ACTUALITES EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : LES STENTS COATES SYSTEMES DE FERMETURE. Emilie GENTINA- Nathalie PARISIS CH Tourcoing 20 Novembre 2004

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1 ACTUALITES EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : LES STENTS COATES SYSTEMES DE FERMETURE Emilie GENTINA- Nathalie PARISIS CH Tourcoing 20 Novembre 2004 I. Introduction : historique de l angioplastie II. Evolution technologique : du stent nu au stent coaté III..Présentation des différents stents coatés IV. Indications validées et contre-indications V. Stents coatés : environnement médicamenteux et surveillance du patient VI. Aspects médico-économiques des stents coatés VII. Systèmes de fermeture VIII. Conclusion 1

2 I-Historique de l angioplastie 1977 : angioplastie simple au ballon dans des indications bien précises de sténose de l IVA.Il y a 40 à 50%de resténose par trois phénomènes : brecoil : en gonflant le ballon, on arrive à lever la sténose mais les parois de l artère s affaissent au retrait du ballon. bhyperplasie intimale : réaction inflammatoire de la paroi de l artère au niveau de la zone dilatée par le ballon responsable d une prolifération anormale de cellules musculaires lisse de la lumière de l artère entraînant une nouvelle sténose. bremodelage constrictif de l artère : remaniement de la paroi artérielle secondaire à une fibrose de celle-ci après la dilatation : l utilisation des prothèses endocavitaires donne un nouveau souffle à l angioplastie. En effet, l implantation de stent permet de supprimer deux phénomènes de resténose : le stent permet de maintenir les parois artérielles en position après le retrait du ballon et évite un remaniement intempestif de ces parois à l endroit de l inflation. Il faudra l association de deux anti-agrégants plaquettaires puissants et de l expansion maximale de la prothèse au moyen d une inflation à haute pression pour obtenir un résultat optimal : disparition des complications aiguës et le taux de resténose à six mois diminue à 25-30%. bresténose à l intérieur de la prothèse dans 44% des cas bresténose touchant la totalité de la prothèse dans 30% des cas bresténose s étendant au-delà de la prothèse et à l intérieur de celle-ci dans 20% des cas Le phénomène de resténose par hyperplasie intimale n a pas été résolu par la pose de stent et reste préoccupant : c est en septembre 2001 que furent proposées les prothèses «habillées», couvertes, coatées ou stents actifs libérants des substances dans la paroi artérielle. C est le troisième souffle de l angioplastie 2

3 II EVOLUTION TECHNOLOGIQUE : DU STENT NU AU STENT COATE Le stent est une endo-prothèse composée d un fin treillis métallique cylindrique. Il est placé à l intérieur des artères coronaires afin de maintenir leur calibre au diamètre idéal. Il est destiné à éviter un nouveau rétrécissement des parois de l artère dilatée. A court terme, ce geste d angioplastie est d une réelle efficacité. Malheureusement, à distance de l intervention initiale, la resténose est fréquente. Elle est rencontrée dans 25à30% des cas (contrôle angioplastique systématique). Ce processus amène dans 15% des cas à devoir réaliser une intervention complémentaire (TLR : target lésion revascularisation) dans l année qui suit le geste initial. La resténose est favorisée par plusieurs facteurs de risque dont les plus fréquents sont : ble diabète bl occlusion coronaire initiale bl artère de petit diamètre bla longueur de la lésion L amélioration progressive des stents nus en diminuant l épaisseur des mailles ou en remplaçant l acier 316 L par une association de cobalt et de chrome ou de titane a permis déjà de diminuer le risque de resténose. C est toutefois la découverte de stent actif dit «coaté «qui a le plus nettement contribué à la diminution du risque de resténose et crée ainsi une véritable révolution dans le milieu de la cardiologie interventionnelle 3

