Gestion périopératoire des agents antiplaquettaires.

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1 Gestion périopératoire des agents antiplaquettaires

2 Pathologie cardiovasculaire Geste invasif Prévention primaire Neurochirurgie Artériopathie des membres inf érieurs Prévention secondaire -Infarctus du myocarde -Accident vasculaire c érébral + Orthop édie Syndrome coronaire aigû Stent coronaire nu Chirurgie cardiaque Chirurgie vasculaire Stent coronaire pharmaco -actif Risque thrombotique à l arrêt? Risque h émorragique au maintien?

3 Pathologie cardiovasculaire Geste invasif Prévention primaire Neurochirurgie Artériopathie des membres inf érieurs Prévention secondaire -Infarctus du myocarde -Accident vasculaire c érébral + Orthop édie Syndrome coronaire aigû Stent coronaire nu Chirurgie cardiaque Chirurgie vasculaire Stent coronaire pharmaco -actif Risque thrombotique à l arrêt? Risque h émorragique au maintien?

4 Collet et al, Circulation 2004;110:2361-7

5 Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

6 Conférence d experts d : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire. 2001

7 Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2003 Appel d offre national Étude STRATAGEM «Stratégies de gestion péri-opératoire des traitements anti-plaquettaires en chirurgie non coronaire»

8 But de l étude Comparer, au cours de la chirurgie noncoronaire programmée, les résultats de deux stratégies thérapeutiques chez des patients sous anti-plaquettaires (aspirine, dipyridamole, ticlopidine ou clopidogrel) : l interruption du traitement et sa substitution par un placebo du Kardégic 75 mg/j ou sa substitution par du Kardegic 75mg/j 10 jours avant l intervention jusqu au jour de l intervention. L hypothèse primaire est la supériorité clinique de la stratégie de poursuite des antiplaquettaires par rapport à l arrêt de ceux-ci.

9 Suivi des inclusions (objectif 800 patients) Nombre d'inclus Inclusions théoriques cumulées Inclusions réelles cumulées juin juil sept oct nov janv-06 Mois 31-mars avr mai juin juil sept oct nov-06 Suspension de l étude août/sept/octobre janv mars avr mai juin juil sept oct nov janv

10 Arrêt de l aspirine: Facteur de risque indépendant d IDM périopératoire n=2996, chirurgie non cardiaque AAP (n=411) Arrêt +/-7 jours (n=173) Clinique ECG Tropo I > 0,7 ng/ml Echo Cardiologue Chirurgie à haut risque 1,58 [1,01-2,47] Age 1,75 [1,13-2,71] Sexe 1,76 [1,1-2,81] Transfusion 2,51 [1,52-4,13] Interruption préopératoire ASA 2,51 [1,37-4,66] Coronaropathie 2,67 [1,57-4,53] Insuffisance cardiaque 3,89 [1,6-9,28] Van Rensburg A et al, ASA 2006; A1728

11 Maintien de l aspirine: Facteur de risque de saignement? n=2996 chirurgie non cardiaque AAP (n=411) Arrêt +/-7 jours (n=173) Hb (g/l) % Maintien ASA Arrêt ASA Préop Postop 121 ± ± ± ± CG=0 CG=1-3 CG >3 Van Rensburg A et al, ASA 2006; A1728

12 Thrombose versus hémorragie Ischémie myocardique Tropo: 0,5 ng/ml AIT IDM IDM transmural Thrombose de stent AVC Décès Pansement Hématome Hématome de paroi Hb: 10 g/dl 1-4 CG >10 CG Infection Décès

13 Pathologie cardiovasculaire Geste invasif Prévention primaire Neurochirurgie Artériopathie des membres inf érieurs Prévention secondaire -Infarctus du myocarde -Accident vasculaire c érébral + Orthop édie Syndrome coronaire aigû Stent coronaire nu Chirurgie cardiaque Chirurgie vasculaire Stent coronaire pharmaco -actif Risque thrombotique à l arrêt? Risque h émorragique au maintien?

