( PROPOSITION D ) ANNEXES

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1 ( PROPOSITION D ) ANNEXES o Fiche d urgence o Protocole médical (médicaments, vaccinations) o Autorisation de transport et d intervention médicale et chirurgicale d urgence o Personnes autorisées o Délégation de garde o Autorisation de sorties o Matériel et dispositions diverses o Avenant au contrat de travail o Détail des sommes versées lors de la rupture de contrat o Certificat de travail o Feuille de présence o Déclaration obligatoire du chien

2 FICHE D URGENCE/RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom/Prénom de l enfant :. Adresse :... : Nom/Prénom du père Nom/Prénom de la mère... Lieu de travail : Mère : :.. / Père : : / Nom et adresse du médecin traitant :... : Nom et adresse du pédiatre :.... : Autre personne à contacter en cas d urgence et en l absence des parents : Nom/Prénom : Adresse :. : / Nom/Prénom : Adresse : :./ Numéros d urgence : Pompiers : 18 SAMU : 15 Centre anti-poison : ANGERS PARIS

3 PROTOCOLE MEDICAL 1- Vaccinations Les parents sont tenus de fournir au salarié la preuve que la couverture vaccinale obligatoire est bien effective (photocopie du carnet de santé ou certificat de vaccination). 2- Médicaments Aucun médicament ne sera donné à l enfant sans présentation d une ordonnance récente et établie au nom de l enfant. 3- Autorisation Madame, Monsieur Autorisent N autorisent pas Madame, Monsieur en qualité d assistant(e) maternel(le) A administrer des médicaments à l enfant. Conformément à l ordonnance prescrite pour celui-ci., le Les parents s engagent à fournir les médicaments prescrits. Afin de pouvoir traiter l enfant en cas de fièvre, il est conseillé aux parents de demander un protocole de conduite à tenir au médecin de leur enfant (daté, signé, nominatif et indiquant le poids et l âge de l enfant). En cas de maladie, le salarié n est pas tenu de garder l enfant ; cependant, selon les circonstances et en concertation avec les parents, celui-ci Acceptera N acceptera pas De l accueillir. A préciser : circonstances dans lesquelles le salarié refuse d accueillir l enfant :...

4 AUTORISATION DE TRANSPORT ET D INTERVENTION MEDICALE ET CHIRURGICALE D URGENCE Je, soussigné(e) Madame ou Monsieur Autorise le transport de mon enfant Par les pompiers ou le SAMU à l hôpital ou à la clinique pour que puisse être pratiquée, en cas d urgence, toute intervention, y compris une anesthésie générale sur mon enfant., le AUTORISATION DE TRANSPORT DE L ENFANT DANS LE VEHICULE PERSONNEL DU SALARIE(E) Madame, Monsieur, Autorisent N autorisent pas L assistant(e) maternel(le) à transporter l enfant qui lui est confié dans son véhicule. Dans l affirmative, celle-ci devra en aviser son assureur en mentionnant dans son contrat voiture la mention «transport d enfants à titre professionnel». De plus, l enfant devra être sanglé dans un siège homologué.,le Signature des représentant légaux

5 PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT AU DOMICILE DU SALARIE Madame, Monsieur, Autorisent le (la) salarié(e) A confier l enfant A Nom/Prénom : : Adresse : :../ Ces personnes devront se présenter au domicile du salarié munies d une pièce d identité.,le DELEGATION DE GARDE EVENTUELLE Madame, Monsieur, Autorisent Madame ou Monsieur (salarié). A déléguer, en cas de force majeure et à condition d en avertir les parents, la garde de l enfant A Nom/Prénom : Adresse : :.. / Nom/Prénom : Adresse : :./, le

6 AUTORISATIONS DE SORTIES Monsieur, Madame :... AUTORISENT Le (ou la) salarié(e) :... A se rendre : Aux activités proposées par le Relais OUI NON A se rendre à la Bibliothèque OUI NON A prendre l enfant en photos OUI NON Autres Le

7 MATERIEL ET DISPOSITIONS DIVERSES Matériel Lit et accessoires Fourni par les parents Fourni par l assistant(e) maternel(le) Landau et poussette Transat-chaise haute Siège auto Couches Produits de toilette Jouets Autres (à préciser) DISPOSITIONS DIVERSES :,le Signature du salarié(e)

8 AVENANT AU CONTRAT DE TRAVAIL Entre : Madame, Monsieur, Adresse.... Et Madame ou Monsieur... Assistant(e) Maternel(le) agréé(e), Adresse Objet de la modification : Contenu de la modification : A Fait en double exemplaire le Signature du salarié

9 DETAIL DES SOMMES VERSEES EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL Je soussigné(e) (Nom et prénom du salarié) Demeurant (adresse du salarié). Employé(e) par Madame et Monsieur Jusqu au Reconnais avoir reçu la somme de (en toutes lettres).. Par chèque n.banque de. A savoir : Montant du dernier salaire :. Montant des congés payés :.. Autres indemnités :,le Signature du salarié

10 CERTIFICAT DE TRAVAIL Je soussigné(e) Madame ou Monsieur.. Demeurant à., Certifie avoir employé (Nom/Prénom)..., Né(e) le.à Demeurant à.., Immatriculé(e) à la sécurité sociale sous le n..., En qualité d assistant(e) maternel(le) pendant la période du..au..., le Signature de l employeur :

