RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS

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1 RS-004 RÈGLE DE SOINS INFIRMIERS TITRE : UTILISATION D UNE CONTENTION CHEZ UN USAGER/RÉSIDENT AU CSSS PIERRE-BOUCHER Élaborée par France Camiré, conseillère cadre en soins infirmiers, centres d hébergement Louise Gagné, coordonnatrice à la pratique professionnelle Johanne Laplante, conseillère cadre en soins infirmiers, DPSAPA Julie Trudeau-Aubin, conseillère cadre intérimaire en soins infirmiers, centres d hébergement Approuvée par Adoptée le Révisée le Sylvie Desmarais Directrice des soins infirmiers, de la qualité et des programmes de santé publique CONTEXTE En conformité avec l article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers, l infirmière Évalue l état de santé des personnes, détermine et assure la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers Évalue la condition physique et mentale d une personne symptomatique et assure la surveillance clinique de la condition des personnes dont l état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier Décide de l utilisation de la contention Effectue le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes Dans le cadre des activités décrites à l article 37(p) du code des professions, l infirmière auxiliaire Contribue à l évaluation de l état de santé des personnes et à la réalisation du plan de soins Prodigue des soins et des traitements infirmiers et médicaux 1

2 PERSONNEL VISÉ ET CONDITIONS D APPLICATION Dans le cadre des lois 90 et 21, la décision de l utilisation d une contention n exige plus d ordonnance médicale. Cependant, tel que précisé au Règlement 18 (CA ) l analyse de l utilisation d une contention en situation planifiée ainsi que la décision qui en découle se font en équipe interdisciplinaire avec la contribution des professionnels autorisés et en consultation avec l usager/résident ou son représentant légal. En situation non planifiée, la décision d utiliser une contention est de la responsabilité de l infirmière. L installation peut être effectuée par les infirmières, les infirmières auxiliaires et les préposés aux bénéficiaires œuvrant au sein des milieux autorisés à utiliser des contentions. Toutefois, l infirmière demeure responsable de la conformité d installation. L infirmière auxiliaire et le préposé aux bénéficiaires peuvent installer la contention si : La contention a fait l objet d une directive écrite de l infirmière au PTI Les intervenants possèdent les connaissances pour installer la contention selon les normes de sécurité MILIEUX DE SOINS AUTORISÉS AU CSSS PIERRE-BOUCHER Centre d hébergement incluant le centre multifonctionnel en santé mentale Hôpital Ressources d assistance continue (RAC) de type : o Unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF) o Unité Évaluation-Intervention-Orientation (EIO) CLIENTÈLE VISÉE Toute personne inscrite ou admise dans les milieux autorisés à utiliser des contentions au CSSS Pierre-Boucher présentant un risque imminent de s infliger ou d infliger à autrui des lésions et pour laquelle des mesures alternatives ou de remplacement ont été envisagées et se sont avérées inefficaces. 2

3 CONDITIONS D APPLICATION Compte tenu des effets néfastes liés à l utilisation d une contention, son utilisation doit demeurer exceptionnelle et sécuritaire et s appliquer conformément au règlement, à la politique et à la procédure en vigueur au CSSS Pierre-Boucher, ce qui implique: La vérification préalable de toutes contre-indications ou restrictions à l usage d une contention Le consentement de l usager/résident ou son représentant légal à l utilisation de la contention. En situation non planifiée, le consentement de l usager/résident ou de son représentant légal devra être obtenu dès que possible Le suivi rigoureux de toutes les étapes concernant le processus de prise de décision L utilisation du matériel de contention non-altéré et autorisé par le Règlement 18 du CSSS Pierre-Boucher Pour l usager/résident, d avoir accès en tout temps à l assistance du personnel Le retrait immédiat d une contention lorsque les indications justifiant son application ne sont plus présentes DIRECTIVES La règle de soins s applique chaque fois qu une infirmière décide d appliquer ou s assure de l application d une contention, sur la base d une évaluation initiale ou à la suite d une décision interprofessionnelle. 1. CONSENTEMENT À L UTILISATION DE LA CONTENTION DE TYPE CONTENTION 1.1. L application de la contention requiert l obtention d un consentement spécifique, libre et éclairé de l usager/résident ou de son représentant légal à l aide du formulaire «Consentement à l application d une mesure de contrôle» ( ). L infirmière s assure de leur compréhension et complète les différentes sections du formulaire qui sont respectivement : 1. Le contexte d intervention 2. Le motif thérapeutique 3. Le type et la modalité d application de la contention 4. Les informations fournies à l usager/résident ou son représentant légal par le professionnel 5. Le consentement N.B. : Si la contention est appliquée dans un contexte non planifié, le consentement doit être obtenu dans les plus brefs délais (max. 24 h). 3

