-bulbo-spinal). Effets parasympathiques vésico-urètraux Contraction du detrusor (récepteur M3+/-M2 ), relaxation des fibres lisses du trigone et de l urètre. Effets sympathiques vésico-urètraux Inhibition directe et indirecte de la contraction du detrusor (récepteur béta-2 et inhibition pré-synaptique du parasympathique), contraction des fibres lisses du trigone et de l urètre, modulation des influx parasympathiques dans les ganglions pré-viscéraux. Effets somatiques vésico-urètraux Contraction du sphincter strié de l urètre La continence C est la capacité de retenir ses urines entre deux vidanges vésicales volontaires, confortables et socialement adaptées. Elle nécessite l intégrité anatomique de l ensemble de l appareil urinaire excrétoire (vessie, urètre, uretère, bassinet et calices) et de sa commande nerveuse. La continence est assurée par un équilibre entre : Des forces d expulsion de l urine représentées par la pression qui règne dans la vessie qui va augmenter avec : le remplissage vésical (la vessie est capable de se laisser distendre lors du remplissage sans élévation de pression > à 15 cmh2o. Lorsque la capacité vésicale maximale est atteinte ( cc), la pression augmente rapidement), une contraction du muscle vésical, une augmentation de la pression abdominale lors de l effort qui comprime la vessie (onde de pression >100cmH2O) Des forces de retenue de l urine Forces actives : le système sphinctérien capable de rester fermé avec un tonus suffisant pendant le remplissage vésical. Forces passives : (cf. tableau sur les mécanismes urétraux de la continence). 5

6 Ces deux systèmes, actif et passif, doivent être capables de s adapter aux augmentations de pression abdominale pendant l effort physique, la toux, l éternuement, Cet équilibre est résumé par l équation : Pression de clôture (Pc) = Pression urétrale maximale(pu) - Pression vésicale (Pv) La continence est maintenue tant que Pc > Définitions, diagnostic positif, moyens diagnostiques 3.1. Définitions L incontinence urinaire se définit par la perte involontaire d urine, quelles que soient les circonstances de sa survenue Cette définition de l ICS 2002, International Continence Society (traduction française validée en 2004) est très large. Elle inclut des formes de fuites urinaires qui étaient considérées auparavant comme des diagnostics différentiels d IU. C est en particulier le cas des fistules urinaires qui sont des communications anormales (congénitales ou acquises) entre la voie urinaire excrétrice en n importe quel point (du bassinet à l urètre) et la peau ou l appareil génital. Les fuites par fistules sont permanentes et ne proviennent pas de l urètre (sauf cas exceptionnels de malformations congénitales). Seule l urination, qui est un trouble du comportement définie par une miction volontaire déclenchée dans des circonstances inappropriées, reste un diagnostic différentiel de l IU selon la définition de l ICS L incontinence urinaire (IU) est un signe fonctionnel recueilli lors de l interrogatoire L interrogatoire recherche en premier lieu les circonstances de survenue de la perte involontaire d urine : perte d urine lors de l effort physique, de la toux et les éternuements, perte d urine par urgence (la perte est précédée ou simultanée d un besoin d uriner pressant). (Urgenturie : ce terme a remplacé ceux d impériosité mictionnelle ou d urgence mictionnelle). L urgenturie est l urgence du besoin d uriner et la diminution du délai entre la perception du besoin d uriner et le moment où il faut l assouvir. «Docteur, quand (ou dès) que j ai envie, ça presse!». L urgenturie peut elle-même être favorisée par le stress, le froid, le contact avec l eau. perte d urine durant le sommeil, perte d urine permanente sans facteur déclenchant. 6

7 Selon les circonstances de survenue, 5 principaux types d IU peuvent être distingués (ICS 2002) Incontinence urinaire à l effort (IUE) : fuite involontaire d urine lors d un effort physique, lors de la toux et d éternuements, Incontinence urinaire par urgenturie (IUU) : fuite involontaire d urine accompagnée ou immédiatement précédée par une urgenturie (cf. paragraphe précédent), Incontinence urinaire mixte (IUM) : fuite involontaire d urine associée à une urgenturie avec également fuites involontaires d urine lors des exercices physiques, toux ou éternuements, Incontinence permanente : fuite d urine permanente sans sensation de besoin ni facteur déclenchant, Enurésie: miction involontaire. Le terme d énurésie nocturne qualifie l énurésie lorsqu elle se manifeste pendant le sommeil. Attention à l importance de chaque mot. L énurése, c est une miction complète, synergique (le detrusor se contracte le sphincter se relâche), involontaire et incontrôlable ;c est différent d une fuite involontaire. C est une situation rare chez l adulte. Deux types de fuites n ont pas été définis par l ICS. Ils correspondent pourtant à des situations cliniques à connaître qui ne sont pas «contenues» par les 5 types précédemment cités : L incontinence urinaire «insensible» : c est la survenue de pertes d urine inconstantes, de survenue imprévisible sans caractère déclenchant apparent en particulier en dehors de tout contexte d effort. L incontinence par regorgement : c est la perte d urine par l urètre du fait d un «trop plein» vésical. Elle survient lorsque la vessie est remplie au delà de ses capacités de distension. La pression augmente alors rapidement dans la vessie jusqu'à surpasser la capacité de retenue du sphincter urinaire. Si l on distingue ces types d IU, c est parce que les mécanismes physiopathologiques qui en sont responsables sont différents et par conséquent leurs traitements aussi

