RAPPORT ANNUEL COMITÉ DE GESTION DES RISQUES

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1 RAPPORT ANNUEL COMITÉ DE GESTION DES RISQUES RÉDIGÉ PAR : Patricia McDougall, Présidente du comité de gestion des risques Avec la collaboration de : Karine Girard, adjointe à la qualité et à la performance Julie Poulin, spécialiste en procédés administratifs Émetteur : Comité de gestion des risques Date 27 mai 2014 Adopté par le conseil d administration le

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3 1. MANDAT GÉNÉRAL L article de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (2002) établit que le plan d organisation de tout établissement doit prévoir la formation d un comité de gestion des risques. Ce comité a notamment pour fonction de rechercher, développer et promouvoir des moyens visant à : - identifier et analyser les risques d incident et d accident en vue d assurer la sécurité des usagers et, plus particulièrement dans le cas des infections nosocomiales, en prévenir l apparition et en contrôler la récurrence; - s assurer qu un soutien soit apporté à la victime et à ses proches; - assurer la mise en place d un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et des accidents pour fins d analyse des causes des incidents et accidents et recommander au conseil d administration la prise de mesures visant à prévenir la récurrence des incidents et accidents ainsi que la prise de mesure de contrôle, s il y a lieu. 2. COMPOSITION DU COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Le comité de gestion des risques a tenu quatre réunions entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars Ses membres sont : Membre d office des comités du conseil d administration (CA) Délégué du CA Mme Geneviève Hotte, présidente du CA M. Marc-Aser Desève, préposé aux bénéficiaires Déléguée du CMDP Déléguée du CM Déléguée du CII Délégué(e) de la direction de l hébergement Déléguée de la DSPPA Déléguée de la DPSGS Déléguée de la DSPD Chef du Département de pharmacie Conseillère en gestion des risques Coordonnatrice des mesures d urgence et de la sécurité civile Membre du comité de régie désigné par le directeur général Délégué du comité des usagers Dre Ayda Bachir, médecin Mme Julie Bérubé, physiothérapeute Vice-présidente Mme Marie Lahaye, conseillère cadre à la DSI M. Pierre Baron, conseiller cadre, jusqu au 21 janvier 2014 Mme Lynda Ricard, directrice des services à la clientèle CHSTL, CHSJP, PDB, à partir du 21 janvier 2014 Mme Johanne Mathon, chef d administration de programmes SAD Mme France Bourdages, Infirmière clinicienne assistante du supérieur immédiat Mme Cécile Lecours, pharmacienne, jusqu au 21 janvier 2014 Mme Isabelle Boulanger, chef du Département de pharmacie, à partir du 21 janvier 2014 Mme Karine Girard, adjointe à la qualité et à la performance, Secrétaire, soutenue par Mme Julie Poulin, spécialiste en procédés administratifs Mme Patricia McDougall, coordonnatrice des mesures d urgence et de la sécurité civile et directrice des services techniques (par intérim) Présidente Mme Jeanne Lefebvre, directrice des soins infirmiers M. Daniel Leduc 1

4 3. MISE EN CONTEXTE Au-delà du mandat défini par la loi sur les services de santé et services sociaux, assurer la sécurité des soins et services constitue l une des priorités stratégiques de notre organisation. Le présent rapport annuel permet entre autres de jeter un regard sur l ensemble des informations traitées par les membres du comité de gestion des risques. Or, afin de mettre en perspective le contenu de ce rapport, il importe de bien situer les données quant au profil de la clientèle puisque plus de 86 % des événements indésirables déclarés au sein de notre CSSS surviennent en hébergement et 71 % de ces événements touchent des personnes âgées de 75 ans et plus. Ces constats sont aussi mis en évidence dans chacune des publications du Rapport semestriel des incidents et des accidents survenus lors de la prestation des soins et services de santé au Québec. En outre, la clientèle de notre CSSS présente des problèmes de santé tels que des troubles de la mobilité et des problèmes cognitifs qui les rendent plus susceptibles d être victime d un événement indésirable. Étant donné qu il est impossible d éliminer totalement les risques associés à ces conditions de santé, les actions mises en œuvre pour les réduire revêtent une importance capitale. Chaque situation vécue par un usager mérite une évaluation individuelle visant à gérer le risque sans entraver son autonomie et son autodétermination. En tenant compte des valeurs de l individu et du contexte propre à la situation, l équipe interdisciplinaire, de concert avec la famille, établit un plan d intervention en tenant compte des risques potentiels qui peuvent être assumés. Par exemple, on peut choisir de laisser circuler librement une personne qui présente des problèmes cognitifs, même si le risque de chute existe, au lieu de la confiner au fauteuil, ce qui aurait comme effet de réduire sa qualité de vie. Ces différents constats quant au profil de la clientèle permettront une meilleure interprétation des données qui se retrouvent dans ce rapport annuel. 2

