Les Sources. Dossier d inscription. Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées. Pargny-lès-Reims. Tel :

Transcription

1 Dossier d inscription Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées Les Sources Pargny-lès-Reims Tel : E mail : marpa.les.sources@orange.fr

2 Dossier d inscription Les personnes âgées du milieu rural souhaitent vieillir dans leur environnement, en conservant leurs habitudes de vie, leurs liens sociaux, dans un habitat adapté à leur avancée en âge. La MARPA, petite unité de vie, est une structure proposant à ses résidents de mener un projet de vie le plus proche possible de celui mené à domicile. La Résidence les Sources est destinée à accueillir des personnes seules ou en couple, âgées de 60 ans et plus, jouissant d une bonne autonomie. Elle accueille toutes les personnes des communes rurales avec une priorité aux résidents de la Communauté de Commune Champagne Vesle et communes adhérentes dans la mesure des places disponibles. Elle étudie toutes les demandes dans le cadre d un rapprochement familial en fonction des disponibilités. Je souhaite séjourner à la MARPA Les Sources en : Définitif à compter du Temporaire du au (15 jours à 3 mois) Cadre réservé au gestionnaire de la Résidence les Sources Date de la demande : / /20 1 ère demande Renouvellement (date de la 1 ère demande) : / /20 Date de la Commission d Admission : / /20 Avis de la Commission : Favorable Défavorable Si «favorable», date d entrée envisagée à la Marpa : / /20

3 Informations administratives Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : N de téléphone : Adresse actuelle : Date de Naissance : / / Lieu de Naissance (ville et département) : Nom et Téléphone de la personne accompagnant cette inscription : Situation familiale : Marié(e) Veuf(e) Célibataire Divorcé(e) Autre : Nom du conjoint : Nombre d enfants : dont habitant à proximité Date de décès : Conjoint : / / Enfants : / / / / Profession ou activité exercée : Vous êtes : Propriétaire Locataire Autre (précisez) : Bénéficiez-vous de l aide au logement : oui non

4 Régime de protection sociale : Général Agricole Indépendant Autre (précisez): N de Sécurité Sociale : Nom et adresse de la caisse : Nom et adresse de l Assurance Complémentaire santé : Caisse(s) de retraite : Caisse(s) de retraite complémentaire : Autres information : Bénéficiez-vous d un régime de protection juridique: Tutelle Curatelle Demande en cours Nom et téléphone du tuteur /curateur : Avez-vous fait une demande d APA: Oui Non En cours Refusée Revenus : Retraite de base Retraite complémentaire Revenus fonciers Revenus de capitaux mobilier Autres revenus MOIS TRIMESTRE ANNUEL

5 Besoins, capacités et habitudes de Vie Afin de mieux renseigner votre dossier, nous vous demandons de répondre le plus précisément possible au questionnaire suivant (à remplir éventuellement avec l aide de la famille) : Vivez seul(e) chez vous Est-ce que vous Oui Non * Précisez Vivez chez vous avec votre conjoint Vivez chez vos enfants ou chez un tiers* Vous faites aider par des voisins/amis Vous déplacez à l aide d une canne Vous déplacez à l aide d un déambulateur Vous déplacez à l aide d un fauteuil roulant Vous déplacez seul(e) dans votre logement Vous déplacez seul(e) à l extérieur de votre logement Préparez seul(e) vos repas Faites votre lit Faites vos courses seul(e) Faites vos courses accompagné(e) Faites votre toilette seul(e) Gérez votre argent seul(e) Utilisez les services d une aide à domicile* Etes aidé(e) par des membres de la famille* Préparez seule vos médicaments* Entendez correctement Portez un appareil dentaire Portez des lunettes Portez une prothèse* Suivez un traitement régulier* Suivez un régime alimentaire* Avez un handicap* Souffrez d incontinences

6 Intervenants extérieurs A quels praticiens avez-vous l habitude de vous adressez? Noms et adresses des intervenants auxquels devra faire appel la MARPA si besoin : Médecin Infirmière Kiné Pharmacie Hôpital Clinique Autre : Autre :

7 Parcours de Vie Votre parcours professionnel : Vos activités, vos passions : Vos goûts, vos désirs, vos peurs : Votre parcours familial (facultatif) :

8 Pièces à fournir OBLIGATOIREMENT Dans le cas d une demande de séjour temporaire de moins d un mois : Photocopie de la carte d identité Photocopie de la carte vitale Photocopie de la carte d assurance complémentaire santé Photocopie de l attestation APA (Allocation Personnalisée d Autonomie) Photocopie de la décision de la protection juridique L Avis médical et fiche sanitaire à remplir par votre médecin traitant La Charte des familles signée Un chèque de garantie couvrant la durée de votre séjour sera demandé Pour tout autre demande : Photocopie du livret de famille et de la carte d identité Photocopie de l avis d imposition Photocopie de l attestation de la carte vitale Photocopie de la carte d assurance complémentaire santé Photocopie du (des) dernier(s) relevé(s) annuel(s) de caisse de retraite Photocopie des 3 derniers relevés de compte (faisant apparaître les pensions perçues) Photocopie des attestations des caisses retraites complémentaire Photocopie de l attestation APA (Allocation Personnalisée d Autonomie) Photocopie de la décision de la protection juridique L Avis médical et fiche sanitaire à remplir par votre médecin traitant La Charte des familles signée L acte de cautionnement solidaire manuscrit et copie carte d identité, avis d impositions et justificatif de revenus de la personne se portant caution.