4 III-PRESENTATION DES DIFFERENTS STENTS COATES Les stents coatés sont des endoprothèses coronaires qui en plus de leur effet mécanique libèrent des substances pharmacologiques dotées d un effet biologique permettant d éviter la resténose. Ils sont composés de deux éléments principaux : ble stent qui sert de support. Les firmes se sont servies de stents nus déjà existants (BX velocity chez Cordis, Express chez Boston Scientific) bl enveloppe en polymère sert de réservoir au médicament et assure sa libération prolongée (en moyenne 30 jours) Actuellement, seuls 2 stents coatés ont obtenu une validation clinique permettant leur marquage CE. 1 ) Le stent coaté à base d antibiotique (la Rapamicine ou Sirolimus). Cet antibiotique est utilisé depuis 1999 dans la transplantation rénale. C est une substance qui inhibe les facteurs de croissance et les cytokines stimulant la prolifération cellulaire. Par ailleurs, la substance a des propriétés antiinflammatoires et prévient l hyperplasie vasculaire dans les allogreffes et les modèles d angioplastie. Le nom commercial du stent est «CYPHER «, chez CORDIS 2 ) Le stent coaté à base d antimitotique (le Paclitaxel ou Taxol) Cet antimitotique a été isolé en 1963 à partir de l écorce de l hyphe du Pacifique qu on trouve sur l île de Pâques. Ses propriétés antimitotiques sont à l origine de son utilisation clinique en cancérologie depuis 1979 ; Il est cytostatique et est doté de propriétés anti inflammatoires. Cette substance est actuellement utilisée couramment dans les traitements des tumeurs solides : cancers du sein, de l ovaire et du poumon. Cette molécule est produite par la société canadienne ANGIO-TECH ET CO et distribuée par les laboratoires COOK et BOSTON SCIENTIFIC.Le nom commercial est «TAXUS. 4

5 IV : INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS 1 ) Les indications A l heure actuelle, les indications sont établies à partir d études cliniques récentes (RAVEL, TAXUS, SIRIUS) L utilisation des stents coatés est reconnue principalement sur des lésions de novo à risque de resténose : bdiabète blésions coronaires sur des vaisseaux de petit calibre (longueur et diamètre respectivement inférieurs à 15 mm et 3 mm) bsténoses de l IVA proximale Ces indications ont été notifiées dans l arrêté du 9 septembre 2003 de la Sécurité Sociale. Seules ces indications sont prises en charge actuellement mais rapidement elles devraient être élargies à la lumière des études publiées dans d autres cas de figure. Pour information : le coût moyen d un stent coaté est de 2110 Euros, alors que celui d un stent nu est d environ 800 Euros. 2 ) Les contre-indications ballergies aux différentes substances constituant les stents coatés bcontre indications aux traitements anti-agrégants plaquettaires et aux anticoagulants. En effet, l utilisation des stents coatés nécessite une anticoagulation prolongée, d une durée de 3 mois, afin d éviter tout risque de thrombose. bocclusions artérielles anciennes binfarctus du myocarde récents (datant de moins de 72 heures) bresténose intra-stent bsténoses des pontages veineux blésions de bifurcations bstenting multiple sur le même axe artériel 5

6 De nombreux travaux sont en cours et certaines de ces contre-indications devraient disparaître. Selon les études cliniques les plus récentes ( RAVEL, TAXUS, SIRIUS ), l utilisation des stents coatés a permis d obtenir une diminution significative du risque de resténose entre 9 et 24 mois. Ce risque estimé à 0% dans l étude RAVEL à partir de 200 patients semble se situer dans le monde réel entre 6 et 9%. Néanmoins, quelques difficultés sont rencontrées pouvant rendre l utilisation parfois délicate : bune cicatrisation artérielle retardée autour des mailles du stent avec un risque de resténose à long terme bun «effet de bord «caractérisé par une resténose aux extrémités du stent (surtout au niveau proximal et moins en distalité. L efficacité du stent n est donc pas homogène. Ceci pourrait être causé par une mauvaise diffusion de la substance pharmacologique le long du stent. bun risque de malposition des stents coatés. En effet, des études révèlent qu il existe un phénomène de non-apposition des mailles du stent à la paroi artérielle. bun effet paradoxal du polymère : il permet théoriquement une meilleure diffusion du médicament mais pourrait aggraver la sténose en provoquant une réaction inflammatoire. 6

