A.Khelifi(1), A.Beyrem ( 1), A.Arous(1), K.Bourguiba(1), I.Ellouze(1), A.Cherif(2) S.Azzabi(2), N.Khalfallah(2), I.Naccache(1), N.

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1 A.Khelifi(1), A.Beyrem ( 1), A.Arous(1), K.Bourguiba(1), I.Ellouze(1), A.Cherif(2) S.Azzabi(2), N.Khalfallah(2), I.Naccache(1), N.Mnif (1) (1), Service d imagerie médicale, hôpital Charles Nicolle, Tunis. Tunisie (2)Service de médecine interne, hôpital Charles Nicolle, Tunis. Tunisie

2 INTRODUCTION La grosse jambe douloureuse (GJD ) est un motif fréquent de consultation en urgence Les étiologies sont dominées par les Thromboses veineuses profondes(tvp). Or les signes cliniques de TVP manquent à la fois de spécificité et de sensibilité d où le recours à l imagerie qui permet de faire le diagnostic différentiel

3 PATIENTS ET METHODES Série prospective de 1200 patients qui ont consulté en urgence pour grosse jambe douloureuse (GJD) Traumatismes et fractures exclus Tous les patients ont eu un écho Doppler veineux des étages ilio cave, fémoro poplité et sural profond et superficiel à l aide de sondes sectorielle (3-5 Mhz) et linéaire de haute fréquence (12-5 Mhz) Une échographie des parties molles +/- Doppler artériel ont été réalisés chaque fois que le Doppler veineux est revenu normal

4 RESULTATS L écho Doppler pratiqué en urgence n a pas retrouvé de thrombose veineuse profonde chez 40%des patients. Couplé à l échographie des parties molles et au Doppler artériel des membres inférieurs, plusieurs étiologies rares responsables d un tableau de grosse jambe douloureuse ont été retrouvées

5 RESULTATS L échographie des parties molles a posé le diagnostic d hématomes (40) de kystes poplités compliqués ( 50) et d abcès des parties molles(15) Le Doppler a souvent fait la distinction entre lésion purement vasculaire et tumeur hyper vascularisée La nature et l extension aux parties molles des tumeurs a fait appel à l IRM

6 RÉSULTATS L écho Doppler a permis de retrouver: 4 FAV post ponction fémorale 3 anévrysmes artériels poplités compressifs et certains fissurés 5 faux anévrysmes artériels de la cuisse et de la jambe 10 faux anévrysmes du Scarpa après ponction fémorale 2 anévrismes veineux poplité et des veines jumelles

7 RESULTATS DE L ECHO DOPPLER 10 thrombophlébites superficielles étendues au réseau veineux profond 9 thromboses artérielles 3 tumeurs malignes des parties molles (histiocytofibrome malin, liposarcome du mollet) 10 tumeurs bénignes des parties molles 2 cas de kyste hydatique rompu

8 RESULTATS DE L ECHO DOPPLER Chez 60 patients la GJD était en rapport avec la maladie post phlébitique Un lymphoedème chronique est retrouvé chez 50 patients Une érysipèle associée à une phlébite superficielle est retrouvée chez 20 patients Une érysipèle simple a été retrouvée chez 30 patients Chez le reste des patients aucune anomalie n a été décelée et l évolution était favorable

9 Femme de 65 ans qui se plaint d un gros membre inférieur dans les suites d une ponction fémorale pour coronarographie L écho Doppler élimine une TVP et superficielle. L échographie retrouve un hématome profond (flèche). L écho Doppler artériel montre une grosse FAV fémorale (tête de flèche) avec un aliasing en mode couleur,une accélération et un effondrement des résistances en mode pulsé

10 Origine thérapeutique, iatrogène ou traumatique Communication directe à plein canal entre l artère et la veine entraînant un flux permanent de l artère vers la veine Echo Doppler En mode couleur : poche vasculaire présentant un aliasing

11 Echo Doppler En mode pulsé: * Signal artériel en amont : augmentation de l amplitude systolique avec un flux diastolique continu * Signal veineux en aval : flux pulsé artériel * La vitesse enregistrée au niveau de la fistule est proportionnelle au calibre et au gradient de pression artérioveineuse

12 Echo Doppler : Lésion hyper vascularisée siégeant dans le muscle soléaire avec un aliasing en mode couleur, des vitesses élevées et un effondrement des résistances en mode pulsé : FAV