9 Fiche sanitaire Docteur, Afin d étudier la demande d inscription de M, et de nous assurer que son état de Santé est compatible avec une vie en Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées (MARPA, petite unité de vie non médicalisée) nous vous demandons bien vouloir renseigner cette fiche sanitaire. L étude de la demande de l intéressé(e) est soumise à la fourniture de cette dernière. Médecin traitant : Nom : Tél : Adresse : Pathologies en cours : Antécédents: Médicaux : AVC Oui Non Insuffisance cardiaque Oui Non Cardiopathie ischémique Oui Non HTA Oui Non Artérite Oui Non Autres Maladie trombo-embolique Oui Non Insuffisance respiratoire chronique Oui Non Insuffisance rénale Oui Non Diabète insulinodépendant Oui Non Diabète non insulinodépendant Oui Non Chirurgicaux : Allergie et autres contre indications : OUI précisez : NON Régime : Addictions : Alcool Tabac Autre : Poids : Taille : La personne a-t-elle été hospitalisée récemment?

10 Est-elle indemne de toute affection contagieuse et peut-elle sans danger pour l entourage vivre en collectivité? OUI NON Est-elle porteuse d un germe multi résistant? OUI NON La personne est-elle en ALD? OUI NON Si oui fournir la copie du protocole ALD La personne a-t-elle besoin d un lit médicalisée électrique? OUI La personne a-t-elle besoin d une installation de barrière? OUI NON NON Vaccins : Tétanos Grippe Pneumocoque Autre : Tendances (cochez ci exact) à : l apathie/dépression l agitation/agressivité la fugue perte de mémoire difficultés de sommeil difficultés de langage Notes :

11 AUTONOMIE DE LA PERSONNE: Transfert : Se lever, se coucher, s asseoir d un lit/fauteuil Déplacement à l Intérieur : Toilette, Hygiène : Concernant le visage (incluant le rasage et le coiffage), le tronc, les membres supérieurs et les mains Concernant les régions intimes, les membres inférieurs, les pieds Elimination urinaire et fécale: Assurer l hygiène de l élimination Habillage : En haut : Le fait de passer des vêtements par la tête et/ou les bras Le fait de boutonner un vêtement, de mettre une fermeture éclair ou des pressions, une ceinture et des bretelles En Bas : Le fait de passer des vêtements par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas et les chaussures Cuisine Préparer ses repas et les conditionner pour être servis Alimentation Hydratation : Couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre Porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler COCHER LA CASE CORRESPONDANTE Besoin total d assistance Avec l Aide d une Personne Grabataire Ne fait pas seul du tout Ne fait pas du tout Continence totale et habituelle Incontinence occasionnelle (jour/nuit ou non correctement) Incontinence totale Ne fait pas du tout Ne fait pas du tout Ne fait pas du tout Fait Avec de l Aide ou non correctement Besoin total D ASSISTANCE Besoin total D ASSISTANCE Trouble de la déglutition

12 Suivi du traitement Se conformer à l ordonnance du médecin, préparer son pilulier, se repérer dans les prises de médicament Ménage Effectuer l ensemble des travaux ménagers Communication à Distance : Utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme Déplacement à l Extérieur : A partir de la porte d entrée sans moyen de transport, c.à.d. à pieds. Transport Prendre et/ou commander un moyen de transport (voiture, taxi, bus ) Activité de temps Libre Activités sportives, culturelles, sociales, de loisir ou de passe-temps Achats Acquisition directe ou par correspondance Gestion Gérer ses propres affaires, son budget, ses biens Cohérence : converser de façon sensée et adaptée se comporter de façon habituelle, sensée Orientation dans le Temps et l Espace : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux Fait Fait partiellement, avec de l Aide ou non correctement Fait Fait partiellement, avec de l Aide ou non correctement Fait Avec de l Aide ou non correctement Fait Avec de l Aide ou non correctement Fait Avec de l Aide ou non correctement Pratique habituellement Pratique occasionnelle ou avec de l Aide Ne Pratique Pas du tout Fait Fait partiellement, avec de l Aide ou non correctement Fait Avec de l Aide ou non correctement Normale Partiellement perturbée Totalement perturbée Démence diagnostiquée Normale Apathie, Dépression Agitation, agressivité oriente totalement seul, habituellement et correctement Orienté avec aide Désorientation épisodique

13 Certificat médical Je soussigné(e) Médecin traitant de M que son état de Santé physique et psychique est compatible avec une vie en collectivité au sein d une Maison d Accueil Rurale pour Personnes Agées, Petite Unité de Vie non médicalisée. Fait le : Signature Cachet du cabinet : Marpa Les Sources 16 bis rue St Martin Pargny lès Reims