Incontinence anale! Séminaire DES! 13/02/2010! O. Roux!

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1 Incontinence anale! Séminaire DES! 13/02/2010! O. Roux!

2 Incontinence anale! Définitions! Diagnostic! Score! Explorations! Traitements.!

3 !Lʼappareil sphinctérien! Sphincter interne : continence basale! Sphincter externe : «urgence»!!!!!la muqueuse anale! Sensibilité du canal anal!

4 Physiologie de la continence anale! Sensation de besoin! RRAI, discrimination sensitive, RRAE! Contraction volontaire épuisable, adaptation rectale!

5 Définitions! Lʼincontinence anale est définie par une évacuation involontaire des selles ou de gaz. Pendant une durée 3mois.! Impossibilité de retarder volontairement le passage du contenu intestinal à travers lʼanus, jusquʼà la possibilité de le faire où et quand cela est socialement possible.!

6 Définitions! Insuffisance anale active! Perception préalable dʼun besoin impérieux.! Normalisation après vidange rectale! Déficience du sphincter externe! Insuffisance anale passive! Absence de perception du besoin.! Déficience du sphincter interne! Vidange du rectum incomplète.!

7 Définitions! Rectum vide Rectum plein Non Normalisation après Vidange rectale Diarrhée Causes Rectales Oui Causes sphinctériennes Constipation Tble statique pelvienne Traumatique Neurologique

8 Epidémiologie! Pathologie «courante»! N! Age! Prévalence! Nelson 1995 Jama! 6569! 2,2 %! Talley Gastroenterol 1992! 500! > 65! 3,7 %! Dorssman 1993! 5430! > 18! 7,1 %! Denis 1992, GCB! 1100! > 45! 11 %!

9 Epidémiologie! Prevalence and Burden of Fecal Incontinence: A Population- Based Study in Women, Bharucha et al. Gastroenterol ! 2800 femmes! Prévalence de 12,1 %! Date début des symptômes :! 1/3 avant 40 ans! 1/3 entre 41 et 60 ans! 1/3 après 60 ans.!

10 Epidémiologie! Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Whitehead WE, Gastroenterology 2009 Prévalence 8,3 % F >H (8,9 vs 7,7) Augmente avec l age 2,6% 20 ans vs 15,3 % >70 ans Seul «Fdr» : diarrhée chronique.

11 Diagnostic! Y penser et en parler.! Interrogatoire primordial! ATCD (obstétricaux, chir, maladie générale, constipation, ttt)! Histoire de lʼia! Etat IA : nature, jour/nuit, fqce, mécanismes! Evaluer sévérité (cf)! Qualité de vie.!

12 Diagnostic! Clinique :! Trouble de la statique pelvienne! Prolapsus rectal, squatting.! Stase stercorale (agé ++)! Toucher anal (Sphincter ext/int)! Toucher rectal (pubo-rectal)! Examen clinique aux trois temps : Repos, Retenue et Poussée.!

13 Evaluation gravité / Score! Score de Jorge et Wexner! Selles liquides! Selles solides! Jms! 1/mois! 1/sem! >1/sem! >1/j! 0! 1! 2! 3! 4! 0! 1! 2! 3! 4! Gaz! 0! 1! 2! 3! 4! Protecti on! 0! 1! 2! 3! 4! Gene! 0! 1! 2! 3! 4!

14 Evaluation de la gravité / Score! Score de Pescatori! A! B! C! Gaz mucus! Selles liquides! Selles solides! 1! 2! 3! occasionnelles! hebdomadaire! quotidienne! Score de 0 (absence d incontinence) à 6( incontinence sévère).

15 Evaluation de la gravité! Lʼévaluation de la gravité est subjective, et lʼutilisation de score non indispensable.! Utilité des scores : suivi des malades (avant/après traitement), quantification handicap.! Limites des scores : pas de prise en compte de la qualité de vie.!

16 Explorations! Non systématique.! Fonction sévérité de lʼia! Fonction du traitement envisagé! Prouver une anomalie somatique en cas de doute!

17 Manometrie ano-rectale! Examen simple, peu invasif et peu coûteux.! Mesure des pressions au niveau de lʼampoule et du canal anal.!

18 Manometrie ano-rectale! Mesure du canal anal! Mesure des pressions SE / SI! Recherche réflexe ano-rectal inhibiteur! Mesure du volume rectal.! Incontinence anale passive : pression de repos faible surtout haut canal anal! Incontinence dʼimpériosité : contraction volontaire faible.!

