LE DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Page 1 LE DOSSIER D INSCRIPTION LES PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Formulaire Licence FFFA rempli et signé (avec la partie «certificat médical» rempli impérativement) Formulaire d adhésion à l association sportive qui comprend: Fiche d adhésion au club Fiche de renseignements médicaux. Fiche d autorisation parentale (pour les mineurs uniquement). Fiche d autorisation du droit à l image obligatoire. Fiche d adhésion Sportmut à remplir, à signer et à rendre même en cas de refus d adhésion (adhésion facultative). Copie de votre attestation d assurance couvrant la responsabilité civile dans les conditions prévues par l article L du code du sport. 1 Photo récente qui vous sera restituée (avec le nom au dos). 2 Enveloppes timbrées libellées à vos noms et adresses. 1 Copie de pièce d identité (CNI ou Passeport). Obligatoire pour les Youth, Juniors et Seniors La FFFA la réclame pour prise de licence en compétition depuis la précédente saison. (un juge pourra la réclamer en compétition pour vérifier nom et date de naissance avec la licence). Un chèque pour la licence FFFA. Un chèque pour l adhésion au club USTCV (facilité de paiement possible) A NOTER : AUCUN ENTRAINEMENT NE SERA AUTORISE SANS REMISE DU PRESENT DOSSIER DE LICENCE COMPLET!

2 Page 2 COMMENT REMPLIR LA LICENCE ET LE SPORTMUT

3 Page 3 LES COTISATIONS TARIFS DES COTISATIONS La cotisation est un forfait comprenant l adhésion au club et l assurance. Il faut remettre 2 paiements : un pour les cotisations et l autre pour les licences. CHEERLEADING Club USTCV : + 14 ans : ans : 160 Licence FFFA : (doublement des frais de licence après le 30 novembre 2014) Senior ou Junior surclassé : 23,73 (tout adhérent né avant 31/12/2000) Junior / Youth / Mini : 11,81 (tout adhérent né après 01/01/2001) Remise de 10% sur une deuxième adhésion. Facilité de paiement possible sur l adhésion du club : Pour le paiement en 3 fois, le premier chèque sera encaissé à l inscription, le second le 30/11/2014 et le dernier le 31/12/2014. CATEGORIE

4 Page 4 Qu est-ce que c est le cheerleading? Document à fournir au médecin traitant Le cheerleading compétitif est un sport collectif (jusqu à 30 personnes), ouvert aux garçons et aux filles à partir de 7 ans. Le cheerleading est axé sur le perfectionnement des habiletés techniques (sauts, portés, pyramides, danse et tumbling). C est un sport qui demande beaucoup de capacités autant au niveau physique qu au niveau psychologique. Bien que chaque attribut se développe à force de s entraîner, il est utile de les avoir déjà acquis avant de pratiquer le sport. La force est un atout majeur dans la partie acrobatique du cheerleading. Il est évident que soulever à bout de bras une personne qui n est pas nécessairement plus légère que vous est bien plus facile lorsque l on a de la force musculaire. L endurance s apparente un peu à ce que la force représente dans le cheerleading, mais beaucoup plus lors des enchaînements de portés et de séquences de danse qui nécessite beaucoup d endurance cardiovasculaire. La flexibilité est un avantage élément important dans la pratique de cheerleading. Ayant consulté votre confrères, Dr Berges, Médecin de Sport, il vous conseille d inclure dans votre examen les évaluations listées.

5 Page 5 FORMULAIRE D ADHESION A L ASSOCIATION SPORTIVE USTCV Nom et prénom de l adhérent :. Date de naissance :. Adresse :. Code Postal Ville. (valide et consultée régulièrement) :. Téléphone domicile :.. Téléphone portable :.. Nombre d années d expérience : Clubs précédents (le cas échéant) :.. POUR LES ADHERENTS MINEURS Nom et prénom du représentant légal* : Adresse :. Code Postal.. Ville (valide et consultée régulièrement) :. Téléphone domicile :.. Téléphone portable de la mère :.. Téléphone portable du père :.. Je m engage à payer ma cotisation annuelle correspondant à ma catégorie, déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et du code de conduite accessible sur le site du club, et m engage à le respecter. * Pour les parents divorcés : merci de communiquer les coordonnées des 2 parents (remplir un 2 ème formulaire au besoin). Signature (parents mineurs et adhérent majeur) : Faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé»

