Groupement demandeur : _. Siège social : Rue : _ N : Bte : Nom du Président ou du Bourgmestre : Pour les clubs de sport :

Transcription

1 Case réservée à l administration DEMANDE N : Fédération Wallonie-Bruxelles Direction générale du sport Date d introduction : Accusé de réception : DEMANDE DE SUBSIDE POUR L ACHAT DE MATERIEL SPORTIF Arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 19 janvier 2001 modifié par les arrêtés du Gouvernement du 18 juin 2002 et du 27 janvier 2011 ainsi que par le décret du 15 décembre Décret du 25 octobre 2012 relatif à la présence de défibrillateurs externes automatiques de catégorie 1 dans les infrastructures sportives. Groupement demandeur : _ Siège social : Rue : _ N : Bte : Code postal : N d entreprise : Forme juridique : A.S.B.L. Association de fait Autre Nom du Président ou du Bourgmestre : Pour les clubs de sport : Affilié à : (fédération) N d affiliation _ Date de la fondation du groupement : Horaire de l activité : lundi de..h à h jeudi de h à h mardi de h à...h vendredi de. h à h mercredi de h à..h samedi de h à h dimanche de h à h Lieu de l activité : Dénomination : Rue : N : Bte : _ Code postal : Personne de contact : Nom : _ Prénom : _ Rue : _ N : Bte : _ Code postal : Téléphone/Gsm : _ courriel : Je marque mon accord sur la demande que j estime présenter A. un intérêt certain. - Le Président ou le Secrétaire général de la fédération à laquelle le demandeur est affilié INSTRUCTIONS : - Le Bourgmestre ou l Echevin ayant le sport dans ses attributions si le demandeur est une administration communale pour le demandeur : - remplir complètement le formulaire et, Date Signature pour les cercles sportifs, transmettre la demande en double exemplaire au siège de votre fédération Sceau pour la fédération : remplir la case précédée de la lettre A et retransmettre les deux exemplaires du document à l adresse du coordonnateur responsable. 1

2 Le devis est joint à la demande : Nombre de devis : Matériel sollicité suivant devis joint (s) Quantité Prix TVA C Total (1) 2

3 Matériel sollicité suivant devis joint (s) Report (1) Total (2) 3

4 Motivation de la présente demande : Remplacement du matériel vétuste : _ Acquisition de nouveau matériel : Acquisition d un complément de matériel sportif : Remarque : Le bénéficiaire du subside pour achat matériel sportif tient à disposition de l Administration un inventaire de l ensemble du matériel acquis par ce biais sur une période antérieure de 10 ans. Si le lieu de gardiennage est autre que le lieu de l activité : Emplacement où sera entreposé le matériel demandé : Détenez-vous actuellement en prêt, du matériel ADEPS? Rue : n : Code postal : Localité : OUI NON N du prêt : _ Assurance du matériel : oui/non si oui n police :.. Personnel d encadrement : NOM - Prénom Titres pédagogiques ou techniques Nombre d équipes en championnat : _ adultes _ jeunes Niveau d évolution de l équipe fanion : _ Nombre de membres du groupement (les 3 dernières années) : Année Effectif _ Année Effectif _ Année Effectif _ SITUATION FINANCIERE DU DEMANDEUR POUVANT JUSTIFIER LA PRESENTE DEMANDE : Montant de l avoir disponible et le bilan de l année précédente : Montant de la cotisation annuelle : des membres au club : _ du club à la fédération : _ les réductions éventuelles : _ (Joindre une attestation bancaire reprenant le n de compte, l adresse et le nom du groupe demandeur) Compte financier du groupement demandeur : Libellé du compte. Compte IBAN : BE 4

5 «Conformément aux termes de l article 2 du décret du 25 octobre 2012 relatif à la présence de défibrillateurs externes automatiques de catégorie 1 dans les infrastructures sportives», je déclare sur l honneur que l activité sportive pour laquelle la subvention facultative est demandée ne se pratique que dans des infrastructures sportives équipées d un D.E.A. Je m engage à fournir les attestations relatives aux dispositions du paragraphe ci-dessus à la demande de l administration. Je m engage à informer spontanément l administration de toute modification relative à la présence d un D.E.A. J ai conscience que les subventions facultatives de la Communauté française me sont indûment octroyées si les renseignements transmis sont inexacts Oui Non LE RESPONSABLE de l association OU LE BOURGMESTRE pour l administration communale Fonction : Signature : Date : Conformément aux termes de l article 12 de l Arrêté du Gouvernement du 19 janvier 2001, je vous informe que toute commande ou achat antérieure à la date d expédition de l accusé de réception de votre demande entraîne le refus de la subvention. Ce document, dûment complété et signé est à transmettre en double exemplaire accompagné du (des) devis, après visa de votre fédération ou de l Administration communale à la : Direction Générale du Sport (ADEPS) Service des Subventions Bld Léopold II, BRUXELLES Tél. 02/ Personne de contact : Monsieur Charles Annez Information complémentaire : le CCS de votre province ou le Service des subventions 5