Projet Mutuelle communale

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1 Projet Mutuelle communale

2 1.Le Constat Comme dans beaucoup de communes, une partie des habitants ne peut, faute de moyens, adhérer à une mutuelle. Au niveau national, on estime que 18% de la population se contente des plafonds de remboursement de la sécurité sociale, très bas dans de nombreuses spécialités, notamment l optique, l auditif ou le dentaire. Et faute de mutuelle, ils se soignent mal, voire pas. A cela les causes sont multiples, précarité, baisse du pouvoir d achat, chômage, isolement, faibles retraites etc. Par ailleurs, on constate que le taux de décès prématurés (avant 65 ans) serait fortement réduit par des actions de prévention, de dépistage et de prise en charge rapide. Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs ont l obligation de proposer une complémentaire santé à tous leurs salariés. Cette mesure gouvernementale est insuffisante car elle ne garantit pas un accès aux soins pour tous. Les salariés en CDD, à temps partiel ou en intérim, les retraités, les chômeurs, les professions libérales, les travailleurs non-salariés, les étudiants... restent confrontés aux mêmes difficultés. À nos yeux, une municipalité, quelle qu en soit l importance, ne peut rester les bras croisés face à ce constat. 2.La Solution Pour permettre à tous d avoir accès à un niveau de soins correct, la commune devient partenaire de l association ainsi crée «Ma Mutuelle Communale» pour l amélioration du pouvoir d achat de ses administrés en leur permettant de s associer afin de bénéficier des avantages d une mutuelle collective, c est-à-dire de tarifs très attractifs et ouvre ainsi l accès à des taux et conditions de remboursements beaucoup plus avantageux que s ils avaient contracté individuellement une mutuelle. Les très faibles remboursements pour soigner sa vue et ses dents accordés aujourd hui par la Sécurité Sociale conduisent des personnes à renoncer ou reporter des soins pourtant nécessaires faute d avoir les moyens suffisants. Un tel dispositif leur permettra de faire face à ces dépenses au lieu de les différer. Avec des tarifs mensuels qui varient en Bretagne de 28 euros en formule Économie (niveau de remboursement le plus bas) pour les moins de 18 ans à 205 euros en formule Confort (niveau de remboursement le plus élevé) pour un couple de 60 ans, les bénéficiaires pourront économiser jusqu à 30% sur leur facture complémentaire santé.

3 3.Les Bénéficiaires La seule condition pour bénéficier sans restriction de la mutuelle? Habiter dans la commune adhérente ou être adhérent à l association Armoric Santé et Prévoyance. En effet, il n existera ni limite d âge, ni questionnaire de santé, ni conditions de ressources. Bien évidemment cette proposition intéresse également ceux qui disposent déjà d une mutuelle et peuvent établir la comparaison avec la proposition qui pourrait leur être très profitable tant au plan des garanties offertes que des cotisations demandées. Autrement dit, les habitants qui ont déjà une mutuelle pourront l abandonner afin de réduire leurs cotisations mensuelles et donc d augmenter leur pouvoir d achat, sans réduire leur couverture. En résumé : Avec cette «mutuelle communale», l accès aux soins pourra être meilleur pour tous, y compris pour ceux qui en avaient déjà une. 4.Le Rôle de la Commune Chaque commune joue dans ce dispositif le rôle de trait d union en permettant la mise en relation entre l association des habitants «Ma mutuelle Communale» et celui de facilitateur en permettant la mise en place par exemple de permanences dans des structures municipales. Son but est de proposer, en partenariat avec les mairies et les Centres Communaux ou Intercommunaux d Action Sociale, des solutions simples et efficaces en mutualisant certaines dépenses. Nous vous proposons aujourd hui l action Ma Mutuelle Communale. «C est le devoir de la commune de saisir toute opportunité d améliorer l accès aux soins de ses administrés et leur pouvoir d achat. C est d autant plus vrai que la commune n aura pas à financer le dispositif et donc que les habitants n auront pas à le financer par l impôt. Dans ces conditions, adhérer est juste une question de bon sens.