8 Fuites urinaires d effort (IUE) Fuites urinaires par urgenturie (IUU) Fuites urinaires mixtes (IUM) Tableau 1 : Principaux types de fuites urinaires de l adulte Perte involontaire d urine par l urètre d une faible quantité d urine à l effort. Caractéristique : n est pas précédée de sensation de besoin. Origine urétrale++ : les moyens d empêcher l urine de passer à travers l urètre lors d un effort sont défectueux. Perte involontaire par l urétre (de quelques gouttes à une vidange complète). Caractéristique : précédée par un besoin pressant qui ne laisse pas le temps de rejoindre les toilettes. Origine vésicale++ : la vessie ne se laisse pas remplir normalement. Elle est hyperactive, hypocompliante ou la sensibilité vésicale est perturbée. Fuite d urine à la fois lors de l effort et par urgence Origine mixte le plus souvent (vésicale et urétrale) Il sera important d apprécier si l une ou l autre des circonstances de survenue des fuites est prédominante. Fuites urinaires insensibles Perte involontaire par l urètre (de quelques gouttes à une vidange complète) dont le patient s aperçoit à posteriori car ses vêtements sont mouillés. Caractéristique : non précédée de besoin, survenant en dehors de tout effort. (lorsque la sensibilité vésicale est diminuée ou abolie, chez les patients atteints d affections neurologiques par exemple, l urgence disparaît et les fuites surviennent sans facteur déclenchant apparent). Origine vésicale le plus souvent et contexte neurologique fréquent. Fuites urinaires par regorgement Fuite d urine par l urètre par trop plein. Survient lorsque les capacités de distension vésicale sont dépassées. Caractéristique : augmentée par l effort. Le besoin est fréquemment absent, sauf en présence de rétention aiguë où c est la douleur qui domine le tableau clinique. Origine : urétrale (obstacles anatomiques tel que sténose ou HBP et obstacle fonctionnel tel que hypertonie du sphincter ou fermeture paradoxale de celui-ci pendant la miction) ou vésicale (vessie acontractile incapable de se vidanger). Origine combinée urétrale et vésicale possible Fuites par fistules urinaires Fuite d urine extériorisée par un orifice anormal* de la peau, du vagin ou de l utérus (rare). * une exception : fuites d urine par fistule congénitale par abouchement ectopique d un uretère dans l urètre et donc extériorisées l urètre très rare diagnostiqué dans l enfance). Caractéristique : perte constante d urine indépendante du cycle mictionnel qui peut être conservé. Origine : anomalies congénitales (exemple abouchement ectopique de l uretère) et dans ce cas l IU existe depuis l enfance, accouchement traumatique, chirurgie ou radiothérapie pelvienne, plaie urétérale, 3.2. Diagnostic positif Le diagnostic d IU est confirmé par l examen clinique ++ L examen clinique urologique cherche à objectiver la perte involontaire d urine (la voir ou la prouver) (cf. infra pour la totalité de l examen clinique). 8