19 Manométrie anorectale!

20 Manométrie ano-rectale - Indications! Préciser le mécanisme de lʼia.! Valeur chiffrée objective avant traitement médical ou chirurgical.! Objectiver lʼaltération du mécanisme organique de lʼia.! Renouvelable et pas cher.! Femme enceinte! Sonde usage unique!

21 Echographie endo-anale! Recherche de defect sphinctérien.! Permet de localiser les ruptures, et de les mesurer (circonférence, hauteur).! Recherche de trajet fistuleux.! Caractère unique ou multiple des lésions.!

22 Echographie endo-anal!! Rupture du sphincter externe! Rupture du sphincter interne!

23 Echographie endo-anale 3D! Avantages :! Rapidité de lʼexamen.! Peu couteux.! Meilleur acceptabilité.!!!fistule transphincterienne!

24 Echographie endo-anale! Indications :! Devant une IA dont lʼorigine sphincterienne est suspectée si une chirurgie ou une rééducation est envisagée.! En cas de persistance dʼune IA après chirurgie.!

25 Explorations électrophysiologiques.! Electromyogramme sphinctérien,! mesure du temps de latence terminale du nerf pudendal,! Etude des réflexes bulbo(clitorido)- caverneux,! Etude de la sensibilité anale, des potentiels évoqués corticaux!

26 Complet Périnéal Postérieur Echographie endoanorectale 2 1 3

27 Incontinence anale, Recommandations pour la pratique clinique. Lehrur, GCB 2000

28 IA : traitement.! Traitement médical toujours en première intention +++! 2 cibles du traitement médical :! Améliorer la fonction sphinctérienne! Améliorer le transit.!

29 IA : traitement médical.! Agir sur le transit! Lopéramide.! Régime riche en fibre, hydratation.! Améliorer la fonction sphincterienne.! Lopéramide augmente modèrement les pressions sphincteriennes! Interet du biofeedback!

30 Stratégie thérapeutique.! Traitement médical (1er temps impératif)! Modificateurs du transit (Mucilage, Lopéramide), vidange rectale (Eductyl)! Rééducation par biofeedback! Abord psychologique! Traitement chirurgical! Sphinctérrorraphie! Irrigations coliques antérograde! Néosphincters (SAA)! Neuromodulation des racines sacrées! Colostomie!

31 IA : Traitements chirurgicaux.!

32 Sphincter artificiel de lʼanus!

33 Efficacité du sphincter artificiel de l anus comme traitement de l incontinence anale sévère Une chirurgie anorectale d incontinence anale sévère ancienne n est pas une contre-indication définitive à la pose d une prothèse sphinctérienne anale La manchette est l élément fragile de la prothèse, sur le long terme dans l indication proctologique, imposant une amélioration technologique

34 ! Evènements indésirables

35 Neuromodulation racines sacrées.! Implantation dʼune electrode de stimulation S3! Implantation neuromodulateur! Cout 8.000! Durée pile : 7 ans!

36 Neuromodulation racines sacrées.! 1/ Verifier intégrité nerfs sacrés!! Ambulatoire, ss AL!

37 Neuromodulation racines sacrées.! 2/ Evaluation de la neuromodulation.! Electrode en place! Stimulation externe.! 3/ Implantation definitive si! Amélioration de 50 % réduction nb selles ou augmentation tps de retenue!

38 Neuromodulation racines sacrées.! IA sévère à rectum vide! Sans lésion anatomique des sphincters! Sans lésions radiculaire complète! Réfractaire au ttt médical et rééducation! Autre chirurgie non retenues.! Taux de bons résultats : %

39 Mousse de polyuréthane comprimée! Changer toutes les 12 heures! Deux tailles :!37 mm réf : 1450!!!!45 mm réf : 1451! Commencer par la grande taille! Coût : 76,5 les 20! Remboursement à 100% par la SS! Indications :! Incontinences anales sévères, non chirurgicales, résistantes au traitement médical! Incontinences anales dʼorigine neurologique! Résultats publiés surtout chez les patients neurologiques, amélioration de la qualité de vie!

40 Conclusion.! Pathologie fréquente, santé publique.! Savoir la dépister.! Interrogatoire et EC base du diagnostic.! Différencier le mécanisme.! Ttt médical toujours en première intention.! Ttt chirurgical (sphincterorraphie, SAA) ou NMS IA sévère.!

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