Endocrino. SFEndocrino.org

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1 Endocrino SFEndocrino.org

2 Collège des Enseignants D Endocrinologie

3 Polycopié

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6 2è édition 2011

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10 Séméiologie des thyrotoxicoses : Signes majeurs du syndrome thyrotoxique Cardiaque Métabolique tachycardie, F.A. amaigrissement hypersudation thermophobie Neuro-musculaire excitation (mais âgé: apathie) Tremblement réflexes vifs Faiblesse musculaire Asthénie

11 Séméiologie des thyrotoxicoses: Autres signes du syndrome thyrotoxique Œil (non Basedow) Respiratoire Digestif Genitaux Rétraction palpébrale sup Dyspnée (effort) polyexonération diarrhée M: baisse libido tb erection, gynécomastie F: oligo-aménorhée Os Ostéoporose

12 Signes cliniques des thyrotoxicoses: Signes non liés au syndrome thyrotoxique 1: Maladie de Basedow Thyroide Goitre: vasculaire (souffle, thrill) Extra-thyr. Orbitopathie : -protrusion orbitaire -inocclusion palpébrale -conjonctivite, kératite -paralysie oculo-motrice -compression N optique Dermopathie pré-tibiale (rare++) associé: Vitiligo

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14 Signes cliniques des thyrotoxicoses: Signes non liés au syndrome thyrotoxique 2: autres causes Thyroide -Nodule Nodule toxique -Goitre +nod Goitre multinodulaire toxique -Goitre ferme Thyroidite silencieuse -Goitre ou nodule+ Douleur Thyroidite sub-aigüe Extra-thyr Syndrome grippal Thyroidite sub-aigüe

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16 Thyrotoxicoses périphériques - TRH - TSH I- Tg TBG -T4 T4 T3 Tissus Cibles

17 TSH (mui/l) 0,01 0,01 N N N T4 libre (pmol/l) T3 libre (pmol/l) Euthyroidie Thyrotoxicose «infra-clinique» 23 5 Thyrotoxicose

18 TSH (mui/l) 0,01 0,01 N N N T4 libre (pmol/l) T3 libre (pmol/l) Euthyroidie 5 Thyrotoxicose à T Thyrotoxicose à T4

19 Suspicion clinique de Thyrotoxicose TSH N Pas de Thyrotoxicose périphérique Si certitude clinique de thyrotoxicose <0,01uUI/ml T4 libre

20 TSH <0,01uUI/ml Thyrotoxicose T4 libre N Insuffisance Thyréotrope? «Thyrotoxicose à T3» T3 libre N «Thyrotoxicose infra-clinique» «Syndrôme de Basse T3»

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23 Augmentation de la synthèse hormonale -Maladie de Basedow -Causes rares : dépendante de l hcg, dépendante de la TSH Goitre toxique familial non auto-immun Nodule toxique Goitre multinodulaire toxique Hyperthyroidie induite par l'iode Destruction vésiculaire Thyroidite sub-aigue Thyroidite silencieuse Thyroidite Interféron ou amiodarone MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DES THYROTOXICOSES et séméiologie scintigraphique Administration exogène d'hormones Thyroidienne Thyrotoxicose factice Thyrotoxicose iatrogène

24 Thyrotoxicose par Hyperthyroidie Ac Anti RTSH Basedow Mutations RTSH -Nodule toxique -Hyperthyroidie non auto-immune I- T 4 T3 TSH dépendante Adénome thyréotrope Résistance hypophysaire hormones thyroidiennes TG TPO TG

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27 Thyrotoxicose par Destruction vésiculaire Thyroidites (phase initiale) -sub-aigüe -silencieuse (post-partum) -interféron -amiodarone TPO TG TG T 4 T3

28 Evolution des Thyroidites avec destruction vésiculaire Thyrotoxicose Hypothyroidie Euthyroidie TSH T 4 libre N Temps (Mois)

29 Thyrotoxicose par Intoxication Aux hormones thyroidiennes T4 (Levothyroxine) I- Iatrogène Traitement freinateur ou substitutif mal conduit TPO TG Thyrotoxicose factice T 4 T3 TG

30 Thyrotoxicose par Surcharge iodée

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33 Diagnostic étiologique d une thyrotoxicose démontrée Oui Goitre et Orbitopathie Non Basedow Scintigraphie Fixation bilatérale AcRTSH + ou AcTPO+ Oui Non Basedow Fixation élective Fixation Très faible 1 ou plusieurs nodules ou nulle Nodule toxique Goitre Multinodulaire Toxique Basedow Hyperthyroidie familiale auto-immune Contexte de thyroidite? Iodémie Tg Thyroidite/destruction Surcharge iodée Factice

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39 Traitement Thyrotoxicoses Perchlorate de K Iode 131 TSH I- Antithyroidiens de Synthèse TPO TG T 4 T3 PTU Propranolol Tissus Cibles + Chirurgie

40 Antithyroidiens de Synthèse Carbimazole (Néomercazole) Dose «bloquante» 40mg/j. Entretien 2,5 à 10 mg/j Propylthiouracile (PTU)db 400 mg/j, de 25 à 100 Effets indésirables majeurs : agranulocytose hépatites Effets indésirables mineurs: allergie cutanée +pb contraception

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42 Indications Basedow ATS 18 mois -soit NMZ dose bloquante, puis NMZ+LT4 substitutive -soit NMZ dose bloquante, puis NMZ dose entretien NFS++ en cas de fièvre (et 2/mois pdt 3 mois) Si récidive (ou après ATS 1 mois si très gros goître) Traitement radical -Chirurgie -Iode 131

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45 Traitement TSH (mui/l) 0,01 N 0,01 N N T4 libre (pmol/l) 23 5 T3 libre (pmol/l) Thyrotoxicose Euthyroidie mais «inertie thyréotrope» Euthyroidie

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47 Iode 131 -Dose calculée en fonction captation -effet différé (qques mois) -à long terme: risque d hypothyroidie -pas de risque cancérigène démontré -risque tératogène supposé

48 Chirurgie thyroidienne Morbidité faible (2%) si chirurgien très entraîné -paralysie récurrentielle -hypoparathyroidie Lobo-isthmectomie (nodule toxique) Thyroidectomie sub-totale ou totale (Basedow)

49 Indications Nodule toxique ATS 1 mois (pour euthyroidie) Puis chirurgie ou Iode 131 si contre-indication chirurgie Thyroidite avec destruction vésiculaire propranolol (corticoides pour Thyroidite amiodarone) Surcharge iodée ATS+/-perchlorate; propranolol

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