9 Le test de pesée des couches (Pad Test des anglosaxons). consiste à donner au patient une couche sèche préalablement pesée sur une balance de précision et à re-peser la couche après qu elle ait été portée dans les circonstances habituelles de survenue des pertes d urine. L excès de poids correspond à la quantité totale d urine perdue (ce test permet une évaluation quantitative des fuites d urine). Pour confirmer qu il s agit bien d urine dans la couche, on peut faire absorber au patient du bleu de méthylène qui est éliminé par voie rénale et colore en bleu les urines, ce qui permet d éliminer des pertes vaginales, une lymphorrée, ou de reconnaître les simulateurs. Ce test peut être sensibilisé (exercice physique, contact avec l eau froide..) sa durée peut varier de 1 heure à 24 heures. En présence de fuite rare ou survenant dans des circonstances exceptionnelles le pad test peut être négatif Le test de continence à l effort consiste à examiner le ou la patiente à vessie pleine. On demande au patient de tousser vigoureusement 5 à 10 fois, en position couchée ou semi assise puis en position debout. L observation d une fuite d urine par le méat urétral dans ces circonstances confirme l IU. Lorsque ce test est positif, il confirme l existence d une composante d effort dans le mécanisme de l IU Le test de remplissage vésical consiste à remplir lentement la vessie de sérum physiologique à l aide d une fine sonde vésicale jusqu'à perception du besoin d uriner. Ce test simple permet de voir une fuite par urgence si le patient perçoit le besoin (en général pour un faible volume) et ne peut se retenir (fuite autour de la sonde). L examen urodynamique reprend de manière plus élaborée le principe de test (cf. infra) Au temps d inspection Lors de l examen clinique, on recherchera un écoulement d urine ne provenant pas du méat urétral mais du vagin, de l anus, d une cicatrice périnéale, abdominale ou lombaire qui signerait la présence d une fistule urinaire. Si l on constate un tel écoulement, pour s assurer qu il s agit bien d urine on peut donner au patient du bleu de méthylène (per os) et refaire l examen quelques heures plus tard. L écoulement peut aussi être analysé (dosage de la créatinine). Une fois la réalité de l IU confirmée, la démarche diagnostique est toujours la même. Elle consiste à préciser : le ou les mécanismes de survenue des fuites Identifier le ou les mécanismes responsables des fuites d urines, est indispensable pour chaque patient car il détermine le choix du traitement. Un traitement inadapté au mécanisme d une incontinence peut l aggraver. la sévérité des fuites, leur impact sur la qualité de vie. Si l IU ne constitue pas une menace vitale pour les patients qui en souffrent, elle limite leurs activités professionnelles et récréatives, affecte leur image et leur estime de soi, et aboutit à une altération durable de leur qualité de vie. Ce vécu individuel de l IU n est pas toujours corrélé à la sévérité objective des fuites telle qu elle est évaluée par exemple par un test de pesée des couches. 9

10 les attentes du patient. Les moyens diagnostiques et thérapeutiques utilisés seront adaptés à l impact individuel de l IU. Les attentes exactes de chaque patient seront confrontées aux possibilités thérapeutiques dont on dispose. Certains patients n envisagent qu un retour à la continence parfaite et totale. Ils devront être prévenus des limites éventuelles des thérapeutiques disponibles. D autres, résignés, seront informés qu ils peuvent espérer une amélioration substantielle 3.3. Moyens diagnostiques L interrogatoire Il précise en plus du type de fuite : le ou les facteurs déclenchants ou favorisants (accouchement, prise de médicaments, intervention chirurgicale, ménopause, pathologie neurologique associée), les symptômes associés apparus en même temps que l IU. Des troubles ano-rectaux et/ou sexuels concomittants sont évocateurs d une atteinte neurologique, l'ancienneté des troubles, l'évolutivité des symptômes et leurs modifications éventuelles, l importance des fuites s évalue indirectement par le nombre et le type de protections portées. le retentissement socio-professionnel et sexuel est recherché (activité sociale et récréative suspendue depuis le début des troubles) et quantifié par l utilisation de questionnaire spécialement validé++++ (Contilife, Ditrovie, ICI-Q..) On recherche aussi les traitements antérieurs effectués et leurs effets sur les symptômes Le calendrier mictionnel C est un calendrier sur 3 jours tenu par le patient qui note l heure et idéalement le volume de chaque miction, les épisodes de fuites et le type des circonstances déclenchantes de celle-ci. Il est réalisé pendant un nombre de jours (et nuits) limités pour avoir une bonne acceptabilité. Il doit être réalisé dans les conditions habituelles de vie. C est un outil simple et indispensable pour apprécier la fréquence des fuites et confirmer une pollakiurie L examen clinique uro-génital+++ Axé principalement sur la mise en évidence de l'incontinence urinaire (cf supra). Vessie pleine chez la femme, des manœuvres de soutènement urétral (manœuvre de Bonney qui repositionne le col vésical ou manœuvre de soutènement du 1/3 distal de l urètre dite de «TVT») peuvent corriger l IUE liée à l hypermobilité cervico-urétrale. Le test de continence à l effort doit systématiquement être comparé avant et après la réduction d un prolapsus pelvien (s il est présent) car la réduction du prolapsus peut démasquer une IUE. (urètre est coudé dans une grande cystocèle, et/ou comprimé par une hystérocèle ou une rectocèle volumineuses). Chez la femme, on appréciera également : l'état de la vulve (béante ou fermée), 10

