FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX. Liste de vérification :

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1 FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX Suite 210, 3440 Market St. Philadelphia, PA Instructions : Merci d'avoir choisi Penn Medicine pour vos besoins sanitaires. Le bureau de Penn Global Medicine assiste tous les patients internationaux qui demandent des services de santé à Penn Medicine. Pour nous aider à mieux vous assister dans votre demande de rendez-vous, veuillez remplir ce formulaire et le retourner avec les documents ci-dessous. Ces informations peuvent être envoyées de l'une des façons suivantes : 1). Ce formulaire peut être rempli au format électronique et renvoyé en tant que pièce jointe. 2). Imprimez et remplissez le formulaire, puis numérisez-le pour l'envoyer en tant que pièce jointe par . Fax : Imprimez, remplissez et faxez le formulaire. Courrier postal : Remplissez le formulaire et envoyez-le par courrier postal à l'adresse : o Penn Global Medicine Suite 210, 3440 Market Street Philadelphia, PA U.S.A. Liste de vérification : Tous les documents suivants sont nécessaires pour commencer le traitement de votre demande. Veuillez indiquer ci-dessous, dans la colonne de droite, les éléments que vous avez inclus, afin que nous sachions quand tous les renseignements nécessaires à votre sujet ont été fournis et sont prêts pour un examen clinique. s et documents nécessaires : Terminé? 1). d'admission des patients OUI NON internationaux (pages 3-6) 2). Joignez les dossiers médicaux, y compris : (Les dossiers doivent être en anglais et ne pas dater de plus de 6-12 mois.) OUI NO Antécédents les plus récents et dernière OUI NON visite de contrôle OUI NON Rapports de laboratoire récents Rapports de radiologie récents 3). HIPAA (joint séparément) OUI NON 4). Copie du passeport (page 7) OUI NON 5). Visa américain (le cas échéant) (page 8) OUI NON 6). Copie de la carte d'assurance (page 9) OUI NON Il est impératif que vous suiviez toutes les directives indiquées ci-dessus et que vous soumettiez les informations les plus complètes et les plus récentes. Cela nous aidera à optimiser l'examen de votre dossier et à vous fournir une réponse rapide. Sans vos dossiers médicaux les plus récents, nous ne pouvons pas traiter votre demande. i PGM-F2-001

2 Suite 210, 3440 Market St. Philadelphia, PA Quelles sont les étapes à suivre une fois que j'ai soumis mon formulaire d'admission complété et la documentation relative à mes dossiers médicaux? 1. Confirmation Un coordinateur de soins au patient prendra contact avec vous pour confirmer la bonne réception de votre formulaire d'admission complété et des documents. 2. Examen Un coordinateur clinique international examinera les dossiers médicaux et en discutera avec les spécialistes appropriés à l'hôpital. Après un examen attentif, nos médecins détermineront si le patient peut bénéficier de consultations et de soins à Penn Medicine. 3. Coordination financière Un coordinateur financier international vous contactera pour discuter des dispositions à prendre en fonction de votre police d'assurance ou de votre méthode de paiement préférée. Avant la programmation et la confirmation de rendez-vous, Penn Medicine exige la totalité du paiement des services prévus. Les patients payant eux-mêmes leurs soins recevront un devis précisant le montant à payer à l'avance. Les patients en possession d'une assurance seront responsables du versement de tous les paiements liés aux frais déductibles, au copaiement et aux obligations de coassurance. 4. Rendez-vous et schéma thérapeutique Une fois la disponibilité confirmée, nous vous fournirons de la documentation confirmant le rendez-vous prévu et vous assisterons dans les demandes de visa. Les heures de rendez-vous dépendront du diagnostic. Soyez assuré que nous vous proposerons un rendez-vous aussi vite que possible. Nous ne vous recommandons pas de vous déplacer avant la confirmation d'un rendez-vous. ii PGM-F2-001

3 FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX Vous êtes-vous déjà rendu à Penn Medicine auparavant? OUI NON Si oui, veuillez nous indiquer la date de votre dernière visite (mm/jj/aaaa) Renseignements requis sur les patients Nom du passeport (Veuillez entrer vos nom et prénom tels qu'ils apparaissent sur le passeport émis par votre gouvernement.) Nom Prénom Deuxième prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) Âge Sexe (M/F) Prénom de la mère Prénom du père Adresse du domicile fixe Adresse Ville État/Région Code postal Pays Coordonnées Numéro de téléphone permanent Nombre de téléphone portable permanent Numéro de fax Adresse principale Le pays indiqué ci-dessus est-il celui de votre nationalité? Oui Non Adresse secondaire Si vous avez répondu non, veuillez indiquer le pays correspondant à votre nationalité ici : Séjour temporaire aux États-Unis Adresse temporaire aux États-Unis Ville État Code postal Coordonnées aux États- 1 PGM-F2-001