6 Page 6 FICHE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS AUTORISATION PARENTALE CHEERLEADING Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame : Autorise mon fils ou ma fille (nom et prénom) :.. A pratiquer le CHEERLEADING. A participer aux déplacements organisés dans le cadre des entraînements et des compétitions (car ou véhicule d un tiers) pour la saison au sein de l USTCV. Autorise, le responsable de la section et les dirigeants à prendre les dispositions nécessaires à sa sécurité ainsi que toute mesure d urgence médicale ou chirurgicale qui s imposent en cas d accident. Autorise mon enfant à quitter le lieu d entraînement seul(e). N autorise pas mon enfant à quitter les lieux d entraînements seul(e). Sans cet accord, vous devez obligatoirement récupérer votre enfant dans la salle. Fait à :. Le : Signature :

7 Page 7 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors de l encadrement des entraînements et des déplacements. Veuillez la remplir avec soin. Merci. Nom et prénom de l adhérent :. Date de naissance :. Nom et prénom du représentant légal :.. Téléphone (domicile)... Téléphone portable (mère).. Téléphone portable (père). Personne à contacter autre que le parent ou le tuteur légal en cas d'urgence : Nom, prénom et relation. Téléphone. Médecin traitant Téléphone.. INFORMATIONS MÉDICALES Indiquez ici les difficultés de santé en précisant les précautions à prendre (crises convulsives, allergies, etc.) :. Allergies MEDICAMENTEUSE : OUI NON Allergies ALIMENTAIRE : OUI NON Précisez la conduite à tenir :.. L adhérent possède-t-il un régime alimentaire spécifique : OUI NON Si oui, précisez :... Numéro de sécurité sociale :... Mutuelle complémentaire (n contrat) :... PERMISSION DE TRAITEMENT MÉDICAL (à compléter pour les adhérents mineurs) En cas d urgence lorsque que mon fils/ma fille est en entraînement, une exhibition ou en voyage, j autorise l encadrement à prendre les mesures nécessaires pour le bien-être de mon enfant. Au cas où je ne serais pas joignable, je donne, par cette décharge, mon consentement à employer les mesures d urgence nécessaires pour la santé de mon fils/ma fille selon les décisions des personnes adultes et responsables qui l encadrent. Fait à :. Le :.. Signature :

8 Page 8 DROIT A L IMAGE L'association USTCV, demande votre autorisation d'utiliser sans contrepartie les photos/vidéos sur lesquelles vos enfants figurent, témoignant des activités qui se déroulent dans le cadre de l'objet de l'association. L'association garantit de ne sélectionner que des images ne transgressant pas les principes de respect des droits de l'enfant. Je soussigné (e) (nom et prénom) Représentant légal de (nom et prénom de l adhérent) autorise / n autorise pas, à utiliser l'image (photos/vidéos) de mon enfant dans le cadre de ses publications sur tous supports papiers et multimédias. Cette autorisation est valable pour une durée indéterminée mais pourra être révoquée à tout moment. Fait à... le... Signatures * *Signatures des deux parents obligatoires pour les mineurs

9 Page 9 APPEL AU DON SOUTENEZ VOTRE CLUB GRACE AU DON EN BENEFICIANT D UNE REDUCTION D IMPOT Avec son expansion en termes de licenciés et son ambition sportive et éducative, des coûts structurels supplémentaires sont à prévoir cette prochaine saison notamment en termes de déplacement. Ce club est avant tout le vôtre, aussi, afin de lui donner toutes ses chances de réussite l année prochaine (ambition de participer au championnat de France), nous avons besoin de votre soutien. Selon la loi du 1er août 2003 (publiée au J.O. du 2 août), pour les particuliers imposés en France, les dons bénéficient d une réduction d impôt sur le revenu égale à 66% du montant dans la limite de 20% du revenu net imposable (pour les entreprises, la déduction est de 60% dans la limite de 0,05% du chiffre d affaire). Ainsi, un don de 100, par exemple, ne vous revient qu à 34 après réduction fiscale(1) (40 pour le don d une entreprise). (1) Un reçu fiscal vous sera envoyé par courrier et sera à joindre à votre déclaration de revenus pour bénéficier de la réduction d impôts. BON DE SOUTIEN AU CLUB DE CHEERLEADING USTCV de VILLENAVE D ORNON (A renvoyer au 17 rue de FIGUEY BEAUTIRAN ou à transmettre directement à un membre du Bureau) Nom :... Prénom :... Adresse : Code postal :... Ville :... Je soutiens le club des Tigers de l USTCV s à hauteur de : Autres :... Je joins mon règlement de :... par chèque à l ordre de : USTCV Date :... Signature :...