11 l'état de la muqueuse vaginale et urétrale, la pilosité, pour préciser le degré d'imprégnation hormonale, La présence d un prolapsus des organes pelviens (cystocèle, hystérocèle, rectocèle, élytrocèle), l'état de l'utérus et des annexes par le toucher vaginal associé au palper abdominal, la consistance du noyau fibreux central du périnée, la perméabilité de l'urètre (sonde n 22 ou 24). Chez l homme : l inspection du méat et le palper urétral recherche une sténose urétrale antérieure, le toucher rectal examine la prostate, éliminant une tumeur de voisinage, et permet d apprécier le tonus du sphincter anal dont l innervation à la même origine que celle du sphincter anal. Dans les deux sexes, on vérifiera l'absence d écoulement d urine par un orifice autre que le méat examen du périnée de l abdomen et des lombes avec une attention particulière en présence d une cicatrice récente (fistules). Enfin un examen neurologique périnéal simple est indispensable, l'examen neuro-périnéal étudiant les voies et centres impliqués dans le contrôle neurologique du fonctionnement vésico-sphinctérien. L'étude des réflexes sacrés est, avec celle de la sensibilité périnéale, l'exploration la plus importante : le réflexe bulbo-caverneux explore l'arc réflexe nerf pudendal-métamères S2 S3 S4. Le pincement rapide du gland ou du clitoris détermine une contraction réflexe visible et/ou palpable des muscles périnéaux (sphincter anal, muscle bulbo-caverneux), le réflexe nociceptif anal explore le même arc réflexe. La stimulation de la marge anale par une piqûre induit une contraction réflexe du sphincter anal. La sensibilité périnéale. bourses, verge, vulve, vagin (niveau S2-S3), fesses (niveau S3), face postérieure des cuisses (niveau S2), pourtour de la marge anale (niveau S4), triangle postérieur anal (niveau S5). Un trouble de la sensibilité est d'autant plus évocateur d'une maladie neurologique que l'on note une distribution métamérique ou tronculaire des troubles. Figure 3 : Dermatomes périnéaux Le tonus du sphincter anal est apprécié par le toucher rectal. 11

12 La commande musculaire s'apprécie par toucher pelvien. Elle se teste (cotée de 0 à 5) Il n y a pas de symptômes du bas appareil urinaire pathognomonique d une origine neurogène. Bien que non spécifiques, certains signes d accompagnement orientent vers une origine neurogène : Perte de la sensation de plénitude vésicale (besoin émoussé ou absent) Perte de la sensation du passage de l urine dans urètre à la miction Troubles ano-rectaux, génito-sexuels, constipation, incontinence, dysérection 3.4. La biologie ECBU Indispensable, l infection urinaire pouvant causer une IU par urgenturie. Elle doit être reconnue et traitée avant de poursuivre le bilan d une incontinence Cytodiagnostic urinaire Systématique en présence d urgenturie ou de pollakiurie, il permet théoriquement de détecter les tumeurs de vessie mais sa sensibilité est limitée aux tumeurs de haut grade. Négatif, il ne dispense pas d un examen morphologique (échographie cystoscopie) Le bilan urodynamique Ces explorations permettent de mettre en évidence le ou les mécanismes physiopathologiques de l incontinence urinaire, en précisant le mode de fonctionnement (ou de dysfonctionnement) urétro-vésical. Il comporte une étude de la phase de miction la débimétrie et l épreuve pression-débit (non détaillés ici) et une étude de la phase de stockage : la cystomanométrie Débimétrie L'examen débimétrique permet l'étude objective et quantitative de la miction La débimétrie libre suivie d une mesure du résidu post mictionnel par échographie est le moyen non invasif le plus simple d explorer la miction. Les principaux paramètres étudiés sont : Débit maximum (normal>12ml/sec) Volume uriné (en ml) Volume résiduel (en ml et en% du volume total=volume uriné+résiduel) La forme de la courbe de débit est également très informative. L examen n est significatif que pour un volume total suffisant (généralement>150ml) La cystomanométrie Elle étudie la phase de stockage. Les pressions intra-vésicales sont étudiées au cours d'un remplissage progressif de la vessie (eau) à l aide d une microsonde munie de capteurs de pression. L'analyse simultanée des pressions rectales (afin d'éliminer des artefacts liés à la pression abdominale), des pressions urétrales (activité du sphincter urétral) et de l'activité électromyographique du sphincter strié urétral est possible (schéma). 12