4 5.La Mutuelle communale a pour avantages d être : 1.Une offre de mutuelle négociée, 2.Sans investissement financier pour la Commune, 3. Sans engagement pour le Maire et les élus, 4.Au bénéfice uniquement du pouvoir d achat des administrés. De nombreuses municipalités réfléchissent déjà à ce projet. IMPORTANT : L Association Armoric Santé & Prévoyance est souscriptrice du contrat de mutuelle au bénéfice de ses membres : elle propose ainsi, en application du code de la mutualité, un contrat collectif. Ce schéma ne pose aucune difficulté au regard du droit de la commande publique. En effet, les critères de qualification d un marché public ne semblent pas satisfaits. Pour rappel un marché public est un contrat conclu à titre onéreux par un pouvoir adjudicateur pour répondre à ses besoins en matière de fournitures, services et travaux. Or, dans ce schéma, il n y a pas de contrat entre l Association et la commune qui l accrédite. De plus, l action menée par l Association n a pas pour objet de satisfaire les besoins propres de la collectivité. Enfin, la commune ne lui verse aucune rémunération. Par conséquent, aucune procédure de publicité et de mise en concurrence préalables n est requise au titre du droit des marchés publics pour permettre à l association A.S.P. de proposer aux habitants d adhérer au contrat santé collectif qu elle a souscrit. (Cf. Article de l A.M.F. juillet 2015)

5 6.Exemples de Garanties souhaitées et spécificités attendues (non contractuelles) MEDECINE COURANTE Economie Sécuritaire Equilibre Confort Médecins liés au Contrat d'accès aux Soins (CAS) (Consultations et visites) sauf psychiatre 100% BR 100% BR 120% BR 300% BR Médecins non liés au CAS * (Consultations et visites) 100% BR 100% BR 100% BR 225% BR actes techniques médicaux / actes de radiologie et d'échographie / Psychiatre Pharmacie : SMR majeur ou important (65%) (Service Médical Rendu) 100% BR 100% BR 100% BR 225% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Pharmacie : SMR modéré ou faible (30% ou 15%) RO 100% BR 100% BR 100% BR Pharmacie non prise en charge par le RO (forfait par année civile et par bénéficiaire) Non Non Analyses médicales 100% BR 100% BR 150% BR 300% BR Analyses et vaccins non pris en charge par le RO (joindre ordonnance) Non Non 30% FR 60% FR Ostéodensitométrie non prise en charge par le RO Non Non Non 60% FR Auxiliaires médicaux (soins infirmiers, kinésithérapie, orthoptie, orthophonie, pédicurie-podologie) 100% BR 100% BR 150% BR 200% BR OPTIQUE Un équipement optique tous les 3 ans (équipement : monture + 2 verres) (Cette période de 3 ans s'apprécie à compter de la date de souscription) Non Oui Oui Oui Verre simple (Adultes 18 ans et +) 100% BR 20 /verre 60 /verre 135 /verre Verre complexe (Adultes 18 ans et +) 100% BR 85 /verre 90 /verre 275 /verre Verre très complexe (Adultes 18 ans et +) 100% BR 90 /verre 95 /verre 325 /verre Monture (Adultes 18 ans et +) 100% BR BONUS Fidélité applicable sur l'équipement optique (à compter de la 4ème année civile d'affiliation sur cette gamme) Non Verre simple (Enfant - 18 ans) 100% BR 20 /verre 30 /verre 135 /verre Verre complexe (Enfant - 18 ans) 100% BR 85 /verre 90 /verre 275 /verre Verre très complexe (Enfant - 18 ans) 100% BR 85 /verre 90 /verre 325 /verre Monture (Enfant - 18 ans) 100% BR Plafond lentilles et chirurgie de l'œil (valable pendant 2 ans) (au-delà de 100% BR) Non Non Lentilles (forfait par année civile et par bénéficiaire) 100% BR 100% BR 100% BR % BR Chirurgie de l'oeil (forfait par oeil par année civile et par bénéficiaire) DENTAIRE Non Non Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Inlays / Onlays 100% BR 100% BR 120% BR 280% BR Plafond prothèses dentaires, orthodontie (prises en charge par le RO) (par année civile et par bénéficiaire) (au-delà de 100% BR) Non Non Prothèses dentaires prises en charge par le RO 100% BR 100% BR 250% BR 500% BR Orthodontie prise en charge par le RO 100% BR 100% BR 200% BR 500% BR