5 4. INDICATEURS QUANTITATIFS PRÉSENTÉS AU COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Les données qui suivent ont été extraites du système d information GESRISK en date du 2 mai 2014, et font état des événements indésirables survenus entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars Incidents vs accidents En on dénombre 554 incidents et 5206 accidents comparativement à 581 et 4899 en On constate une augmentation du nombre de déclarations d événements indésirables qui est certes en parallèle avec les nombreuses activités déployées en continu pendant l année visant à encourager le leadership en matière de sécurité et la culture juste de sécurité. Le graphique 1 illustre la répartition des événements déclarés selon les milieux/unités/sites. Graphique I: Répartition des événements déclarés selon les milieux/services/sites De plus, rappelons que la définition d accident réfère à toute situation qui a touché l usager, que celle-ci ait donné lieu ou non à des conséquences pour l usager. Or, notons que pour 4355 accidents soit 84 %, la personne touchée n a subi aucune conséquence ou a nécessité une surveillance pour confirmer que cette personne n avait subi aucune conséquence (niveaux de gravité C et D). 3

6 4.2 Type d événements En comparant les données de et , on remarque que la répartition des événements déclarés par type d événements demeure sensiblement la même tel qu illustré par le graphique II. Il s agit d une tendance observée historiquement au sein de l établissement. Graphique II: Répartition des événements déclarés selon le type d événements 4.3 Événements sentinelle Le tableau I présente le nombre d événements déclarés comparativement au nombre d événements sentinelle. On constate que peu d événements, soit 0,82 % des événements déclarés comparativement à 1,04 % en , sont des événements dits sentinelle c est à dire qui ont donné lieu à des conséquences temporaires exigeant des soins/traitements supplémentaires spécialisés avec hospitalisation ou des conséquences permanentes pour la personne touchée. Malgré l augmentation du volume d événements déclarés, on note une diminution du nombre d événements sentinelle. Tableau I : Nombre d événements déclarés vs événements sentinelle Événements déclarés (incidents et accidents) Événements sentinelle

7 Les événements sentinelle sont tous portés à l attention du comité de gestion des risques et du comité de vigilance et de la qualité. En , 47 événements sentinelle ont été déclarés et 91 % d entre eux ont été liés à une chute ayant pour principale conséquence une fracture. À titre indicatif, 55 % de ceux-ci ont eu pour conséquence une fracture de la hanche. Parmi les 47 événements sentinelle, trois des accidents survenus ont contribué au décès de la personne touchée. À la lecture du bulletin de décès SP-3, le premier décès a été relié à une fracture de hanche suite à une chute. Le deuxième décès a été associé à une fracture du fémur et à une embolie pulmonaire suite à une chute. Le troisième décès a été relié à une fracture de la hanche suite à une chute. Pour chaque événement sentinelle, une analyse approfondie a été réalisée avec la participation de l équipe interdisciplinaire et des témoins de l événement. L analyse permet notamment d identifier des mesures de prévention de la récurrence et s il y a lieu, des mesures de soutien sont offertes à l usager et à ses proches afin d atténuer les conséquences de l événement. Dans tous les cas, une rencontre de divulgation avec l usager et/ou son représentant légal a été réalisée. Suite à la présentation de ces événements et des suivis réalisés par les équipes de travail concernées aux membres du comité de gestion des risques, aucun d entre eux n a donné lieu à une recommandation à adresser à une direction, au comité de régie ou au conseil d administration. Le tableau II ci-dessous présente la répartition des événements sentinelle selon les milieux/services/sites. Tableau II : Répartition des événements sentinelle selon les milieux/services/sites Direction de l hébergement CH Notre-Dame-de-la-Merci CH Saint-Joseph-de-la-Providence 3 6 CH de Cartierville CH de Saint-Laurent 8 5 Pavillon des Bâtisseurs 1 6 DSPPA RI Grenet 1 1 RI L'Acadie-Les Cèdres 1 2 RI Notre-Dame-des-Anges 1 2 RI Nouveau-Bordeaux 3 0 RI Tournesol 1 5 Évaluation / Réadaptation / Soins palliatifs 1 0 Total