13 Les paramètres analysés sont : Sensibilité vésicale (perception des différents besoins mictionnels). Capacité vésicale cystomanométrique (volume maximal) Activité du detrusor : l'existence de contraction détectable durant le remplissage définissant l'hyperactivité vésicale. Compliance vésicale (capacité de la vessie à s'adapter au remplissage). Figure 4 : Principes techniques du bilan urodynamique Pura : pression urétrale, Pves : pression vésicale, Pdet=Pves-Pabd : pression detrusorienne, Pabdo :pression abdominale mesurée par capteur intra-rectal permet de distinguer les contractions du detrusor des artefacts dus à une hyperpression abdominale (toux, valsalva, contracture des abdominaux), Qura : Débit urinaire mesuré par un débitmètre. Exemple ici chez la femme, même examen chez l homme. Au cours du remplissage la pression urétrale est mesurée de façon statique ou dynamique (effort de toux ou de retenue volontaire). On peut déterminer la pression de fuite en demandant au patient une manœuvre de valsalva. Le ballonnet rectal enregistre la pression abdominale jusqu'à ce que la fuite survienne. C est une façon de quantifier la sévérité de l IU (plus la pression de fuite est basse plus l IU est sévère Les examens électrophysiologiques Ce sont des explorations de seconde intention, en particulier lorsqu une origine neurologique est suspectée (électromyogramme de sphincter, latence du réflexe bulbo-caverneux, potentiels évoqués somesthésiques du nerf pudendal) Les explorations radiologiques L'échographie pelvienne Elle est fréquemment utilisée pour étudier la morphologique de l'appareil génital, de la paroi vésicale et mesurer du résidu post-mictionnel. 13

14 L'UCRM (urétrocystographie rétrograde et mictionnelle) Recherche une fistule à point de départ vésical ou urétral L'urographie intraveineuse n est qu exceptionnellement utilisée à la recherche d une fistule à point de départ urétéral ou pyélo-calicielle Les explorations neuro-radiologiques (IRM médullaire et cérébrale++) Elles sont demandées lorsqu une cause neurologique est suspectée L endoscopie (L urétro-cystoscopie) Elle a peu d'intérêt en cas d'incontinence urinaire d'effort pure. Elle est utile en présence d impériosité ou de pollakiurie. Le bilan endoscopique peut en particulier déceler: une tumeur vésicale (y compris de petite taille ou plane invisible en échographie), une anomalie obstructive de l urètre ou du col vésical, des stigmates vésicaux d obstruction (trabéculation) Quel bilan pour quelle incontinence? L IUE féminine pure peut être évaluée par le bilan minimum Voir la fuite++++: L examen clinique test d effort vessie pleine Mesurer la fuite : Pad Test simplifié si insuffisant Pad Test 24 heures, calendrier mictionnel pour éliminer un autre trouble mictionnel associé, Débimétrie et mesure de résidu post mictionnel permettant de s assurer de la qualité de la vidange vésicale Evaluer de l impact de l IU : idéalement par questionnaire validé. (exemple en annexe 1) L urodynamique est indispensable chaque fois qu il existe des troubles mictionnels associés, pollakiurie, urgenturie, dysurie (difficulté de vidange), c est-à-dire chaque fois que l IUE n est pas pure L IU (qu elle qu elle soit) avec urgenturie et/ou pollakiurie Le bilan minimum sera fait après la séquence suivante : ECBU + cytodiagnostic urinaire sur 3 jours + échographie urinaire (tout l arbre urinaire) Le but est d éliminer une infection, une tumeur ou un calcul). La cystoscopie est réalisée au moindre doute. (indispensable+++) 14

15 L urodynamique devient indispensable lorsque ce bilan de recherche de cause potentiellement grave est négatif L IU de l homme Elle nécessite en plus du bilan minimum et dans tous les cas une endoscopie et une urodynamique Chez le neurologique, l urodynamique est indispensable au diagnostic, c est aussi un des éléments du suivi du fait de l évolutivité des troubles dans le temps Bilan d une supiscion de fistule urinaire UIV, UCRM, cystoscopie avec épreuve au bleu de méthyléne La fistulographie et l urétéro-pyélographie rétrograde avec épreuve au bleu seront réalisées en cas de doute sur le trajet Pour toute IU récidivante, ou survenant après une chirurgie L endoscopie et l urodynamique sont indispensables. 4. Formes cliniques, étiologies L IU l homme et de la femme diffèrent par leurs mécanismes, leurs facteurs favorisants, leurs traitements. Elles sont donc traitées séparément Incontinence urinaire féminine L Incontinence Urinaire d Effort (IUE) C est le type le plus fréquent d IU de la femme. Elle est rarement le symptôme d une autre affection. Les facteurs de risque prouvés de développer une IUE sont : le type caucasien, l âge, l obésité (IMC>30), la parité lorsque les accouchements ont été menés par voie naturelle, d autant plus qu ils ont été traumatiques (déchirures périnéales, manœuvres instrumentales : forceps, spatules...). D autres facteurs sont plutôt des facteurs aggravant : constipation ou toux chronique Pathophysiologie L explication actuellement admise pour les fuites d effort est l association d un défaut de support urétral (hyper mobilité urétrale) et d un défaut de la capacité d occlusion du sphincter urinaire (insuffisance sphinctérienne). Dans les deux cas il s agit d une diminution des forces de retenue urétrales. 15

