Les nouveaux anticoagulants oraux. Kelly MONTHE-SAGAN CCA Anesthésie-Réanimation CHU de Caen Le 10/10/2015

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1 Les nouveaux anticoagulants oraux Kelly MONTHE-SAGAN CCA Anesthésie-Réanimation CHU de Caen Le 10/10/2015

2 Je n ai pas de conflit d intérêt à déclarer.

3 Les nouveaux anticoagulants oraux Les anticoagulants oraux directs (AOD) Kelly MONTHE-SAGAN CCA Anesthésie-Réanimation CHU de Caen Le 10/10/2015

4 initiation FXIa FT FVIIa FIXaFVIIIa Complexe tenase FX FVa FXa Complexe prothrombinase FII Plaquettes FIIa Fibrinogène Fibrine

5 il y a actuellement FIIa gatran v 3 A.O.D. : ü ü ü Pradaxa (dabigatran) Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) Et 1 4ème FXa xaban ü Lixiana (édoxaban) (30-60mg) Prévention. FA,AVC & trt TVP et EP

6 Delavenne X et al. Rev Med Suisse 2014 Delavenne X et al, Rev Med Suisse

7

8 Un suivi biologique difficile: nécessité d une collaboration avec le biologiste! Delsart D et Mismetti P, Réalités Cardiologiques Septembre 2012

9 AOD Pas de suivi biologique Traitement per os Antidote inconnu Antivitamine K Monitorage biologique de l INR Variabilité individuelle Index thérapeutique étroit Traitement per os Antidote connu HBPM Monitorage biologique des plaquettes Traitement sous cutané Antidote connu mais non utilisé

10 Molécules en 1ère intention (Grade 1+) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

11 Molécules en 1ère intention (Grade 1+) Chirurgie H+1 H+4 H+6 H+12 Dabigatran 75mg/j puis Rivaroxaban 10mg/j Apixaban 2,5mgx2/j Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. RFE 2011

12 Etude randomisée controllée de phase III comparant les AOD au traitement conventionnel dans la prothèse totale de hanche Etudes Traitement Dosage ETEV % RE-NOVATE, 2007 RE-NOVATE, 2011 RECORD 1, 2008 RECORD 2, 2008 ADVANCE-3, 2010 Dabigatran Enoxaparine Dabigatran Enoxaparine Rivaroxaban Enoxaparine Rivaroxaban Enoxaparine Apixaban Enoxaparine 150mg 40mg 220mg 40mg 10mg 40mg 10mg 40mg 2,5mg 40mg 8, Hémorragie majeure% <0.1 < Riva et al.thrombosis Research 2013

13 1455 PTH 1160 PTG 80,5% 14% ,5% 16,5%

14 Safety and efficacy of edoxaban in patients undergoing hip fracture surgery la dose orale quotidienne de 30 mg x1/24h d'edoxaban était comparable à l'énoxaparine sc 2000 UIx2/24h en ce qui concerne l'équilibre sécurité / efficacité pour la prophylaxie de la thrombo- emboliques chez les patients devant subir une chirurgie de fracture de hanche Takeshi Fuji et al. Thrombosis research 2014

15 Prévention AVC et embolies systémiques chez patient adulte avec Fibrillation Atriale non valvulaire associée à 1 ou plusieurs facteurs de risque Apixaban (AMM européenne) 5 mg x 2 par jour 2,5 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié Dabigatran 150 mg x 2 par jour 110 mg x 2 par jour si risque hémorragique identifié Rivaroxaban 20 mg par jour 15 mg par jour si risque hémorragique identifié European Medical Agency 2012

16 Score de risque hémorragique: Score HAS BLED Adaptation posologique si score 3

17 Mécanismes Trop d action d'enthousiasme Indications (de médicales désinformation Gestion périopératoire?) nuit aux patients Prudence, prudence

18 Interactions médicamenteuses Delavenne X et al, Rev Med Suisse 2014

19 risques élevés en AOD indic cardio "curatif" AC/FA avec AVC (CHADS>1) Jours Dernière prise AOD J - 5 Relais Identique aux AVK! rien J - 4 HBPM curatif (lovenox X 2 ou innohep x1 / J) J - 3 HBPM curatif J - 2 Dernière HBPM à 8H J - 1 Rien : Intervention le matin Jo HBPM ou AOD préventifs J + 1 HBPM ou AOD préventifs puis curatifs selon risque hémorragique et thrombotique J + 2 Propositions du Groupe d intérêt en Hémostase

20 Jours J - 5 J - 4 J - 3 J - 2 J - 1 Jo J + 1 Risques modérés AOD "En préventif" (PTH, PTG) AOD AOD AOD Dernière prise AOD rien rien HBPM ou AOD préventifs Avantage / aux AVK J + 2 HBPM ou AOD préventifs Selon indication chirg Propositions du Groupe d intérêt en Hémostase

21 Surdosage et hémorragies graves Rapport sur les anticoagulants, ANSM 2014

22 Les A.O.D. oui MAIS. Ø Ø Ø Ø Respect des indications Respect des contre-indications Évaluation de l'observance du trt Surveillance ++ (fonction rénale )

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