4 Unis Numéro de téléphone temporaire Numéro de téléphone portable temporaire Numéros supplémentaires Personne à contacter en cas d'urgence Nom de la personne Lien relationnel Téléphone Renseignements professionnels Nom de l'employeur Numéro de téléphone Profession Adresse Ville Code postal État/Région Pays Médecin traitant Nom du médecin Numéro de téléphone Numéro de fax Adresse Ville État/Région Code postal Services supplémentaires Avez-vous besoin d'un interprète médical lors des visites? Oui Non Si oui, veuillez nous fournir les informations suivantes : Langue parlée Langue écrite Quelle est la plus pratique? Écrite ou Parlée 2 PGM-F2-001

5 Informations facultatives : Filiation spirituelle Ethnicité Veuillez indiquer tout besoin particulier auquel nous devrons répondre : Documentation médicale Veuillez joindre les copies du dossier clinique original et des dossiers médicaux fournis par votre prestataire de soins de santé. Il est important que le nom, l'adresse, le numéro de téléphone et le numéro de fax de l'hôpital/la clinique soient indiqués en haut de chaque rapport. Veuillez noter que tous les rapports doivent être rédigés en anglais. Tout rapport envoyé dans d'autres langues sera écarté, ce qui retardera le processus d'examen. Les rapports radiologiques, pathologiques et de laboratoire sont nécessaires pour proposer un schéma thérapeutique possible. Les dossiers médicaux soumis à l'examen doivent être récents et dater de moins de 6-12 mois à compter de la date de votre demande. Suivre les directives ci-dessus permettra d'optimiser l'examen médical de vos dossiers afin de vous proposer les possibilités de traitement les plus appropriées à Penn Medicine. Renseignements médicaux supplémentaires Diagnostic actuel du patient (s'il est connu) : si le diagnostic est inconnu veuillez indiquer tous vos symptômes ou décrire votre problème. Savez-vous quel type de spécialiste que vous souhaiteriez voir? (Il n'est pas indispensable de connaître cette information) : Veuillez nous indiquer les questions médicales spécifiques que vous avez concernant votre état de santé/traitement, ou les questions auxquelles vous souhaiteriez que nos spécialistes répondent : 3 PGM-F2-001

6 Informations sur votre voyage Date d'arrivée prévue aux États-Unis (mois/jour/année) Date de départ prévue des États-Unis (mois/jour/année) Date de rendez-vous souhaitée : 1). 2). 3). 4). Veuillez indiquer les dates souhaitées/provisoires pour votre rendez-vous. (Nous ne pouvons pas garantir la disponibilité de ces dates mais tenterons de nous organiser en conséquence). Heure : 08 h h h h 00 Informations concernant les modalités de paiement : Veuillez sélectionner votre mode de paiement pour les services à programmer à Penn Medicine Mode de paiement n 1 : payer soi-même Veuillez choisir votre mode de paiement en cochant les cases suivantes : American Express Discover MasterCard Visa Espèces Virement Mode de paiement n 2 : assurance internationale (Si vous avez une assurance, vous devez nous fournir les informations suivantes) : Nom du titulaire de la carte Date de naissance du détenteur de la carte (MM/JJ/AAAA) Numéro de la police Nombre du groupe Nom d'abonné (nom, prénom, deuxième prénom) Nom de la compagnie d'assurance Adresse de la compagnie d'assurance Ville Pays Code postal Numéro de téléphone Numéro de fax Nom du gestionnaire de cas (le cas échant) Veuillez joindre une copie recto-verso de votre carte d'assurance (ou joignez-la séparément en annexe à votre formulaire d'admission). 4 PGM-F2-001

7 Veuillez nous indiquer comment vous avez entendu parler de Penn Medicine? Cochez la case à côté des choix ci-dessous : 1. Internet 2. Site Internet de Penn Medicine 3. Publicité 4. Recommandation d'un médecin 5. Ambassade/Gouvernement 6. Contact personnel 7. Autre (veuillez préciser cidessous) Source : PIÈCES REQUISES À JOINDRE : Ces documents doivent être soumis avec votre formulaire. Ils peuvent être placés au-dessous ou ajoutés en pièces jointes (formats de fichiers acceptables :.jpg,.gif,.bmp,.pdf) : Veuillez joindre une copie lisible du passeport émis par votre gouvernement. Si vous avez un visa américain valide, veuillez en joindre une copie ci-dessous : Votre visa est une page de votre passeport qui est délivrée par une ambassade ou un consulat des États-Unis. Il s'agit d'un document de voyage seulement ; il vous permet de voyager vers un port d'entrée américain et de demander votre admission aux États-Unis. Veuillez joindre une copie recto-verso de votre carte d'assurance ci-dessous. 5 PGM-F2-001