8 5. RECOMMANDATIONS Recommandation au conseil d administration Aucun événement n a fait l objet d une recommandation au conseil d administration. 6. RAPPORTS DES COMITÉS PARTENAIRES DU COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Les comités partenaires du comité de gestion des risques sont des comités déjà existants dans l organisation et pouvant découvrir dans le cadre de leur mandat des situations à risques pour les usagers, le personnel ou les tiers. Chacun s occupe dans leur créneau respectif de la sécurité de la prestation de soins et de services. La transmission d information sur les risques identifiés au comité de gestion des risques est alors fort pertinente pour la réalisation du mandat de ce dernier. Les comités partenaires sont donc invités annuellement au comité de gestion des risques afin de présenter brièvement leur mandat, les principaux risques identifiés en matière de gestion des risques, les causes possibles, les conséquences et les mesures de prévention mises en place au sein de l établissement. S il y a lieu, le comité de gestion des risques pourrait, de par son rôle, transmettre une recommandation faisant suite à la présentation de l un de ces comités au conseil d administration. En , trois comités partenaires ont présenté et déposé un rapport au comité de gestion des risques : comité paritaire en santé et sécurité au travail; comité pharmacie soins infirmiers; comité de prévention des infections. Aucun des risques identifiés par ces comités n a fait l objet d une recommandation de la part du comité de gestion des risques. 7. INFORMATIONS REÇUES SUR LES ACTIONS RÉALISÉES EN GESTION DES RISQUES Tel que mentionné a priori, assurer la sécurité des soins et services est l une des orientations de notre Planification stratégique La gestion des risques s avère un moyen privilégié pour assurer la prestation sécuritaire des soins et des services et permet de rassembler tous les intervenants autour de cet objectif commun. Lors de la visite d agrément qui a eu lieu du 9 au 13 septembre 2013, notre CSSS a d ailleurs obtenu un taux de conformité de 98 % pour plus de 1200 normes de qualité et de sécurité. 6

9 La sécurité étant intimement liée à la qualité des services, les visiteurs ont aussi noté que le souci de la qualité est présent à tous les niveaux de l organisation. La prévention des infections, la gestion des médicaments et la gestion des risques ont entre autres été citées comme des points forts de l établissement. Cette priorité organisationnelle se traduit par une diversité d actions réalisées en gestion des risques pour l année et ce, à tous les niveaux de l organisation. 7.1 Activités de soutien au développement d un leadership organisationnel en matière de sécurité Appropriation des documents administratifs en gestion des risques Tel que stipulé par le mécanisme de révision des documents administratifs liés à la gestion des risques, les politiques et le règlement suivants ont été révisés, adoptés et diffusés : Politique de déclaration d'un incident ou d'un accident concernant les usagers, les visiteurs et les bénévoles; Politique de déclaration et d'analyse d'un événement sentinelle; Procédure de divulgation de l'information nécessaire à la suite d'un accident avec conséquence Règlement relatif à la divulgation de l'information nécessaire à la suite d'un accident avec conséquence Cette révision a permis d arrimer les modifications découlant des lignes directrices à l intention des établissements du réseau de la santé et des services sociaux émises par le ministère de la Santé et des Services sociaux, notamment quant à la portée des définitions des termes «incident» et «accident». Afin d en faciliter l appropriation, un soutien aux gestionnaires est offert par l équipe en gestion des risques. Transmission d information sur les publications du registre national des incidents et accidents Le ministère de la Santé et des Services sociaux demande aux établissements de santé de mettre à jour, à l intérieur des délais prescrits, le registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins et de services sociaux. À chacune des publications, les différents constats établis sont communiqués aux instances concernées. Actualisation et diffusion des tableaux de bord de gestion Dans le but d informer le conseil d administration sur la sécurité des services offerts, le tableau de bord de gestion stratégique du conseil d administration est présenté deux fois par année et comprend des indicateurs notamment sur les chutes, les erreurs de médicament, les cas d infection à Clostridium Difficile et les contentions. En ce qui concerne le tableau de bord destiné au comité de régie, les indicateurs de performance sont présentés de façon plus approfondie trois fois par année. De plus, des statistiques détaillées par unité/service concernant les chutes, les erreurs de médicaments, les contentions, les plaies de pression et les cas d acquisition d infection à Clostridium Difficile sont diffusées périodiquement à tous les gestionnaires concernés. 7