4 2. DÉCLARATION DE L UTILISATION DE LA CONTENTION DE TYPE CONTENTION 2.1. Lors de l installation d une contention pour l Hôpital Pierre-Boucher ou UTRF/EIO, l infirmière doit effectuer une déclaration sur le formulaire électronique «Déclaration de l utilisation de la contention» dans les plus brefs délais. Elle complète le formulaire électronique en précisant : Le numéro de dossier de l usager La date et l heure du début de l application et de la cessation de la contention Le contexte d application : planifié ou non planifié La présence d un consentement à l application de la contention Le type de contention utilisée Le motif thérapeutique La durée d application de la contention Lors de l installation d une contention pour les centres d hébergement, l infirmière doit effectuer une déclaration en inscrivant les données au logiciel SICHELD selon la procédure en vigueur L infirmière informe l assistante du supérieur immédiat ou le supérieur immédiat de son évaluation et de sa décision d appliquer une contention 3. ÉVALUATION DE LA CONDITION DE L USAGER/RÉSIDENT SUITE À L APPLICATION D UNE CONTENTION L infirmière documente l évaluation initiale et l évaluation en cours d évolution sur le formulaire «Évaluation et suivi de la condition de l usager/résident suite à l application d une contention» ( ). Elle complète les différentes sections du formulaire qui sont respectivement : Le type de contention Le motif thérapeutique L évaluation initiale L évaluation en cours d évolution 3.1. Modalités de complétion L infirmière complète la section «Type de contention» Elle indique par un crochet ( ) le type de contention appliqué (un seul type de contention ne peut être coché par formulaire) 4

5 Tablette et ceinture Ceinture de hanche Ridelles (2/2 ou 4/4) Attaches poignets-chevilles/ridelles Ceinture abdominale magnétique/ridelles Mitaines. Préciser si à droite et/ou à gauche Ceinture pelvienne L infirmière complète la section «Motif thérapeutique» Elle indique par un crochet ( ) le motif thérapeutique à l application de la contention Agression physique envers autrui Agression physique envers soi Imminence de risque de chute Activités psychomotrices à haut niveau de risque Errance incessante Résistance au maintien d un dispositif de soin Expression comportementale d une pulsion induite par une menace ou un danger, réel ou imaginaire, qui entraîne une réaction combative ou réactive. Ne pas confondre avec l expression maladroite et démesurée de la colère. Préalable : Utiliser une approche pacifiante selon la situation et l évaluation du potentiel de dangerosité (OMÉGA - ASSTSAS 1999) Manifestation comportementale d auto agression telle que le risque d automutilation et la dangerosité suicidaire. Préalable : Évaluer la condition mentale de la personne et estimer la dangerosité du passage à l acte suicidaire. Le risque de chute est considéré comme étant imminent et s appuie sur une évaluation objective des facteurs de risque. Préalable : Évaluer le risque de chute et mettre en place les mesures préventives en lien avec les facteurs de risque présents. Activités motrices ou verbales qui déstabilisent l entourage ou perturbent l environnement à un point tel où il n est plus possible d assurer la sécurité de la personne et des autres usagers/résidents, entraînant ainsi des risques imminents de lésion. Ceci inclut un comportement de forme hyperactive à caractère constant ou récurrent Comportement de déambulation compulsive menant à un état d épuisement et conséquemment à un risque imminent de lésion. Comportement d opposition aux traitements prodigués et considérés comme essentiels au maintien de la condition de santé pour lesquels toutes alternatives de traitement ont été envisagées. 5

6 L infirmière complète la section «Évaluation initiale» L infirmière procède à l évaluation initiale de la condition de santé et à la vérification des éléments de sécurité de l usager/résident. Elle recueille les données initiales et évalue leur conformité. Ces données initiales serviront de repères pour les évaluations subséquentes. Elle documente les paramètres cliniques et de sécurité suivants pour tous les types de contention : Paramètres Critères de conformité Paramètres cliniques Paramètres de sécurité Signes vitaux : TA, FC, FR et amplitude respiratoire Intégrité de la peau État mental Réactions néfastes Alignement et mobilité Confort État de la contention Ajustement de la contention Présence et accessibilité des éléments de sécurité Aucun changement par rapport aux valeurs habituelles (TA, FC, FR et amplitude respiratoire) Aucune atteinte (chaleur, couleur, sensibilité, présence d œdème ou d abrasions, protubérances osseuses, etc.) Aucun changement par rapport à l état antérieur (orientation et perception) Aucune réaction néfaste (agressivité, peur, résignation, sentiment d impuissance, sentiment d être puni, etc.). Aucun changement de l axe ou de la symétrie des membres et de la mobilité des membres Aucune manifestation d inconfort ou de douleur (verbale ou comportementale) Aucune usure prématurée, matériel propre et non-altéré Contention installée selon les consignes Accessibilité de la cloche d appel, de l outil d ouverture de la ceinture abdominale magnétique ou de déclenchement de la ceinture de hanche anti-déclenchement Lit à la position la plus basse et freins appliqués En situation initiale, l infirmière informe l usager/résident de la procédure d installation et de la surveillance qui sera mise en place et applique les interventions visant à rassurer et à préserver la dignité de l usager/résident. 6