13 Même lésion en IRM: lésion en hypo signal T2, hypo signal T1, se rehausse après injection. Elle s associe à une dilatation vasculaire et un gros vaisseau qui communique avec les vaisseaux tibiaux postérieurs Le diagnostic de malformation artérioveineuse a été confirmé par l artériographie

14 Jeune fille de 15 ans,hémodialysée chronique, consulte en urgence pour gros membre inferieur, chaud et douloureux avec impotence fonctionnelle L écho Doppler retrouve un important lymphoedème avec importante circulation collatérale,de multiples pseudo anévrismes veineux et une sténose du versant veineux de la FAV fémorale

15 Clinique : palpation d une masse plus au moins battante comblant le creux poplité ou le mollet L échographie visualise une formation anéchogène +/-pulsatile et +/-thrombosée

16 Au doppler couleur: - Perte de parallélisme de la paroi artérielle - Sac anévrismal avec un flux tourbillonnant En mode pulsé: Tracé artériel en va et vient La découverte d un anévrysme poplité doit faire explorer tous les sites de prédilection de la maladie anévrysmale (aorte, artère iliaque, fémorale et poplité controlatérale) Les anévrysmes peuvent entrer dans le cadre d une dystrophie artérielle diffuse, de mégadolicho artère, ou d une maladie poly anévrysmale

17 Anévrisme poplité fissuré: perte du parallélisme des parois de l artère poplité par la présence d un volumineux anévrisme siège d un flux tourbillonnant. Notez l aspect flasque de ses contours en rapport avec une fissuration

18 Post traumatique, complication du cathétérisme fémoral Peut être de grande taille, responsable d une compression vasculaire réalisant un tableau de pseudo phlébite Clinique: Perception d une masse pulsatile avec un souffle artériel Echographie Doppler = examen de référence

19 En mode B: Poche anéchogène ou hypoéchogène bien limitée à proximité des artères En mode couleur: Flux tourbillonnant au sein de la poche Le collet anévrysmal peut être identifié En mode pulsé: Flux en va et vient en modulation artérielle constitué d un pic systolique antérograde de haute fréquence suivi d un flux holo diastolique de plus basse fréquence

20 En mode couleur: Volumineuse formation vasculaire avec un flux artériel en communication avec l artère fémorale profonde et bonne visualisation du collet anévrismal (flèche) En mode pulsé : flux pulsé en va et vient

21 Faux anévrysme tibio-péronier post traumatique Echo Doppler : volumineux faux anévrisme du tronc tibio-péronier Le diagnostic est confirmé par l artériographie qui opacifie la poche anévrismale

22 Contexte : tableau d endocardite infectieuse ostéomyélite Localisations jambières : rares Clinique : tableau de pseudo phlébite Echo Doppler : -élimine la thrombose veineuse profonde - affirme le diagnostic d anévrisme et précise sa localisation Angio scanner / artériographie utiles pour: -confirmer le diagnostic - établir une cartographie préopératoire

23 Homme de 40 A, présente une grosse jambe douloureuse dans un contexte d endocardite infectieuse. Echographie Doppler : Présence d une dilatation du tronc artériel tibio péronier dont la lumière est occupée par du matériel échogène. Le sac anévrismal à son début présente un flux pulsé en va et vient Le doppler couleur montre l arrêt du flux en aval du matériel

24 Clinique : varices ++++, cordon veineux superficiel douloureux et inflammatoire, œdème de la jambe Echo Doppler: -diagnostic positif -Recherche d une extension au réseau profond par le biais de la crosse des saphènes ou de perforante incontinente

25 Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau veineux profond par le biais d une veine perforante (Cockett incontinente)

26 Thrombus flottant Thrombose de la veine saphène interne (flèche) étendue à la veine fémorale commune (tête de flèche) avec un thrombus flottant

27 En cas d occlusion récente: Paroi artérielle saine en faveur d une embolie Paroi athéromateuse: embolie ou thrombose in situ

28 En mode B: - Disparition de l expansion systolique de l artère - Lumière à contenu +/- échogène En mode couleur: - Absence de signal couleur - Veine satellite colorée En mode pulsé: Tracé plat

29 En mode B : artère poplité à contenu échogène En mode couleur : absence de signal artériel alors que la veine poplité s allume en avant de l artère thrombosée

30 Echo Doppler : Volumineuse masse tissulaire hypoéchogène hétérogène partiellement nécrosée, vascularisée au Doppler couleur IRM : intérêt: - orientation diagnostique - bilan d extension loco régionale