16 Les deux mécanismes coexisteraient, associés en proportion variable, chez toutes les patientes. Les formes d IUE à prédominance d insuffisance sphinctérienne sont cependant plus rares Etiologie de l hypermobilité cervico-urétrale Traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux pelviens, Poussée chronique (constipation, toux chroniques), Altération des tissus pelviens associée à la privation hormonale de la ménopause. Ces facteurs étiologiques sont les mêmes que ceux des prolapsus urogénitaux. On comprend ainsi l association fréquente de ces deux types de pathologies Etiologie de l insuffisance sphinctérienne Lésions du sphincter lui-même : séquelle de traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux pelviens. Lésion neurologique traumatique, iatrogène, dégénérative de la commande. sphinctérienne (centre médullaire S3-S4, ou lésions plus périphériques radiculaires ou tronculaires du nerf pudendal ou de ses branches sphinctériennes). Ces atteintes se voient principalement au cours des syndromes de queue de cheval (toute étiologie), dans les atrophies multi-sytématisées (lésion du noyau d Onuf formé des corps cellulaires des motoneurones des sphincters striés anal et urétral) plus rarement dans la sclérose en plaque s il existe des plaques sur le cône médullaire. Précisions physiopathologiques à titre indicatif 1. Hyper mobilité cervico-urétrale et incontinence Lors d un effort (soulèvement d un poids, toux), la pression abdominale (Pa) s élève, s exerce sur la vessie et entraîne une élévation de la pression intra-vésicale (Pv). Les forces d expulsion de l urine augmentent. La théorie de l enceinte de pression (théorie d Enhorming fig.1) explique comment la pression abdominale s exerce normalement sur la vessie et sur la partie initiale de l urètre. L augmentation de pression dans la vessie à l effort est alors accompagnée d une élévation de la pression urétrale (Pu) qui s oppose à la fuite Pc=(Pu+Pa)-(Pc+Pa). Lorsque l urètre proximal n est plus dans l enceinte de pression, son tonus n augmente pas lors de l effort : c est la fuite de l incontinence d effort par défaut de transmission de la pression à l urètre proximal. Pc=(Pu)- (Pc+Pa) Pc diminue, quand Pc devient négatif c est la fuite. Figure 5 : Théorie de l enceinte de pression (Enhorming) a/continence à l effort, b/incontinence à l effort (fuite par défaut de transmission des pressions) 16

17 Cette théorie simple est incomplète et ne permet pas de comprendre un certain nombre de situations. Elle a été complétée par les études anatomo-physiologiques de De Lancey. De Lancey a décrit une structure anatomique située en arrière du col vésical et de l urètre proximal rappelant un hamac de soutènement (le hamac de De Lancey). Cette structure émane des fascias endopelviens. Lorsqu elle est fragilisée, le soutènement du col vésical est déficient. Lors d un effort l augmentation de pression liée à l effort, la berge antérieure du col vésical ne vient plus s appliquer sur la berge postérieure pour s opposer à la fuite car elle n a plus de soutien solide (fig 2). Figure 6 : Théorie de la continence à l effort et de hamac de De Lancey Petros et Ulmsten ont complété ces travaux en insistant sur le caractère dynamique (aponévrotique et musculaire) du mécanisme de soutènement cervico urétral. Figure 7 : Influence de la transmission de la force musculaire sur l élasticité vaginale et la continence urinaire (Petros et Ulmsten) X : élasticité normale ; XL : élasticité vaginale accrue; PUL : ligament pubo-urétral ; LP : plateau des releveurs ; V : hamac vaginal ; PCM : muscle pubo-coccygien ; VVL : fixation vaginale à la base de la vessie. 2. L insuffisance sphinctérienne La zone sphinctérienne urétrale a un tonus insuffisant. Ceci peut résulter de la destruction d un des mécanismes urétraux de la continence autre que le soutènement urétral (cf supra). Il en résulte une pression urétrale (Pu) 17