7 L infirmière complète la section «Évaluation en cours d évolution» Pour les 48 heures suivant l évaluation initiale, l infirmière poursuit son évaluation une fois par quart de travail en documentant les paramètres suivants Les paramètres cliniques et de sécurité Durant cette période, les signes vitaux sont requis uniquement pour la ceinture abdominale magnétique/ridelles et les poignetschevilles/ridelles La période d application de la contention La pertinence de maintenir la contention en lien avec les motifs thérapeutiques (un constat de l évolution du comportement de l usager/résident mis sous contention) Après cette période, pour les contentions de type ceinture abdominale magnétique/ridelles et attaches poignets-chevilles/ridelles, l infirmière continue son évaluation une fois par quart de travail pendant la période d application de la contention et ce, jusqu à la cessation de la mesure ou suite à une décision interprofessionnelle documentée. Atténuation de la contention L atténuation de la mesure consiste à diminuer le degré de contrainte de la mesure. Contention en cours Ceinture abdominale magnétique / ridelles Attaches poignets chevilles - ridelles Ceinture pelvienne Mesure pour atténuer la contention en cours Ridelles Ridelles Ceinture de hanche Mitaines (2) Mitaine (1) Lorsque la mesure est atténuée, elle fait l objet d une nouvelle déclaration mais ne fait pas l objet d un nouveau consentement ni d une nouvelle évaluation. 4. SURVEILLANCE CLINIQUE 4.1. L infirmière s assure de la vérification et de la consignation continue de l ensemble des paramètres cliniques et de sécurité de l usager/résident, par le préposé aux bénéficiaires et l infirmière auxiliaire, en tenant compte du niveau de surveillance requis, de la nature restrictive de la mesure et des réactions de l usager/résident. Pour ce faire, elle : 7

8 Détermine au PTI les modalités de surveillance (paramètres et fréquence) suite à la décision d installer une contention et transmet les directives à l infirmière auxiliaire et au préposé aux bénéficiaires (voir tableau des «Modalités de surveillance par type de mesure en fonction du milieu» p. 9) L infirmière auxiliaire et le préposé aux bénéficiaires appliquent les directives de l infirmière et l avise si non-concordance en lien avec les consignes inscrites au plan de travail et la situation observée L infirmière auxiliaire et le préposé aux bénéficiaires consignent l information sur la «grille de surveillance de l usager/résident suite à l application d une contention» (UTRF/EIO/CH : , HPB : ) selon le milieu respectif en : Précisant si les paramètres de surveillance sont conformes ou s ils nécessitent des ajustements Apposant leurs initiales L infirmière auxiliaire et le préposé aux bénéficiaires communiquent le résultat de leurs observations à l infirmière lorsqu un ajustement est requis ou qu un ou plusieurs des paramètres de surveillance sont non conformes. Paramètres de surveillance Critère de conformité (1) État du matériel Aucune usure prématurée et matériel propre (2) Ajustement de la contention (3) Absence de signes de compression (4) Alignement et mobilité (5) Comportement (6) Respiration (7) Éléments de sécurité Tous sauf mitaine(s) : Espace du plat de la main Mitaine(s) : Espace d un doigt entre le poignet et la mitaine Aucun changement de température et de la coloration de la peau, aucun œdème et aucune perte de sensibilité Aucun changement de l axe, de la symétrie et de la mobilité des membres Collabore aux activités et présente une activité psychomotrice appropriée à la situation Présente une amplitude du thorax et une respiration silencieuse Accessibilité de la cloche d appel, de l outil d ouverture de la ceinture abdominale magnétique ou de déclenchement de la ceinture de hanche antidéclenchement Lit à la position la plus basse et freins appliqués 8