31 Jambe et genou : - Liposarcome - Histiocyto fibrome malin - Fibrosarcome - Rhabdomyo sarcome - Synovialo sarcome Clinique : masse profonde, > 5 cm,douloureuse d évolution rapide

32 IRM : volumineux processus tissulaire nécrosé de la face interne de la cuisse droite qui refoule et comprime sans envahir les vaisseaux fémoraux profonds et superficiels. L histologie a conclu à un histiocyto fibrome malin

33 Lipome++++: Lésion oblongue, bien limitée hyperéchogène homogène non vascularisée au Doppler Neurofibrome : masse fusiforme polylobée allongée selon l axe du nerf hypoéchogène hétérogène, de contours plus ou moins réguliers Hémangiopéricytome : plages hyper échogènes transonore hyper vascularisées au Doppler

34 Neurofibrome en Doppler énergie: lésion bien limitée hypoéchogène hyper vascularisée

35 Kyste hydatique de la cuisse compliqué Masse kystique multi vésiculaire de la loge quadricipitale droite avec fistulisation à la peau L IRM réalise un bilan d extension précis, élément fondamental, car les exérèses incomplètes exposent à un haut risque de récidive. Dans cette observation il existe des kystes hydatiques sous cutanés, mais également une «coulée de vésicules filles» en arrière du muscle droit de la cuisse

36 Femme diabétique, consulte pour un gros membre inférieur droit douloureux et chaud. L écho Doppler retrouve une masse hypoéchogène non vascularisée au doppler L IRM: volumineux processus liquidien à paroi irrégulière comprimant les vaisseaux fémoraux et qui se rehausse de façon intense après injection de Gadolinium : Abcès des parties molles : Ax T1 Fs Gado Ax T2 Cor T1 Fs Gado Cor T2

37 Pseudo tumeurs Femme de 65ans, diabétique, consulte en urgence pour grosse jambe douloureuse dans les suites d un pontage fémoro poplité ( thrombose de l artère fémorale superficielle) L écho Doppler élimine une thrombophlébite et retrouve une volumineuse collection hypoéchogène hétérogène qui englobe le pontage perméable et comprime les veines fémorales superficielle et profonde réalisant un tableau de pseudo phlébite : Hématome péri pontage fémoro poplité compressif

38 Homme de 5 ans, présentant une gonarthrose et connu porteur de kyste poplité consulte en urgence pour GJD.L échographie a confirmé la rupture du KP en retrouvant à la place du kyste connu une collection diminuée de taille de contours irréguliers et affaissés avec un épanchement péri kystique (flèche). L écho Doppler a éliminé une phlébite associée: Kyste poplité rompu

39 Evaluation de la probabilité clinique d une thrombophlébite profonde des membres inférieurs Forte Faible ou moyenne Echo Doppler veineux( EDV ) D dimères + D dimères - Pseudo tumeurs :KB, hématome, abcès Thrombose veineuse profonde (TVP) EDV Pas de thrombose veineuse profonde Echographie des parties molles Echographie normale Tumeurs solides, mixtes agressives IRM TVP ED artériel Traitement anticoagulant Traitement anticoagulant Pas de traitement anticoagulant Lésion artérielle +/- Angio scanner Normal Stop

40 CONCLUSION La grosse jambe douloureuse est un problème de pratique quotidienne. L écho Doppler permet de faire le diagnostic différentiel des phlébites profondes évitant ainsi un traitement anticoagulant inutile et dangereux. Le Doppler veineux couplé au Doppler artériel et à l échographie des parties molles permet de retrouver de nombreuses étiologies rares

41 QCM 1: Parmi les étiologies rares de la grosse jambe douloureuse : a- la thrombose veineuse profonde b- la FAV c- l anévrisme artériel poplité compressif d- l anévrisme veineux poplité compressif QCM 2: Quand la probabilité clinique de TVP est forte l écho Doppler veineux : a- retrouve toujours une TVP b- peut être normal c- doit être complété par une échographie des parties molles +/- Doppler artériel quand il élimine une TVP QCM 3: a- seul l hématome peut se compliquer d une phlébite surale associée b- quand la probabilité clinique est faible et le Doppler veineux est normal on peut arrêter les investigations c- la radiographie standard peut aider aux diagnostic d une étiologie rare de grosse jambe douloureuse

42 QCM 1: b, c, d QCM 2: b, c QCM 3: c