7 V-ENVIRONNEMENT MEDICAMENTEUX ET SURVEILLANCE La préparation physique d un patient devant bénéficier d une angioplastie est la même que pour une coronarographie diagnostique. Par contre une préparation thérapeutique par anti-agrégants plaquettaires est primordiale avant toute procédure d angioplastie avec pose de stent nu ou imprégné. Ceci de façon à ce que le sang du patient soit très fluide pour éviter toute formation de caillot durant le geste d angioplastie. Dans le cadre d une angioplastie programmée, un protocole thérapeutique a été élaboré et doit être suivi systématiquement : bla veille de l examen, nous donnons 4 comprimés de PLAVIX +160 mg de KARDEGIC ble matin de l examen : 1 cp de PLAVIX au lever +250 mg d ASPEGIC en intraveineux ¾ d heure avant le geste d angioplastie bpendant l intervention : utilisation d anticoagulant, on injecte 0,3ml d Héparine en intraveineux si l abord est fémoral et 50 mg en début de procédure si la voie d abord est radiale. baprès le geste, la poursuite du traitement anti-agrégant plaquettaire est primordial et nous devons sensibiliser le patient à la prise rigoureuse et régulière de son traitement qui sera le suivant : 160 mg de KARDEGIC par jour et 1 cp de PLAVIX par jour. Nous devons lui expliquer l importance de la prise quotidienne de cette thérapeutique et du respect de la durée qui est de 3 mois minimum dans le cadre de la pose d un stent coaté. Nous devons lui expliquer également le risque de saignements importants lors d une blessure du fait de ce traitement. Le patient doit être clair avec ce traitement avant sa sortie et son retour à domicile. On peut aussi sensibiliser son entourage Nous n avons aucun moyen biologique pour contrôler l efficacité du traitement. La collaboration du patient est donc essentielle. Ce traitement est à ajuster en fonction des patients : bles patients allergiques à l Aspirine : on augmente la prise de PLAVIX et on supprime le KARDEGIC Les patients sous PLAVIX au long cours n auront pas la dose de charge bles patients bénéficiant d une angioplastie en urgence auront une dose de charge plus importante sur la table au moment de la procédure Le traitement peut être modifié au cas par cas 7

8 VI-ASPECTS MEDICO-ECONOMIQUES Stents actifs environ 4 fois plus cher que classiques : 2100 Euros ht Même prix que stents lors commercialisation années 1990 Problème facturations/résolu? Avec T2A Liste restrictive indications : environ 25 à 30% Intérêts études médico-économiques qui devront tenir compte resténose silencieuses, diminution nombres de pontages (-20% pour équilibrer coût actuellement) Inévitablement les prix baisseront, ouverture du marché, extension des indications 8

9 VII-SYSTEMES DE FERMETURE Voies d abord privilégiées : fémorale ou radiale Dans le cadre d un geste interventionnel par voie fémorale nécessitant une thérapeutique par anti-agrégant plaquettaire, la compression manuelle devient souvent laborieuse et longue. Des systèmes de fermeture ont été élaborés : bchirurgie vasculaire percutanée ou PERCLOSE : dispositif qui permet au praticien d effectuer un ou deux points de sutures au niveau de l ouverture de l artère fémorale (point de ponction) bangioseal : dispositif permettant de colmater le point de ponction par un bouchon de collagène La surveillance IDE du point de ponction est la même que pour une compression manuelle : bsaignements bhématome bperception des pouls pédieux bdouleur Particularités : le patient peut se lever si tout va bien rapidement après l examen. A sa sortie, l IDE lui remettra une carte mentionnant la pose du système de fermeture, les soins à apporter localement et les précautions à prendre. Aucun geste n est possible à l endroit où est posé le système de fermeture durant 90 jours. 9

10 VIII-CONCLUSION Ces dernières années, la Cardiologie Interventionnelle a été mobilisée par le concept du stent actif. Cette nouvelle technique permet d agir efficacement sur chaque étape du processus resténotique ; thrombose plaquettaire, inflammation, migration et prolifération des cellules musculaires lisses. A ce jour, seuls le Sirolimus et la Paclitaxel ont été validés avec succès au travers d études cliniques. De nombreuses questions restent néanmoins sans réponses : coaté? bcomment éviter les risques de resténose sur les bords du stent bcomment améliorer leur efficacité dans les lésions à haut risque de resténose? bquelle sera leur efficacité à long terme sur la prévention du risque de sténose? 10