6 Plafond global actes non pris en charge par le RO (par année civile et par bénéficiaire) Non Non Non Implants (racine et pilier, forfait global par dent) Non Non Non 300 Parodontologie non prise en charge par le RO (forfait par traitement) Orthodontie non prise en charge par le RO (Enfants jusqu'à 16 ans) (pourcentage de la BR reconstituée traitement échu)) Orthodontie non prise en charge par le RO (+ de 16 ans) (bilan - traitement échu par semestre) (pourcentage de la BR reconstituée) (Délai de carence de 6 mois) ORTHOPEDIE ET APPAREILLAGES Non Non Non 200 Non Non 100% BRR 400% BRR Non Non Non 310% BRR Appareillage auditif Adultes + de 20 ans (forfait par appareil) 100% BR 100% BR 100% BR % BR Appareillage auditif Enfants - de 20 ans 100% BR 100% BR 200% BR 500% BR Orthopédie et appareillage 100% BR 100% BR 150% BR 300% BR Fauteuil handicapé (forfait par année civile et par bénéficiaire) 100% BR 100% BR % BR % BR HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Y compris Hospitalisation à domicile Oui Oui Oui Oui Médecins liés à un CAS : Honoraires (chirurgicaux / médicaux) (Etablissement conventionné) 100% BR 150% BR 200% BR 500% BR Médecins non liés au CAS : Honoraires (chirurgicaux / médicaux) (Etablissement conventionné) 100% BR 130% BR 180% BR 225% BR Frais de séjour (Etablissements conventionnés) 100% BR 100% BR 150% BR 400% BR Etablissements non conventionnés : (Honoraires chirurgicaux / médicaux - Frais de séjour) (Médecins liés au CAS ou non *) 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR 100% FR Chambre particulière : médecine et chirurgie Non 25 /jour 40 /jour 95 /jour Chambre particulière : psychiatrie, autres (séjour en rééducation fonctionnelle ou motrice, en maison de repos et centre de convalescence) Non 25 /jour limités à 60 jours par an 40 /jour limités à 60 jours par an 95 /jour limités à 60 jours par an Frais d'accompagnant - Nuitée et Repas (Enfants de moins de 14 ans affilié ou adultes + de 75 ans) Non Non 15 /jour 45 /jour (joindre justificatifs) Frais de transport 100% BR 100% BR 200% BR 500% BR Forfait de 18 sur les actes médicaux > à 120 Inclus Inclus Inclus Inclus BIEN ETRE / PREVENTION Cure thermale prise en charge par le RO : soins (joindre facture des thermes et décompte RO) Cure thermale prise en charge par le RO : forfait (transport et hébergement) (joindre les justicatifs) Médecine douce (Ostéopathie, acupuncture, chiropractie, psychologie, diététique, podologie, pédicure) (forfait par année civile et par bénéficiaire) (joindre facture originale nominative) Cures de thalassothérapie (hors balnéothérapie) (Forfait par année civile et par bénéficiaire pour une cure de 5 jours consécutifs) RO 100% BR 120% BR 160% BR Non Non Non Non Non Non Non 250 GARANTIE ASSISTANCE Assistance santé Incluse Incluse Incluse Incluse

7 * Pour les médecins non conventionnés : (la BR correspond au Tarif d'autorité) Oui Oui Oui Oui Contact : Alain THOMASSIN RUE DE KERFRANC BERRIC Courriel : contact@mutuellecommunale.org

8 (MODELE DE QUESTIONNAIRE A DESTINATION DES ADMINISTRES) QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE SANTE Avez-vous une couverture santé complémentaire? Oui Non Si oui, avez-vous : Une mutuelle santé Une mutuelle santé par votre employeur La couverture mutuelle universelle (CMU) L aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) Si non, pourquoi? Trop cher Je ne suis jamais malade ] Pas utile Autre Si le CCAS négocie des contrats avantageux avec des mutuelles, seriez-vous intéressé(e)? Oui Non Seriez-vous disposé(e) à changer de mutuelle? Oui Non En cas de changement de mutuelle, indiquez les garanties prioritaires dont vous souhaiteriez bénéficier : Soins médicaux courants et pharmacie Soins dentaires Soins optiques Hospitalisations Autres, précisez... Adultes Nombre de personnes Age Situation (artisan, agriculteur, commerçant, sans profession, étudiant...) Enfants Vos coordonnées : Nom et prénom... Adresse... Téléphone : Questionnaire à déposer ou à envoyer par courrier directement en Mairie