APPROCHE CLINIQUE ECHELLES D EVALUATION

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1 Module : Approche clinique et échelles d évaluation APPROCHE CLINIQUE ECHELLES D EVALUATION Dr Frédérique LE BRETON Service de Neuro-urologie et d Explorations Périnéales Hôpital Tenon, AP-HP, UR6 / UPMC

2 confort CONTINENCE VIDANGE VESICALE Equilibre vesico-sphinctérien Securité PROTEGER HAUT APPAREIL URINAIRE Chez nourrisson : fonctionnement automatique Chez adulte : forte influence du SN sur équilibre vésico-sphinctérien+++

3 ! Interrogatoire : SEMEIOLOGIE CLINIQUE! Quelle est la plainte du patient? Trouble de la continence (phase remplissage)? Trouble de la miction (phase vidange)? Trouble du besoin mictionnel? Situation pathologique associée?! Quelle est la gène dans la vie quotidienne?

4 Incontinence : perte involontaire d urines!"motif de Cs le plus fréquent Circonstances de survenue, sévérité, fréquence, facteurs favorisants, impact social! #"$%&''()*"+"*(,-."/*&)0,&1&0*.")2)&."3()*"4&"567)8&."56708&1&0*"4&"3(92*2(0."5(,)9&:" " "";05(0*20&05&",)2072)&"4%&''()*"!"#$%&&'($)*+$,')*-.*#)*%*-%/'! accompagnée ou précédée d un besoin impérieux : - Soit spontanément : urgenturie, fuites sur urgenturie -!Soit déclenchées par certains stimuli : audition d eau, froid, émotion brutale, syndrome clé-porte Incontinence urinaire par urgenturies (Urge incontinence).

5 !Incontinence urinaire mixte (Mixte urinary incontinence) IUE + Fuites sur urgenturies!incontinence permanente:!non précédée d une urgenturie, sans effort!au goutte à goutte, insensibles -!Une insuffisance sphinctérienne majeure -!Une fistule vésico-vaginale -!Un abouchement ectopique de l urètre!enurésie : Mictions involontaires. Enurésie nocturne lorsqu elle se manifeste pendant le sommeil. - 10% de plus de 5 ans - 3 % d entre eux restent énurétiques au de-là de 20 ans.

6 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation Pollakiurie : augmentation de la fréquence mictionnelle journalière PK diurne : délai intermictionnel < 2 heures ou > 8M/j PK nocturne Nycturie : besoin d uriner réveillant la patient Pahtologique> 1 M la nuit A différencier de la polyurie (Volume d urines > 2.8 litres/24h

7 !Dysurie (difficulté à l évacuation du contenu vésical) -!jet hésitant(difficulté à l initiation), -!Jet faible, haché -!poussée abdominale, -!Miction trainante (gouttes terminales) -!terminale (poussée en fin de miction) -!sensation de vidange incomplète!rétention urinaire complète ou incomplète Sondage,Bladder Scan!2 mécanismes :!syndrome obstructif (mécanique, fonctionnel)!troubles de la contractilité détrusorienne Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002 Haab et al. Prog Urol 2004

8 !Urgenturie = Urgency Désir impérieux et irrépressible d uriner. Peut être accompagné de fuites. Circonstances favorisantes : orthostatisme, stimulus sensoriels (froid, audition d eau, stress, syndrome clé porte) Sensibilité vésicale : -!Normal : besoin progressivement croissant jusqu à besoin pressant. -!Augmentée :besoin précoce et persistant -Diminution : ressent augmentation volume vésical, sans besoin. - Absent : aucune sensation

9 DOULEUR DES VOIES GENITALES -!Cystalgie : douleur rétropubienne -!Urétralgie / douleur vulvaire, scrotale -!Dyspareunie/ syndrome douloureux vaginal -!Syndrome douloureux pelvien : Douleur pelvienne associé à dysfonctionnement du BAU.

10 IUE Principaux tableaux cliniques Syndrome d HV Evaluation paraclinique Scores de symptômes Dysurie Scores de qualité de vie

11 ANTECEDENTS SIGNIFICATIFS! Permettent d orienter l étiologie des troubles urinaires ATCD - Obstétricaux : multipare, gros BB, accouchement traumatique -! Âge, ménopause, Sexe, surcharge pondérale -! Neurologique : atteinte du SNC (blessé médullaire, SEP, Parkinson, AVC) ou du SNP (diabète, alcool, polyneuropathie.) -! Troubles urinaires dans l enfance (énurèsie, mictions rares, )

12 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation Traitement médicamenteux (antidépresseur, neuroleptique, ) Troubles anorectaux ou genitosexuels associés (Atteinte neuro+++) -!Dyschésie anorectale, impériosités fécales, incontinence fécale -!Troubles de la libido, dyserection, troubles éjaculatoires Retentissement psycho-social (gène? nb de protection?) Echelles de symptômes, qualité de vie+++

13 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation EXAMEN CLINIQUE EXAMEN NEUROLOGIQUE EXAMEN UROGYNECOLOGIQUE

14 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation! Inspection : INSPECTION! trophicité muqueuse (secheresse vaginale)! cicatrices périnéales (épisiotomie)! béance vulvaire! Recherche de troubles de la statique pelvienne! Prolapsus :! cystocèle,! rectocèle,! Hystérocèle - Classification Baden Walker, Pop-Q