11 FICHE DE PRESENCE MOIS DE Total Heure arrivée Heure départ Heures INDEMNITES présence Pt déj. Déjeuner Goûter Dîner I E Transport Mensualisation :... Rappel tarifs nets : Heures Complémentaires :... *heure... Heures supplémentaires :... *majorée... Indemnités d entretien :... *IE... Indemnités repas :... *I repas... Indemnités transport :... *I km... TOTAL à payer :... Signature des parents Signature du salarié

12 DECLARATION OBLIGATOIRE D UN CHIEN Extrait de la décision de la Commission Consultative Départementale du Conseil général du Loiret du 08 JUILLET 2008 Les chiens de 1 ère catégorie (chiens d attaque, Pittbull, Boerbull, Tosa) sont interdits chez les Assistants(es) Maternels(les). Les chiens de 2 ème catégorie (chien de garde et de défense, par ex :Rottweiller, Staffordshire terrier, Tosa Inu, ainsi que les chiens d apparence rottweiller) peuvent être autorisés chez les Assistants(es) Maternels(les) : 1. si présentation d un permis de détention délivré par la mairie ; nécessité d une évaluation comportementale du chien et d une attestation d aptitude du propriétaire (Article L et suivants du Code rural Loi n du 20 juin 2008) 2. si le chien n est jamais en contact avec les enfants accueillis (engagement écrit de l assistant(e) maternel(le)) Obligation d un enclos ou chenil entouré par une clôture de 2mètres de hauteur minimum ne permettant pas à un enfant de passer la main La détention d un chien, quelle que soit sa race, fait courir un risque et doit faire l objet d un contrat écrit entre l assistant(e) maternel(le) et les parents. Le chien doit être identifié, vacciné, déclaré et l assurance professionnelle de l assistant(e) maternel(le) doit préciser la garantie responsabilité civile du propriétaire du chien ou de la personne qui le détient pour les dommages causés aux tiers par l animal. C est ainsi que tout(e) assistant(e) maternel(le)possédant un chien devra faire signer aux représentants légaux de l enfant accueilli, un document précisant qu ils sont informés de la race du chien possédé et des mesures prises pendant l accueil des enfants (en particulier l absence de tout contact s il s agit d un chien de 2 ème catégorie BULLETIN DE DECLARATION OBLIGATOIRE D UN CHIEN (en deux exemplaires originaux ) M., Mme, Melle, assistant(e) maternel(le) de l enfant., déclare posséder un chien. Préciser obligatoirement : Espèce : Date de dernière vaccination anti-rabique : Assurance professionnelle du salarié : Nom : Adresse : Date et n police : L enfant sera-t-il au contact avec l animal : OUI NON Mesures de sécurité prises :.., le : Signature du salarié :

13 ENGAGEMENTS DES DEUX PARTIES L ASSISTANT(E) MATERNEL(LE) S'ENGAGE A : - Présenter une attestation d'agrément en cours de validité, établie à l'adresse où l'enfant est accueilli. - Informer l'employeur de toutes les modifications d'agrément et des conditions d'accueil. - Respecter les limites de son agrément. - Communiquer l'attestation personnelle d'assuré social. - Présenter annuellement aux parents le justificatif de son adhésion à une assurance responsabilité civile professionnelle. - Informer la Maison Départemental de la Solidarité de son domicile de l arrivée et du départ de l enfant dans les huit jours. - Informer immédiatement la PMI de tout événement grave survenant à l'enfant lors de l'accueil. - Informer les parents de l arrivée d un autre enfant. - Informer les parents à l avance de ses prévisions de formation. - Respecter l obligation de discrétion professionnelle. - Faire visiter à l'employeur les pièces auxquelles l'enfant aura accès. - Contacter le Service départemental de PMI (siège ou Maison départementale des solidarités) en cas d'interrogation sur l'exercice de la profession. - Prévenir immédiatement les parents en cas d accident ou de maladie de l enfant. - Ne jamais confier l enfant à une autre personne, même de sa famille. - Respecter les horaires convenus. - Ne jamais laisser l enfant seul ou sans surveillance. - Développer une qualité d accueil garantissant la santé, la sécurité et l épanouissement de l enfant accueilli (rythmes de sommeil, repas, éveil, ) en collaboration avec la famille. - Etablir un dialogue permanent avec les parents sur les points essentiels concernant leur enfant. - Ne pas exposer l enfant aux nuisances du tabac. - Sortir régulièrement l enfant. LES PARENTS S'ENGAGENT A : - Etablir un contrat de travail écrit. - Vérifier la validité et la capacité de l'agrément. - Déclarer l assistant(e) maternel(le) à l URSSAF et à la MSA ou à la CAF pour le Pajemploi sous 8 jours. - Demander l immatriculation de l assistant(e) maternel(le) à la Sécurité Sociale si elle n est pas affiliée. - Etablir un certificat de travail, un solde de tout compte et une attestation d employeur (ASSEDIC) à la fin du placement. - Procéder à la déclaration nominative mensuelle ou trimestrielle des salaires. - Fournir une ordonnance médicale ou/et un protocole pour tous médicaments à administrer à l'enfant. - Vérifier annuellement que l assistant(e) maternel(le) a souscrit une assurance responsabilité civile professionnelle. - Etablir un dialogue permanent avec l assistante maternelle sur les points essentiels concernant leur enfant. - Respecter les horaires convenus. - Respecter la vie privée de l assistante maternelle. - Communiquer à l'assistant(e) maternel(le) toute information utile à l'accueil de l'enfant. - Faciliter à l assistant(e) maternel(le) l accès à la formation obligatoire et complémentaire. - Amener l'enfant propre, changés, habillé avec des vêtements de jour et ayant déjeuné.