QUELLES RELATIONS ENTRE LES CENTRES PERINATALS DE NIVEAUX I, II ET III?

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1 Obstétrique 85 QUELLES RELATIONS ENTRE LES CENTRES PERINATALS DE NIVEAUX I, II ET III? J. Lepercq. Service de Gynécologie-Obstétrique. Hôpital Cochin-Saint Vincent de Paul, 27 rue du Faubourg Saint Jacques, Paris. INTRODUCTION En 1994, les indicateurs périnatals estimaient la mortalité maternelle à 13,9 pour naissances (deux fois plus élevée que celle de certains pays européens) et la mortalité périnatale nationale à 7,4 pour (13 e rang des pays de l OCDE) [1]. Quatre objectifs ont été fixés par le plan gouvernemental de périnatalité de 1995 à 2000 : diminuer la mortalité maternelle de 30 % ; abaisser la mortalité périnatale d au moins 20 % ; réduire le nombre d enfants de très faible poids de naissance de 25 % ; réduire de moitié le nombre de femmes peu ou pas suivies au cours de la grossesse [2]. Pour atteindre ces objectifs un plan d action de seize mesures est proposé, parmi lesquelles on notera la «création de réseaux de soins gradués et coordonnés». Les décrets du 9 octobre 1998 ont fixé les conditions techniques et de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale. L arrêté du 25 avril 2000 a précisé l organisation des locaux de pré-travail et de travail et des examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale. Ces textes sont parus en même temps que d importantes concertations s engageaient entre les professionnels pour l élaboration des schémas régionaux d organisation sanitaire en périnatologie, c est-à-dire de l organisation des soins pour les grossesses et les accouchements (Tableaux I et II). Les objectifs poursuivis sont multiples : améliorer la sécurité pour les mères et les enfants, permettre l accès à une prise en charge adéquate, favoriser en toutes circonstances le lien précoce entre la mère et l enfant, réduire les dépenses de santé. La complémentarité entre établissements est le gage d une bonne orientation des malades et d un accès aux soins adapté à leur état. Concrètement, les liens se créent et s organisent dans le cadre des réseaux régionaux de périnatalité. Un réseau devra intégrer le suivi de la grossesse ainsi que la prise en charge de la mère et de l enfant lors de l accouchement, afin d assurer la sécurité des soins, notamment en facilitant les transferts des accouchements à risque vers les centres adaptés susceptibles de les recevoir.

2 86 MAPAR 2002 Tableau I Niveaux de centres périnatals Types Structures I Maternité IIa I + Néonatologie IIb IIa + Soins intensifs de néonatologie III IIb + Réanimation néonatale IV III + Réanimation adulte Tableau II Personnels médicaux selon le nombre de naissances Personnel < 1500 naissances / an 1500 naissances / an Gynécologue-Obstétricien Anesthésiste-Réanimateur Pédiatre Sur place ou astreinte opérationnelle permanente exclusive. Idem Sur place ou disponible en permanence dans un délai compatible avec l impératif de sécurité. Sur place en permanence. Dans l établissement en permanence. Sur place en permanence au-delà de 2000 naissances/an. Sur place ou astreinte opérationnelle permanente exclusive. 1. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS Les progrès de la réanimation néonatale ont permis d améliorer les résultats en termes de mortalité en fonction de l âge gestationnel [3]. Le rôle pronostique du lieu de naissance (inborn versus outborn) et du niveau pédiatrique a été clairement démontré [4, 5] justifiant le transfert in utero en cas de risque d accouchement très prématuré. Ces progrès sont associés à une augmentation de la grande prématurité induite du fait de décisions médicales. En Ile-de-france, les résultats de l enquête EPIPAGE menée en 1997 sur les enfants nés entre 22 et 32 semaines d aménorrhée ont montré d importantes différences de mortalité en fonction du lieu de naissance des enfants. Sur les 772 enfants, 58 % sont nés dans un centre périnatal de type III. La mortalité était plus faible dans les centres de type III (22,9 %) que dans les autres (45,8 %). Cette différence portait principalement sur la mortinatalité et les décès en salle de naissance. Une telle différence peut être due soit à la gravité de la situation, soit à la détermination de l équipe obstétricale dont l investissement et l estimation des chances de survie de l enfant dépendent beaucoup de la proximité ou non d une réanimation néonatale [6]. Les missions du réseau sont : Rendre possible un ajustement permanent entre les besoins de la femme enceinte et/ ou du nouveau-né et le niveau de soins par la mise en place du transfert in utero. Evaluer le devenir des grands prématurés. 2. MODALITES DE FONCTIONNEMENT Le réseau permet une prise en charge de la femme enceinte dans la maternité la plus proche de son domicile et lui offre des garanties de prise en charge dans un centre périnatal adapté au risque maternel ou néonatal.