18 constamment basse. Les fuites surviennent à l effort ; si la Pu est effondrée, les fuites surviennent pour le moindre effort, voire de façon permanente Incontinence par urgenturie. Elle représenterait environ 30% des IU de la femme. Elle peut être associée à l IU d effort : on parle alors d IU mixte. On retiendra que l IUU peut être le symptôme d une autre affection potentiellement grave+++. (contrairement à l IUE) Le bilan étiologique est donc prioritaire. La constatation d une IUU doit faire éliminer : infection, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger La fuite est typiquement précédée ou accompagnée d un besoin d uriner urgent. La patiente n arrive pas à reporter la miction, elle perd quelques gouttes d urine jusqu à parfois une miction complète, on parle alors d énurésie. L urgenturie est fréquemment associé à la pollakiurie qui est définie par l augmentation de la fréquence des mictions sans augmentation de la diurèse (la patiente urine plus souvent des petites quantités). La pollakiurie peut être diurne (> 7 mictions) ou nocturne (>1 miction nocturne). Ce signe fonctionnel important (la pollakiurie) identifié à l interrogatoire peut être confirmé par le calendrier mictionnel (cf. infra). C est le calendrier mictionnel qui permet de faire la différence entre pollakiurie et polyurie. La polyurie est une augmentation de la production d urine : le patient va uriner plus souvent des grands volumes car la quantité d urine produite augmente (ex : diabète insipide). Une forme particulière est la polyurie nocturne qui résulte d une production accrue d urine durant la nuit avec un diurèse normale (la répartition normale nuit/jour de la production d urine est d environ 15% ; elle augmente avec l âge jusqu à 30%). L association urgenturie/pollakiurie définit le syndrome clinique d hyperactivité vésicale. (qu il soit ou non responsable de fuite d urine) Pathophysiologie et étiologies L IUU est une incontinence urinaire d origine vésicale+++. Les qualités de stockage du réservoir vésical sont altérées. Les mécanismes en jeu (l un ou l autre, parfois une association) sont : Un trouble de la sensibilité vésicale Le message afférent sur l état de remplissage de la vessie est perturbé les centre de commande mictionnels «croient» que la vessie est pleine et stimulent les réflexes de miction. 18

19 Excès de stimulus+++ : infection vésicale, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger Stimulus aberrant : pathologie neurologique (Sclérose en Plaque, lésion médullaire incomplète de toute origine, maladie de Parkinson..), vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi Une hyperactivité detrusorienne C est la survenue de contractions du detrusor incontrôlées pendant la phase de remplissage vésical en dehors toute volonté de miction. C est un symptôme urodynamique (cf. infra). Elle peut être due à : l obstruction sous-vésicale qui entraîne des changements structuraux dans la paroi vésicale (muscle lisse hyperexcitable, message afférent perturbé,...), excès de stimulus+++ : infection, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger,... toute pathologie neurologique centrale supra-sacrée qui interrompt les arcs réflexes mictionnels et laisse indemne les centres mictionnels sacrés+++ : sclérose en plaque, lésion médullaire complète ou incomplète, traumatique ischémique virale.. stimulus aberrant : vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi Baisse de compliance vésicale Perte de l élasticité de la paroi vésicale qui ne se laisse plus distendre. Pour un faible volume de remplissage, la pression intra-vésicale s élève (situation plus rare). Se rencontre dans les vessies cicatricielles après résections endoscopiques itératives, après BCGite, comme séquelle de radiothérapie pelvienne, dans certaines vessies neurologiques Incontinence par regorgement (femme) Beaucoup plus rare que chez l homme, elle survient en présence d une rétention d'urine aiguë ou surtout chronique. La rétention est due : soit à un obstacle sous-vésical (rare chez la femme) sténose de l'urètre (méat++), diverticule urétral infecté, tumeur de l urètre (très rare), mauvaise relaxation du sphincter strié (obstacle fonctionnel) d origine neurologique, soit à une acontractilité vésicale rencontrée le plus souvent après lésion neurologique des centres mictionnels sacrés ou de la voie périphérique (radiculaire ou tronculaire) touchant les fibres parasympathiques innervant le detrusor : après une chirurgie pelvienne étendue, après un syndrome de la queue de cheval, après une radiculonévrite, après une lésion du cône médullaire détruisant complètement le centre mictionnel sacré (S3-S4). 19