9 TABLEAU- MODALITÉS DE SURVEILLANCE PAR TYPE DE MESURE EN FONCTION DU MILIEU MILIEU TYPE DE SURVEILLANCE TYPE DE MESURE Ceinture abdominale magnétique/ridelles Attaches poignetschevilles/ridelles TOUS LES MILIEUX Surveillance à l initiation HÔPITAL CH UTRF EIO Surveillance usuelle q30 min x 4 q1h q2h Tous q30 min x 4 q1h Tous PARAMÈTRES DE SURVEILLANCE Mitaine(s) q30 min x 4 q1h q2h Tous sauf Ceinture pelvienne q30 min x 4 q1h q2h Tous Ceinture de hanche q30 min x 4 q2h Tous Ridelles q30 min x 4 q2h q2h Tous sauf et Le niveau de surveillance requis Surveillance lors de l initiation de la mesure et périodes subséquentes Ce type de surveillance correspond au début de l application de la mesure soit les 2 premières heures suivant l installation de la contention, dans un cadre d application planifié ou non. Cette surveillance s effectue aux 30 minutes pendant deux heures et ce, peu importe le milieu. Surveillance usuelle Ce type de surveillance sous-entend que la personne présente un état comportemental ou une condition clinique stable ou habituelle. La surveillance usuelle débute avec la surveillance des paramètres en début de quart et se poursuit selon un intervalle spécifique en fonction du type de mesure et le milieu où elles sont appliquées (voir tableau ci-haut) Surveillance étroite Ce type de surveillance est requis lorsque la personne présente un état comportemental ou une condition clinique instable ou inhabituelle. La surveillance peut être de type constant ou selon les directives de l infirmière aux 15 ou aux 30 minutes. Elle comprend la vérification de tous les paramètres de surveillance. Il est à noter que peu importe la fréquence de surveillance, la consignation des paramètres est réalisée à intervalle de 30 minutes. Voir «Grille de surveillance étroite de l usager sous contention (santé mentale). 9

10 5. SUIVI ET DOCUMENTATION CLINIQUE 5.1. Plan thérapeutique infirmier L infirmière détermine les problèmes et les besoins prioritaires pour le suivi clinique de l usager/résident Le constat de son évaluation en indiquant le comportement nécessitant l utilisation de la contention Tout changement significatif y compris la résolution du problème prioritaire, le cas échéant. Elle ajuste le PTI (constat) selon l évolution clinique L infirmière donne des directives pour assurer le suivi clinique de l usager/résident. Elle inscrit au PTI : Toutes les directives essentielles visant à prévenir le comportement justifiant la contention (les mesures préventives ou de remplacement à utiliser) La contention à utiliser, le moment et les circonstances d application. Pour la ceinture pelvienne, l infirmière précise la taille (petite, moyenne, grande) La fréquence de surveillance Les interventions visant la satisfaction des besoins plus spécifiquement en ce qui a trait à l hydratation, l élimination, l hygiène, la mobilisation et la communication La fréquence ou le moment de réévaluation de l application de la contention Les ajustements apportés aux directives infirmières en fonction de l évolution du comportement Elle rend accessibles les directives verbales ou écrites (au plan de travail) aux autres membres de l équipe de soins 10

11 5.2. Note d observations / évolution L infirmière inscrit dans ses notes d observations une justification pertinente des éléments inscrits au PTI: Le comportement nécessitant l utilisation de la contention Un changement significatif en ce qui a trait au comportement nécessitant l utilisation de la contention La résolution du problème/retrait de la mesure Les directives Les ajustements apportés aux directives En présence d un ou de plusieurs élément(s) de non-conformité sur le formulaire «Évaluation et suivi de la condition de l usager/résident suite à l application d une contention» ( ) et/ou sur la «Grille de surveillance de l usager / résident suite à l application d une contention» (voir p. 7) (UTRF/EIO/CH : HPB : ), l infirmière inscrit dans les notes d observations/évolution : La description du paramètre clinique non conforme Les interventions Les résultats des interventions L infirmière documente dans les notes d observation / évolution si la surveillance a été réalisée par l infirmière auxiliaire ou par le préposé aux bénéficiaires selon les directives 11

12 RÉFÉRENCES Centre de santé et des services sociaux Pierre-Boucher (2013). Les mécanismes à mettre en place dans l établissement afin d encadrer l utilisation des mesures de contrôles : contention, isolement et substances chimiques. Règlement N o 18 du conseil d administration du CSSS Pierre-Boucher. DSM- DSIQPSP, Longueuil. 10 pages. Centre de santé et des services sociaux Pierre-Boucher (2015). Procédure sur l utilisation exceptionnelle judicieuse et sécuritaire des mesures de contrôle. DSIQPSP, Longueuil. 23 pages Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (projet de loi 90) (2002, chap. 33): Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines (projet de loi 21) (2009, chap. 28): Dans le cadre des lois 21, Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec, Ordre des Infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec. Inspection professionnelle-surveillance particulière-situation clinique : client pour lequel est appliqué une de mesure de contention physique ou d isolement. Montréal Version abrégée, 6 pages. 12