L hypoglycémie partie II Aspects pratiques pour la clinique

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1 L hypoglycémie partie II Aspects pratiques pour la clinique Dr Claude Garceau Interniste, IUCPQ Communauté de pratique en diabète (Québec) Cours pour infirmières en GMF en maladies chroniques Glyburide 10 mgs b.i.d Insuline N 10 au coucher am midi souper coucher Jeanne 75 ans HbA1c : 5.7 % Glyburide 10 mgs b.i.d Insuline N 10 au coucher am midi souper coucher

2 Le carnet Les hypoglycémies ne sont pas toujours rapportées Le patient a t il reconnu la présence d hypoglycémie? Comportement : exercice, diète etc.. Le problème de la non reconnaissance des symptômes annonciateurs de l hypoglycémie : est-ce un problème fréquent dans votre pratique? Outil de dépistage Hypoglycémie avec perte de signes précurseurs 2

3 Le monitorage continu de la glycémie 3

4 Jeanne 75 ans Glyburide 10 mgs b.i.d Insuline N 10 au coucher am midi souper coucher Votre patient fait des hypoglycémies et n a plus ses signes précurseurs Que faire? Le bracelet Les symptomes d hypoglycémie ressemblent beaucoup à ceux des intoxications médicamenteuses ou alcooliques 4

5 Le glucagon Permet une correction rapide de l hypoglycémie en moins de 15 minutes En hypo sévère doit être donné par un proche ou un collègue de travail Réévaluer les cibles de traitement o o viser une Hb Aic<7% chez la plupart des patients une Hb Aic plus élevée ( 7-8%) peut être acceptable 85 ans, insuffisance cardiaque avec FE < 30% Espérance de vie de moins de 5 ans Hb A1c entre 7 et 8 % pas avantages macrovasculaires à un traitement intensif 5

6 Pas de différence événements cardiovasculaires rétinopathie neuropathie Léger avantage protéinurie déclin de la fonction rénale SI épisode récent d hypoglycémie sévère et non reconue Il faut éviter à tout prix d autres hypoglycémies pour au moins 3 semaines Peut rétablir la sensibilité à l hypoglycémie Améliore la réponse adrénergique 6

7 HbAic : 5.7 % am midi souper coucher Glyburide 10 mgs b.i.d Insuline N 10 au coucher Rechercher les causes de l hypoglycémie avant de modifier l insuline ou la médication! Erreurs de dose de l insuline ou des hypoglycémiants?? Vérifier la technique.. Vérifier observance avec le pharmacien Repas sauté ou modifié? Exercices ou travail physique? Site d injection de l insuline n l exercice augmente la rapidité de l absorbption n Lantus et Detemir : pas de différence entre les sites et moins de différence avec l exercice 7

8 n Injection musculaire n bien brasser insuline n plusieurs sites si dose dépasse 50 unités en une seule dose Interactions avec les hypoglycémiants Augmente l effet hypoglycémiant des sulfonylurés et autres sécrétagogues Réduction métabolisme hépatique n Fluoroquinolone (cipro) n Gemfibrozil n Rifampin Adapted from Vivian A.Fonseca; Clinical Diabetes 2006, Chapter 23, page 300 8

9 Diminution des métabolites urinaires n Allopurinol n Phenylbutazone n Probenecid n Salicylates n Sulfonamides Adapted from Vivian A.Fonseca; Clinical Diabetes 2006, Chapter 23, page 300 Activité hypoglycémiante intrinsèque n Alcool n salicylates Adapted from Vivian A.Fonseca; Clinical Diabetes 2006, Chapter 23, page 300 Présence d insuffisance rénale? clearance de la créatine glyburide > glycazide > repaglinide insuline est métabolisée par le rein 9

10 Choisir des médicaments qui ne causent pas ou moins d hypoglycémie metformine, inhibiteurs DPP4, glitasones ne causent pas d hypoglycémie Si clairance < 50 ml /min remplacer glyburide par glycazide Si repas sautés : avantage de prescrire la repaglinide Si hypos nocturnes : éviter Rx longues actions repaglinide aux repas sans dose au coucher Si insuline N et hypoglycémies nocturnes n déplacer l insuline N du souper au coucher n S assurer que le patient prend une collation protéinique au coucher n remplacer la N par un analogue de l insuline n la prise de collation au coucher ne diminue pas les hypoglycémies nocturnes avec la Lantus ou la Detémir 10

11 Exercice, travail physique et hypoglycémie 11

12 n L hypoglycémie peut survenir durant l exercice n L hypoglycémie peut survenir > 10 heures après la fin de l exercice n Une hypoglycémie durant l exercice diminue la réponse adrénergique subséquente à d autres hypoglycemies Deux méthodes de prévention n Diminuer l insuline n Augmenter les apports glucidiques Apports alimentaires durant exercice 12

13 Indication d activités physiques et prévention d hypoglycémie Durée et intensité Glycémie préexercice Supplément glucidique Faible intensité < 30 min < 5,0 mmol/l > 5,0 mmol/l 10 à 15 g de glucides Pas de glucide Intensité modérée 30 à 60 min. < 5,0 mmol/l 5,0 à 10 mmol/l > 10 à mmol/l 30 à 45 g de glucides 15 g de glucides /30 à 40 min. Pas de glucide Intensité élevée > 60 min. < 5,0 mmol/l 5,0 à 10 mmol/l > 10 mmol/l 45 g de glucides 30 à 45 g de glucides 15 g glucides/ heure Diminuer l insuline n Diminuer l insuline très rapide de 50% ou plus avant l exercice prévu n Laisser monter la glycémie avant le début de l exercice ( 10 et 20 mmol/l) n Baisser la veille de l exercice l insuline longue action n Ne pas prendre le sulfonyluré avant l exercice n Consommer du glucose supplémentaire avant l exercice 13

14 L hypoglycémie cependant peut survenir la nuit après l exercice surtout 14