3 Obstétrique 87 Il s agit d un réseau de transfert et de re-transfert qui repose sur le principe de la gradation des niveaux de soins fixée par les textes. En effet, si le réseau fonctionne vers les centres permettant d assurer la prise en charge la plus lourde, il permet également à la patiente et/ou au nouveau-né dont l état s est amélioré, de retourner vers son centre d origine. La coordination et la continuité des soins sont assurées 24 heures sur 24 par les praticiens du service qui accueillent la patiente enceinte et/ou le nouveau-né tant à l égard de l établissement d origine, de l établissement d accueil, que du service de néonatologie VERSANT PRENATAL En l absence de tout risque particulier, les femmes vues pour la première fois par l un des établissements signataires sont encouragées à faire suivre leur grossesse dans la maternité partenaire la plus proche de leur domicile, dans le respect du libre choix de la patiente. A partir de 24 semaines de gestation, les femmes présentant une menace d accouchement prématuré sévère ou une pathologie risquant d imposer une naissance avant 32 semaines sont adressées au centre périnatal de type III (CPN III). A l inverse, certaines situations contre-indiquent le transfert in utero et imposent l extraction en urgence : hématome rétro-placentaire, souffrance fœtale aiguë, éclampsie, accouchement imminent. Le CPN III s engage à accepter toutes les femmes émanant des établissements signataires de la convention dès lors que l indication médicale du transfert a fait l objet d un consensus entre l équipe qui adresse et l équipe qui reçoit. Si le CPN III n est pas en mesure de donner suite à la demande de transfert, le refus devra être explicité et répertorié. Dans cette situation qui doit rester exceptionnelle, un transfert privilégié vers un autre centre sera proposé. Toutes les patientes transférées sur le CPN III et dont le terme est devenu compatible avec l environnement pédiatrique de la maternité d origine ont vocation, sauf cas particulier, à retourner dans leur maternité d origine si leur état le permet. Dans le cadre d un transfert prénatal, la durée de la phase critique est imprévisible. Il peut arriver que la réanimation du site soit saturée entre temps ce qui peut imposer le re-transfert du nouveau-né dans une structure adaptée à sa pathologie. Cette situation qui doit rester exceptionnelle est clairement explicitée à la patiente VERSANT POSTNATAL Tout enfant admis en néonatologie dont la mère a fait l objet d un transfert à partir d une des maternités partenaires, a vocation, dès que son état le permet, à retourner dans le service du réseau adapté à son état, le plus proche du domicile des parents. Si l accouchement a eu lieu dans une des maternités du réseau, et si le nouveau-né a été transféré secondairement dans le CPN III, un rapprochement mère-enfant pourra être proposé si l état de la mère le permet et en fonction des places disponibles Toutes les décisions sont prises : D un commun accord entre les services concernés des établissements signataires. Après information précise de la patiente ou de ses parents et dans le respect de leur libre choix.

