Les actions d accompagnement conduites par l Assurance Maladie dans les EHPAD

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1 Les actions d accompagnement conduites par l Assurance Maladie dans les EHPAD

2 Les dates clés de la GDR au sein de l Assurance Maladie 1990 : Une circulaire de la CNAMTS commune entre le Directeur et le Médecin Conseil National sur les orientations du service médical évoque la notion de GDR 1996 : l ordonnance du 24/04/1996 introduit ce nouveau concept dans le code de la sécurité sociale et notamment parmi les objectifs à mettre en œuvre dans le cadre de la convention d objectif et de gestion 2004 : la loi du 13/08/2004 conforte la gestion du risque au sein de l assurance maladie : la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire(HPST), du 21/07/2009 et le décret du 18/05/2010 relatif au programme pluriannuel régional de GDR, ont introduit un partage de compétences entre l Etat et l Assurance Maladie en matière de GDR DCGDR Région Centre -09/09/2011

3 Les dates clés de la GDR au sein de l Assurance Maladie La loi HPST met en place un contrat signé entre l Etat et l UNCAM qui détermine les objectifs de gestion du risque de l Assurance Maladie. Dans ce cadre, l Assurance Maladie met en œuvre des programmes nationaux de gestion du risque qui comprennent notamment : 1 des actions de maîtrise médicalisée en ville 2 des actions d efficience de l offre de soins dans les établissements de santé 3 les 10 priorités de GDR commune Etat-AM 4 des plans de prévention et d accompagnement des patients DCGDR Région Centre CL 03/08/2011

4 L accompagnement des EHPAD Au titre de l efficience de l offre de soins en établissement, la CNAMTS a initié depuis 2008 des actions d accompagnement dans les EHPAD. Sous la forme de : - rencontres entre les directions d organismes, les médecins conseils et les responsables EHPAD - échanges confraternels entre les médecins conseils et les médecins coordonnateurs - visites des délégués de l Assurance Maladie Sur les thèmes suivants : -Le périmètre du forfait de soins -La prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées -Les génériques -Les prescriptions de transports -Les pansements primaires - l ordonnancier bizone

5 L accompagnement des EHPAD Pour 2011, ces actions d accompagnement seront poursuivies avec une reconduction des thématiques présentées ci-dessus. Un nouveau thème concernant la promotion des alternatives aux traitements médicamenteux des états d agitations aigus des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer,fera l objet d entretiens confraternels entre les médecins conseils et les médecins coordonnateurs au cours du dernier trimestre Ce dernier s inscrit dans la déclinaison des objectifs du «plan national Alzheimer et maladies apparentées»

6 L accompagnement des EHPAD Ce dispositif d accompagnement des EHPAD comprend également, en 2011, la mise en place par la CNAMTS d un système de transmission automatisé des listes de résidents en EHPAD et des données de consommation de soins par résident, sous la forme d un téléservice, pour faciliter la mise en œuvre du décret du 7 juin 2010, qui prévoit un envoi mensuel par les EHPAD de la liste de ses résidents aux CPAM. Ce nouvel outil est en phase expérimentale. Il sera généralisé dans le courant de l année 2012.

7 L accompagnement des EHPAD 15 mai 15 août - Visites réalisées 27 dans le Loiret 2 visites dans le Loir et Cher Septembre Décembre rendez-vous programmés dans le Loiret 10 visites planifiées dans le 18 et le 36 Visites planifiées dans les départements, 28, 37

8 La démarche de contrôle en EHPAD Les actions de gestion du risque peuvent également s inscrire dans une démarche de contrôle. A cet effet, la CNAMTS met en place un programme de contrôle des EHPAD, en 2011, qui concerne des structures - ayant présenté un indu supérieur à 3 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, lors des programmes précédents. - signataires d une convention tripartite et qui n ont jamais fait l objet d un contrôle. La période de contrôle retenue porte sur les bases de remboursement du 1er trimestre 2010 et concerne l ensemble des prestations compris dans le forfait soins des EHPAD..

9 En conclusion L ensemble des actions développées par l Assurance Maladie, dans le cadre de l accompagnement des EHPAD, contribue, en partenariat avec les professionnels, à garantir, d une part, le bon usage et la qualité des soins, d autre part, le respect de la réglementation. Elles sont complémentaires de celles qu initie aujourd hui l ARS. L une consiste à mettre en place une démarche individuelle auprès des EHPAD, l autre, à caractère collectif, vise à l échange des pratiques entre ces derniers. Elles participent ainsi, ensemble, à l objectif commun et partagé d amélioration de l efficience du système de santé.