DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE

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1 N Accident vie scolaire Accident E.P.S. Autre Pièces jointes : Certificat médical Témoignages DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE À retourner à: DSDEN de l Aude NOM et Prénoms de la victime Classe de l élève : Nom et Prénom de la victime Date de naissance... Classe de l élève... Date de l accident: Résumé succinct des circonstances: Dommages corporels: Division de la vie des élèves 67 rue Antoine Marty CARCASSONNE CEDEX 9 Académie de MONTPELLIER - Département de l AUDE Nom de l établissement: Code postal - ville:... Adresse : Brève analyse de l accident IMPRIME À UTILISER POUR LES ACCIDENTS SURVENUS Au cours des activités scolaires prévues dans les programmes (y compris lors des activités physiques et sportives). Au cours des épreuves des examens et concours de l enseignement du second degré (y compris les épreuves d éducation physique et sportive). En dehors du temps scolaire, au cours d activités relevant du Ministère de l Education Nationale, à des enfants ou jeunes gens confiés à un membre de l enseignement public ou privé et sous la surveillance de ce dernier.

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME 1) Nom : L envoi de cette déclaration d accident aux services académiques ne dispense pas le chef d établissement de la déclaration éventuelle de l accident à la CPAM dont relève l établissement, sur l imprimé réglementaire et dans les délais légaux, lorsqu il s agit d élèves relevant de la législation des accidents 2) du Prénom travail (art : L , R L ;441-3 R r du code de la Sécurité Sociale ; RLR 563-0) 1) Date de naissance :... 2) Classe fréquentée :... RENSEIGNEMENTS SUR LES DOMMAGES CORPORELS 3) Localisation et nature 4) Nom et adresse du médecin qui a procédé à l examen de l élève 5) Certificat médical indiquant avec précision les dommages corporels constatés

3 RESPONSABLE DE LA SURVEILLANCE (Enseignant, ou autre personnel) Renseignements concernant l agent 6) Nom :. 7) Prénom :. 8) Fonction : 9) L agent est-il assuré en responsabilité civile? Auprès de quelle compagnie? Questionnaire relatif à l accident 10) Jour, heure, lieu de l accident : 11) Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet ) : 12) Lieu (salle de classe, cour, escalier, rue ) : 13) Où se trouvait l agent au moment de l accident? 14) Que faisait l agent au moment de l accident? 15) Exerçait-il une surveillance effective? 16) L agent a-t-il vu l accident se produire? 17) Pouvait-il l anticiper? 18) La victime pratiquait-elle un exercice autorisé ou interdit? 19) L accident est-il imputable à un état défectueux du terrain, du local, des installations?.

4 20) L accident a- t- il été causé : Par un autre élève OUI NON Par un tiers OUI NON Si oui, compléter l annexe 1 relative à l auteur de l accident. 21) Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi? En indiquer le contenu : 22) Compte rendu de l agent indiquant avec précision les causes et les circonstances de l accident : Questions réservées aux accidents scolaires E.P.S. Indiquer la programmation annuelle des APSA (activités physiques, sportives et artistiques) de la classe prévue par le projet pédagogique. Préciser dans la pratique de quelle activité a eu lieu l accident : Cette activité sportive est-elle prévue par les instructions officielles ou leurs annexes? Qui est propriétaire de l installation sportive, du terrain, du local? Ceux-ci ont-ils été mis à disposition d une autre personne physique ou morale? L accident est-il lié à des problèmes d installations sportives ou de matériels utilisés? Préciser leur nature : Mesures prises après l accident

5 23) La victime a-t-elle été soignée immédiatement? OUI NON Par qui?... 24) Où a-t-elle été conduite?... Par qui?... 25) La famille a-t-elle été prévenue? OUI NON Par qui?... Croquis Indiquer la disposition générale des lieux, le lieu de l accident, la place de l agent (avec une flèche indiquant son regard), de la victime, de l auteur éventuel de l accident, des témoins et éventuellement de l auteur de l accident (y coller éventuellement plusieurs photographies des lieux) Fait à le. Nom, prénom, fonction, signature

6 CONCLUSIONS DU CHEF D ETABLISSEMENT Le professeur ou l agent exerçait-il, au moment de l accident, une surveillance effective? L accident était-il prévisible? Conclusions : Fait à, Le. Le chef d établissement

7 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME 26) Nom : 27) Prénom :.. 28) Date de naissance :... 29) Classe fréquentée : Responsable légal 30) Nom : ) Prénom :.. 32) Adresse :.. 33) Profession :.. 34) A-t-il un régime d assurance sociale? OUI NON 35) Numéro d assuré social :... 36) A quel régime? (général, fonctionnaire, mutualité agricole) :.. 37) L élève est-il couvert par une assurance individuelle? OUI NON 38) Raison sociale et adresse de la compagnie d assurance : Questions réservées aux accidents scolaires E.P.S. L élève a - t - il fait récemment l objet d un examen médical? OUI NON Si oui, à quelle date?.. Une inaptitude partielle a-t-elle été constatée? OUI NON Si oui, précisez le type d inaptitude et sa durée......

8 ANNEXE 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AUTEUR 1) Nom :... 2) Prénom :... 3) Date de naissance :... 4) Classe fréquentée ou profession:... S il s agit d un élève, responsable légal : 5) Nom :... 6) Prénom :... 7) Adresse :.... 8) Profession :... 9) A-t-il un régime d assurance sociale? OUI NON 10) Numéro d assuré social :... 11) À quel régime? (général, fonctionnaire, mutualité agricole )... 12) L élève est-il couvert par une assurance individuelle? OUI NON 13) Raison sociale et adresse de la compagnie d assurance :... Attention : Informations à communiquer au responsable légal de la victime uniquement avec l accord écrit du responsable légal de l auteur de l accident ACCORD ÉCRIT Je soussigné(e), Madame, Monsieur, responsable légal de l élève. autorise / n autorise pas* le chef d établissement à communiquer l ensemble des informations ci-dessus au responsable légal de la victime. Fait à.., le Signature *Barrer la mention inutile

9 ANNEXE 2 TÉMOIGNAGES Peut être témoin quiconque a vu l accident se produire, à l exception de l enseignant chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour, heure, lieu de l accident ; - que faisaient au moment de l accident l enseignant, la victime, les témoins? - où était l agent responsable de la surveillance? - qu a-t-il fait après l accident? Témoin: NOM :.. Prénom :. Date de naissance :. Adresse : Déposition : Signature : Témoin : NOM :.. Prénom :. Date de naissance :. Adresse : Déposition : Signature :