14

15 Risque de thrombose de stent Les études

16 TAXUS I TAXUS II TAXUS IV TAXUS V TAXUS VI

17 RAVEL SIRIUS E-SIRIUS C-SIRIUS

18

19 Risque de thrombose de stent En périopératoire Stents nus

20

21 Wilson S et al. JACC 2003;42:234

22 Conférence d experts d : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire. 2001

23 Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2003 Appel d offre national Étude STRATAGEM «Stratégies de gestion péri-opératoire des traitements anti-plaquettaires en chirurgie non coronaire»

24 1236 patients présentant un SCA 4.1% Arrêt de l Asa < 1 mois 10 ± 1.9 jours après l arrêt 20% des cas: thrombose d un stent classique (15,5 mois +/- 6,5) Ferrari et al, JACC 2005;45:456-9

25 30 patients: résection pulmonaire Stents nus 47% coronaropathie asymptomatique Aspirine maintenue (66%) Arrêt PLAVIX préop 3 thromboses de stents 60 J31 J44 J90 50 % <30 jours jours jours Brichon et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006 doi:

26 25 BMS, 5 DES.. et 79 sans opinion. Vicenzi MN et al, BJA 2006; 96:

27 Schouten et al, Anesthesiology 2007; 106:1067-9

28 Risque de thrombose de stent En périopératoire Stents pharmacoactifs

29 Délai entre l'arrêt des AAP et la thrombose de stent (jours) Arrêt périopératoire: aspirine et clopidogrel Arrêt spontané: aspirine et clopidogrel Arrêt spontané: clopidogrel, maintien aspirine 6 semaines 6 mois 1 an 2 ans Délai entre la pose et la thrombose de stent (jours)

30 Schouten et al, 2007;49: : 574 patients stentés pour SCA Chirurgie non cardiaque dans les 2 ans : n=192 (33%) 93 BMS/99 DES

31 Risque de thrombose de stent Rôle de l arrêt des AAP

32 Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug eluting stents Subacute stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Renal failure Bifurcation lesion Diabetes LVEF (10% decrease) Stent length (1mm increase) Late stent thrombosis Antiplatelet therapy discontinuation Bifurcation lesion LVEF (10% decrease) Hazard Ratio ,8 1,1 1,03 Hazard Ratio ,1 Iakovou et al, JAMA 2005;293:

33 Eisenstein et al, JAMA 2007; 297: E1-E9

34 Risque de thrombose de stent Autre(s) hypothèse(s)

35 Virmani R et al, Circulation 2004; 109:701-5

36 Risque hémorragique sous AAP Les définitions

37 Majeur: Saignement intracrânien Saignement + Diminution hb > 5 g/dl ou hte >15% Mineur: Hématurie spontanée, hématémèse Saignement + Diminution hb > 3 g/dl mais hte <15% Insignifiant: autre

38 Risque hémorragique sous AAP Les études

39 Lancet 2000; 355:

40 Risque hémorragique sous AAP Les opérateurs/ les techniques

41

42 Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale (SFMBCB) L arrêt du traitement par AAP avant des soins dent aires n est pas justifié [Accord professionnel]. L arrêt du traitement par aspirine à faibles doses (doses( comprises entre 75 et 325 mg. j- 1) avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n est pas justifié [Recommandation de grade B]. L arrêt du traitement par clopidogrel avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n est pas justifié [Accord professionnel]. Malgré l absence l d éd études cliniques pertinentes, le risque hémorragique sous AAP est considéré comme faible et de bon pronostic. Médecine buccale/chirurgie Buccale VOL. 11, N

43 Les procédures à faible risque SFED Saignement exceptionnel (<1%) avec contrôle endoscopique possible Gastroscopie par voie buccale Rectosigmoidoscopie Coloscopie sans polypectomie Echoendoscopie diagnostique Cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) diagnostique ou avec dilatation ampullaire ou biliaire ou avec insertion de prothèse sans sans sphinctérotomie Entéroscopie Biopsies possibles avec pinces standards ou pédiatriques

44 Risque hémorragique sous AAP Le temps

45 Interruption du traitement «Intensité du risque»?? thrombotique hémorragique temps

46 "Life threatening and other major" "TIMI major" "GUSTO severe/life threatening" % <5 jours >5 jours Interruption du clopidogrel avant PAC Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: (Data supplement)

47 % de patients ayant présenté un saignement majeur dans les 7 jours suivants un PAC Placebo Clopidogrel 8 % J0 J-1 J-2 J-3 J-4 J->4 Interruption du clopidogrel Fox KAA et al, Circulation 2004; 110: (Data supplement)

48 Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

49 Price et al, Am J Cardiol 2006;98:681-4

50 Synthèse

51 Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirineclopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

52 En attendant. Vigistent Postent RECO

53 En attendant.

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