15 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation! Patiente en position gynécologique (+/- debout)! Vessie pleine (> 300ml)! Recherche de fuites par le méat lors d un effort de toux et de poussée (Manœuvre valsalva)! Touchers pelviens :! TV : hypermobilité cervico-urétrale! Manœuvre TVT/ Bonney

16 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation Commande volontaire Releveurs de l anus/ sphincter anal (TV/TR)! Force des muscles releveurs de l anus! Cotation (Oxford Scale)! I : pas de contraction! II : contract, faible résistance! III contract, résistance moy.! IV contract, forte résistance! V : normal

17 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE! Sensibilité sacrée Métamère Atteinte sensitive Niveau réflexe S1 Face ext de jambe Bord ext du pied Achilléen S2 Face post cuisse Médio-plantaire Bulbo-caverneux Clitorido-anal S3 Face post fesse Bulbo-caverneux Clitorido-anal S4 Marge anale Bulbo-caverneux Clitorido-anal S5 Triangle rétroanal

18 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINE! Tonus anal (TR)! diminué : atteinte neurogène périphérique! Hypertonie anale : atteinte centrale! Prostate : volume, nodule suspect.! Réflexes périnéaux :! bulbo anal, clitorido anal (S3)! anal étirement, nociceptif (S4)

19 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation EXAMEN NEUROLOGIQUE! Syndrome pyramidal?! Sd Extrapyramidal?! Troubles sensitifs?! Déficit moteur?! Troubles cognitifs?! rachis lombaire?

20 TYPE DE PERINEE Sensibilité Réflexes du cône Tonus anal Commande SA/ RA CENTRAL Nle Augmenté Augmenté Diminuée PERIPHERIQUE Diminuée Diminué Diminué Diminuée MIXTE (Sd DU CONE TERMINAL) Diminuée Augmenté Augmenté Diminuée MECANIQUE Normale Normal Normal Diminuée PSYCHOGENE Dissociée Normal Normal ou augmenté Diminuée ou normale

21 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation EVALUATION Pourquoi? Comment? Pour qui? reconnaître et traiter ne suffit plus quantifier les symptômes évaluer le retentissement psychologique et social évaluer stratégies diagnostiques et thérapeutiques éclairer le patient dans ses (nos) choix

22 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation Évaluation des symptômes. Catalogue mictionnel Niveau 1 : horaire mictione sur 24h Niveau 2 : horaires et volume dur 24h Niveau 3 : horaires, volume fuites/ protections sur 24h Total = 1180 ml Date Heure Volume 02/04/ OO /04/

23 Module : Evaluation clinique et echelles d évaluation! Pad test : pesée couches avant/après exercices.! Mesure quantitative de l incontinence urinaire! Test sur 60 minutes :!IU majeure si poids> 50g! Orientation décision thérapeutique (sphincter artificiel, TVT?)! Evaluation ttt médical, rééducation

24 Echelles de symptômes : mesurer la sévérité des symptômes urinaires pauvres indicateurs de vécu des TU Echelles de qualité de vie (QdV) : TU reconnus pour altérer la vie quotidienne des patients Troubles du sommeil Dépression Anxiété Mauvaise estime de soi Isolement social Recommandation de l International Continence Society (ICS) -Aide au choix des stratégies ttt en fonction de leur sévérité, leur impact sur la QdV - Seules mesures objectives de l efficacité des ttt Donovan JL et al. Symptom and quality of life assessment.second International Consultation Proceedings. Plymouth 2002

25 Echelles génériques! Analyse "générale" de QDV! Applicable à toute population! Indépendamment du contexte et de la pathologie! SF 36 : Questionnaire de QdV/ 8 domaines.! Durée moy. réponse : min! Score par domaine: 0-100

26 ! Analyse "spécifique"! pathologie! population! symptôme Echelles spécifiques! Items pertinents et adaptés proches de la clinique et du vécu du patient! SEP-59 : Questionnaire de QdV spécifique atteinte neurologique [Verney et al. 2000]

27 Echelles spécifiques TU 4 questionnaires retenus Validés dans les 2 sexes! Symptômes! Urinary Symptom profile (USP)! symptômes et Qualité de vie! KHQ : King s Health Questionnaire! Qualité de vie! I-Qol : Incontinence Quality of Life Instrument! Qualiveen : population neurologique

28 Urinary Symptom profile (USP)! Développé par l'afu! Tous symptômes urinaires! 3 dimensions, 13 items! incontinence urinaire d effort! hyperactivité vésicale! symptômes obstructifs! Valide et fiable grade C! Sensibilité non analysée! En français et en anglais

29 KHQ : King s Health Questionnaire! Echelle de symptômes (11 items)/ Echelles de QdV (21 items)! retentissement des symptômes d'hyperactivité vésicale et incontinence! 9 domaines! Population testée: patient non neuro avec incontinence par urgenturies! Valide, fiable, sensible grade A! Chez patient neuro grade C! Version française non validée

30 I-Qol Incontinence Quality of Life Instrument! Retentissement de l incontinence (22 items)! éviction / limitation d'activité! impact psychologique! gêne sociale! Population testée! IUE et IU mixte! valide, fiable et sensible grade A! neurologique! 4 items pb de validité de construction! 6 items non sensibles aux changements! grade A

31 SF- Qualiveen! Echelle de QdV spécifique des TU chez le neurologique! Population testée! SEP, BM, S. queue de cheval, spina bifida! Validation complète grade A! 4 domaines de QdV! gêne! contraintes! peur! vécu! Adaptation culturelle en langue anglaise et italienne! Recommandée par l'european Association of Urology (EAU)

32

33 CONCLUSION

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