20 4.2. Incontinence masculine Elle est moins fréquente que l IU féminine. Les données épidémiologiques concernant la prévalence de l IU masculine sont rares et incertaines. Elle concernerait de 3 à 11% des hommes adultes en Europe du Nord. L IU d effort (IUE) est la forme la moins fréquente d IU de l homme : 40-80% d IU par urgenturie (IUU), 10-30% d IU mixte (IUM), 10% d IUE Cela suggère qu une dysfonction vésicale est la cause la plus fréquente d IU masculine, particulièrement chez l homme vieillissant IUE masculine Elle est liée à l insuffisance sphinctérienne (IS) qui est la plus fréquente des dysfonctions sphinctériennes de l homme. L IS entraîne une incontinence urinaire car le sphincter devient incapable de s opposer à la pression exercée par l urine sur les parois urétrales. Selon la gravité de l atteinte sphinctérienne, il résulte soit une IU à l effort (lorsque la zone sphinctérienne ne peut s opposer à l augmentation de pression exercée sur elle par l urine secondaire à l augmentation de la pression abdominale), soit une IU à simple position debout (lorsque la zone sphinctérienne ne peut s opposer à la simple gravité, c est-à-dire au poids de la colonne d urine), soit enfin une IU permanente et totale dans les formes les plus sévères. Etiologies de l insuffisance sphinctérienne masculine : lésions du sphincter lui-même++++, o majoritairement d origine iatrogène, secondaire aux traitements chirurgicaux ou physiques (irradiation) des affections prostatiques ou urétrales postérieures : cancer de la prostate (le plus fréquent) +++, HBP ( rare : 0.5-3%), sténoses de l urètre postérieur (rare). o Plus rarement, lésions du sphincter post-traumatiques : après fractures pelviennes avec disjonction pubienne, en particulier lorsque des lésions du col vésical sont associées à celle de l urètre postérieur ou encore après traumatismes périnéaux sévères. lésion neurologique traumatique, iatrogène, dégénérative de la commande sphinctérienne (centre médullaire S3-S4, ou lésions plus périphériques radiculaires ou tronculaires du nerf pudendal ou de ses branches sphinctériennes) IUU masculine Les mécanismes en jeu dans l IUU masculine sont comparables à ceux de l IUU féminine. L IUU de l homme doit entraîner le même bilan que chez la femme+++. (cf. IUU féminine) Le mécanisme le plus fréquemment en jeu dans l IUU de l homme est associé à l obstruction sous-vésicale liée à l hypertrophie bénigne de prostate. (On peut être obstructif et incontinent à la fois puisque l obstruction touche la phase mictionnelle et l incontinence la phase de stockage du cycle mictionnel). Le traitement de l obstruction permet de supprimer l IU chez 70% des patients. 20

21 IU masculine par regorgement Elle survient en présence d une rétention aiguë ou surtout chronique d urine. La rétention peut être due à : un obstacle sous-vésical, le plus fréquent : HBP, sténose de l'urètre une mauvaise relaxation du sphincter strié (obstacle fonctionnel) d origine neurologique, une acontractilité vésicale rencontrée le plus souvent après lésion neurologique périphérique touchant les fibres parasympathiques innervant le detrusor ou les centres mictionnels sacrés, une chirurgie pelvienne étendue, un syndrome de la queue de cheval, une radiculonévrite, une lésion du cône médullaire (S3-S4) Fistules urinaires Communication anormale entre la voie urinaire excrétrice et la peau le vagin l utérus ou le rectum. Les fuites sont typiquement insensibles et permanentes Les fistules congénitales Sont liées à des malformations congénitales de l appareil uro-génital, en particulier à des anomalies d abouchement des uretères. Elles sont en général diagnostiquées dans l enfance. Une incontinence permanente depuis la naissance (patient jamais sec) évoquera une fistule non diagnostiquée Les fistules acquises Plus fréquentes chez les femmes Chez la femme, les fistules obstétricales sont rares en Europe occidentale mais font des ravages en Afrique et partout où les conditions d accouchement sont précaires. C est l association d un travail dystocique sur une vessie pleine qui entraîne des nécroses et déchirures de la vessie et/ou du rectum qui s ouvrent dans le vagin. Les fistules «européennes» compliquent la chirurgie gynécologique surtout oncologique et la radiothérapie pelvienne qui est aussi un facteur de risque de fistule quand elle précède la chirurgie. Les fistules urinaires féminines peuvent être vésico-vaginale, vésico-utérine mais aussi urétéro-vaginale ou urétéro-utérine Chez l homme, les fistules urinaires sont plus rares. La chirurgie rectale (amputation ou résection antérieure) en est la plus grande pourvoyeuse, d autant plus qu elle est associée à une radiothérapie. Elle provoque des fistules entre urètre prostatique et cicatrice périnéale. Dans les deux sexes, toute chirurgie qui ouvre la voie excrétrice urinaire (volontairement ou non) peut se compliquer d une fistule. Elle est due à un défaut de cicatrisation et à une issue d urine depuis la voie excrétrice urinaire vers la cicatrice. 21

22 Une suspicion de fistule impose toujours d explorer toute la voie excrétrice. La vessie est souvent impliquée mais les uretères peuvent aussi être le point de départ d une fistule (les calices ou le bassinet peuvent exceptionnellement être aussi concernés). Annexe 1 : exemple de questionnaire évaluant l impact des problèmes urinaires sur la qualité de vie. Questionnaire Contilife 22

23 Activités quotidiennes 23