4 88 MAPAR ORGANISATION PRATIQUE 3.1. AVANT LE TRANSFERT Contact téléphonique entre l établissement d origine et l établissement d accueil selon un protocole pré-établi. Organisation du transfert par l établissement d origine, après acceptation du service d accueil. Une fiche de liaison transfert est transmise à laquelle doivent être joints les résultats des examens biologiques, échographies et RCF déjà effectués APRES LE TRANSFERT Après transfert des patientes ou des nouveau-nés, une information régulière est donnée au service d origine : une fois par semaine pour la patiente et deux jours après la naissance. Organisation des re-transferts. 4. ECHANGES D INFORMATIONS MEDICALES Bilan d activités régulier. Problèmes rencontrés. Protocoles communs. Réunions scientifiques à thème. 5. ORGANISATION 5.1. LES INTERVENANTS Le réseau regroupe des établissements publics et privés sous la forme d une convention constitutive signée par l ensemble des acteurs et qui précise les modalités de fonctionnement du réseau et son organisation. Il s agit d un réseau inter-établissement regroupant des hôpitaux et des cliniques ayant un centre de périnatalité de niveau I et de niveau II et un centre de niveau III. Au sein de ces centres, les principaux intervenants sont les chefs de service d obstétrique et de pédiatrie et/ou de néonatologie et leurs équipes. Chaque centre de périnatalité de la zone peut rejoindre le réseau dès lors qu il s engage à en respecter les règles et principes de fonctionnement. L adhésion est soumise à l avis du comité de gestion après avis du comité scientifique. De même, chaque membre du réseau peut se désengager en informant le comité de gestion par lettre recommandée avec accusé réception six mois avant la date de retrait souhaitée. La suspension ou l exclusion d un établissement du réseau sera prise après avis du comité de gestion et après avis du comité scientifique COORDINATION Le réseau fonctionne avec un comité de gestion et un comité scientifique. La composition et les modalités de fonctionnement sont détaillées dans la charte constitutive. Ils ont pour fonction : LE COMITE DE GESTION Il définit toutes les modalités relatives au fonctionnement, à l organisation du réseau et à son évolution. Il valide et rend exécutoire les travaux du comité scientifique du réseau. Il donne un avis sur l adhésion et la participation, y compris financière, des adhérents au réseau.

5 Obstétrique 89 Il donne un avis sur l élargissement du réseau à d autres partenaires. Il donne un avis sur l exclusion d un membre du réseau en cas de manquements graves et répétés. Il arrête le plan de formation en faveur des membres du réseau ainsi que les modalités de sa mise en œuvre. Il établit annuellement un rapport d activité du réseau et un bilan financier LE COMITE SCIENTIFIQUE Le comité scientifique est chargé de la définition du fonctionnement médical du réseau et de l adaptation de celui-ci à l évolution des besoins. A ce titre, il est notamment chargé d élaborer et/ou de valider : Les protocoles médicaux de prise en charge des femmes et des nouveau-nés intégrant les procédures de transfert et de re-transfert Les moyens d information et de communication entre les membres du réseau. Il élabore et analyse les procédures médicales du réseau. Il est consulté sur les actions de formation et d information à mener au sein du réseau et sur les actions d information et d éducation à destination du public LE COORDINATEUR DU RESEAU EST LE CPN III. L établissement coordonnateur chargé d assumer la gestion financière et le bon fonctionnement du réseau est désigné par le comité de gestion pour une période de trois ans renouvelable. L établissement coordonnateur est le siège du réseau. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Haut Comité à la Santé Publique. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance. In: Rapport au Ministère de la santé et des affaires sociales [2] Ministère, des Affaires Sociales. Périnatalité : le plan du gouvernement. Ministère des affaires sociales, dossier d information, 12 avril 1994 [3] Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, Oh W, Korones SB, Papile LA, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December Am J Obstet Gynecol 1998;179(6 Pt 1): [4] Truffert P, Goujard J, Dehan M, Vodovar M, Breart G. Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years. A population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79(1):13-8 [5] Chien LY, Whyte R, Aziz K, Thiessen P, Matthews P, Lee SK. Improved outcome of preterm infants when delivered in tertiary care centers. Obstet Gynecol 2001;98: [6] Ancel PY, du Mazaubrun C, Breart G. Multiple pregnancy, place of delivery and mortality in very premature infants: early results from the EPIPAGE cohort in Ile-de-France area. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001;30 Suppl 1:48-54