10 Identification de deux nouveaux comités partenaires Un comité de vigie permanent pour le protocole des mesures de contrôle et le programme de prévention des chutes a été formé et aura comme mandat de s assurer que le protocole des mesures de contention et le programme de prévention des chutes soient connus, appliqués, intégrés et évalués. De plus, afin d assurer une détection et une surveillance des risques associés à la violence en milieu de travail, l établissement s est doté d un comité sur la prévention de la violence au travail. 7.2 Activités de sensibilisation liées au déploiement d une culture de sécurité Rencontres individuelles de sensibilisation sur la déclaration, l analyse et la divulgation des incidents et accidents auprès des nouveaux gestionnaires Afin de préserver une culture juste de sécurité au sein de l établissement, l équipe en gestion des risques a présenté à chaque nouveau gestionnaire de l organisation, les documents administratifs et les outils relatifs à la gestion des risques. Cette présentation permet de s assurer que la déclaration, l analyse et la divulgation des événements indésirables est bien connue de tous les gestionnaires et favorise ainsi le leadership en matière de gestion des risques. Accompagnement offert sur le processus de gestion des risques L équipe en gestion des risques accompagne les gestionnaires dans toutes les étapes du processus de gestion des risques soit pour la déclaration, l analyse et la divulgation des incidents et accidents. Elle offre également un soutien particulier aux chefs d unité ou de programmes lorsque survient un événement sentinelle, un événement de nature plus complexe ou un événement qui présente un risque de répercussion pour l établissement telle qu une poursuite ou une diffusion dans les médias. Elle s assure que des mesures de soutien et des mesures de prévention sont mises en place, s il y a lieu. Formation dispensée aux bénévoles sur la gestion des risques Une formation est offerte annuellement aux bénévoles et porte principalement sur la déclaration des incidents et accidents, son utilité en termes de prévention des risques au sein de l établissement et le rôle du bénévole en matière de gestion des risques. Semaine de la sensibilisation sur la prévention de la violence au travail Afin d améliorer la culture de déclaration des événements de violence en milieu de travail et de promouvoir les outils disponibles, une semaine de sensibilisation a été organisée par la Direction des ressources humaines et du développement organisationnel en collaboration avec le comité paritaire en santé et sécurité du travail et la gestion des risques. Formations sur la prestation sécuritaire des soins et services Suite à la foulée des travaux liés à la démarche d agrément, des formations ont été offertes au sein de l établissement. Nommons à titre d exemples, la formation sur le programme de 8

11 prévention des chutes, la prévention des plaies de pressions, l utilisation des pompes à perfusion et le plan des mesures d urgence. 7.3 Activités de prévention du risque de chute et d erreurs de médicaments Actualisation des recommandations quant à la prévention des erreurs de médicaments Les recommandations émises suite à l analyse prospective sur les omissions de médicaments en hébergement et de l analyse rétrospective portant sur les rapports de déclaration d incident et d accident AH-223 ont été mises en place en Audits qualité sur les suivis post chute Un programme d amélioration de la qualité visant à évaluer les suivis post chute a été mis sur pied par la direction des soins infirmiers. Pour poursuivre cette initiative, des audits qualité sur les suivis post chute sont maintenant réalisés aléatoirement et en continu au sein de l établissement. 8. PERSPECTIVES D ACTIONS Dans une perspective d amélioration continue de la sécurité et de la qualité des soins et services en complémentarité aux fonctions décrites par l article de la LSSS (2002), le comité de gestion des risques se donne les deux objectifs suivants pour l année : 1. Favoriser l appropriation d une gestion intégrée des risques au sein de l établissement; 2. Consolider les liens avec les comités partenaires (comité de prévention des infections, comité pharmacie-soins infirmiers, comité paritaire en santé et sécurité au travail, comité de prévention de la violence en milieu de travail, comité de vigie permanent pour le protocole des mesures de contrôle et le programme de prévention des chutes, etc.). 9. CONCLUSION Depuis plusieurs années, notre CSSS favorise de façon active la pérennité d une culture juste de sécurité par le biais de la déclaration des événements indésirables, de leur analyse afin de mettre en place des mesures de prévention et de la divulgation à l usager et à ses proches. La multitude d actions réalisées en gestion des risques à tous les niveaux de l organisation témoigne de l appropriation croissante du concept de gestion intégrée des risques par les acteurs de l établissement (employé, médecin, gestionnaire, stagiaire, bénévole, etc.). La gestion intégrée des risques favorise, par son approche préventive et proactive, l atteinte des objectifs organisationnels soit d assurer une prestation de services efficace et efficiente ainsi qu un environnement de travail sain et sécuritaire. En encourageant une culture juste de sécurité et l appropriation de la gestion intégrée des risques, le comité de gestion des risques et ses partenaires agissent directement sur l amélioration de la qualité des soins et services. 9