Traitement AAP en France : Évolution des prescriptions Traitement années (millions) 2,5. Arrêt des traitements antiagrégants plaquettaires

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1 Arrêt des traitements antiagrégants plaquettaires 16 février 2011 Guillaume CAYLA Service de cardiologie Pr Messner CHU Nîmes Traitement AAP en France : Évolution des prescriptions Traitement années (millions) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Aspirine à faible dose Clopidogrel traitementsannées traitementsannées Rapport AFSSAPS juillet 2005, Données GERS Cas clinique Vous suivez un patient de 67 ans. Ce patient t est coronarien depuis 5 mois, date à laquelle ll il a bénéficié d une angioplastie avec mise en place d un stent actif sur l Interventriculaire antérieure (stent Xience 3.0 x18 mm) au décours d un syndrome coronarien aigu. Son traitementaap actuelcomporte: comporte: kardegic 75 mg clopidogrel 75 mg Q1 Il doit voir son chirurgien dentiste pour une extraction dentaire prochainement. Celui ci vous questionne sur la bithérapie antiplaquettaire de votre patient. Quelles sont les réponses exactes? A. Arrêt clopidogrel 5 jours avant extraction B. Arrêt clopidogrel 3 jours avant extraction 1

2 AAP et gestes buccodentaires Q1 Il doit voir son chirurgien dentiste pour une extraction dentaire prochainement. Celui ci vous questionne sur la bithérapie antiplaquettaire de votre patient. Quelles sont les réponses exactes? A. Arrêt clopidogrel 5 jours avant extraction B. Arrêt clopidogrel 3 jours avant extraction Q2 Quelle est la durée minimale de bithérapie après mise en place d un stent actif? Stent actif: Diminution Faut il revasculariser revascularisation l IMS? (3) A. 1 mois B. 2 mois C. 12 mois D. 24 mois Stent nu Polymère :coating Substance active N=3852 BMS DES BMJ 2008 Sabate et al Circulation

3 Durée bithérapie après mise en place stent actif Cette durée est de 12 mois. La poursuite de la bithérapie au delà de cette période de repose pas sur des données scientifiques. Cependant le clopidogrel est poursuivi chez les malades à très haut risque ischémique (anatomie coronaire, longueur de la lésion, nombre de stent..) Q2 Quelle est la durée minimale de bithérapie après mise en place d un stent actif? A. 1 mois B. 2 mois C. 12 mois D. 24 mois Durée des traitements AAP Contexte Type de traitement Durée Coronarien Stable Aspirine A vie SCA Bithérapie 12 mois SCA dilaté Bithérapie* 12 mois Stent Actif Bithérapie 6 à 12 mois Stent Nu Bithérapie 6 semaines Study Patients (n) Randomization Primary Outcome Measure Secondary Endpoint ISAR SAFE PCI DES 15 months NCT (6000) 6 mo vs. 12 mo Death/MI/stroke/ TIMI major bleed ISAR CAUTION NCT ARCTIC NCT OPTIDUAL NCT DAPT Study NCT ITALIC NCT Etude en cours++++ PCI DES (3000) 12 mo vs. tapered within 4 weeks after 12 months Elective PCI DES (2466) DES PCI (n=1966) DES/BMS PCI (n=20645) PCI DES (n=3200) REAL LATE PCI DES NCT (n=1625) ZEST LATE NCT PCI with SES, PES, ZES (n=1357) 12 month EF 12 mo vs mo 12 mo vs mo 12 mo vs. 30 mo 6 mo vs. 36 mo in deem aspirin good responder 3 months CV death, non fatal MI or ST, stroke, major bleeding or rehospitalization due to acute coronary syndrome 12 months Composite end point of death, M, stroke, Urgent revascularization, ST 3 years death, non fatal myocardial infarction, non fatal stroke and severe bleeding 30 months 1. Death/MI/stroke at 33 mo 2. Def/prob ST at 33 mo 12 months death, MI repeat urgent revasc, stroke requiring a new hospitalisation and major bleedings The individual components of the primary endpoint. All cause mortality Stent thrombosis (ARC), Target vessel revascularization GUSTO Bleeding At 24 and 36 months and bleeding complications 12 month vs 24 2 year cardiac death/mi ARC ST, bleeding 12 vs 24 mo 2 year death/mi ARC ST, bleeding European Heart Journal 2010 SEASIDE NCT DATE registry NCT OPTIMIZE NCT PCI ZES 900 non ACS 6 months 1 year death/mi/stroke 823 non ACS 3 months 1 year cardiac death/mi/st PCI ZES N=3120 non STEMI 3 vs 12 1 year death/mi/stroke/ TIMI major bleed GUSTO bleeding CYP2C19, TLR ARC stent thrombosis 3

4 Q3 Le patient reviens quelques mois plus tard, nous sommes à 12 mois de l angioplastie initiale, il doit bénéficier d une coloscopie prochaine avec biopsies (polype < 1cm) Quelles sontles réponsesexactes? exactes? A. Arrêt clopidogrel 5 jours avant coloscopie B. Arrêt clopidogrel 3 jours avant coloscopie Q3: Gestes digestifs Polypectomie réalisable sous aspirine seule si celui ci est < 1cm Polypectomie difficile sous bithérapie aspirine clopidogrel La réalisation de biopsies superficielle est réalisable sous aspirine, clopidogrel ou même bithérapie La réalisation d endoscopie diagnostique est réalisable sous aspirine clopidogrel ou aspirine clopidogrel. Q3 Le patient reviens quelques mois plus tard, nous sommes à 12 mois de l angioplastie initiale, il doit bénéficier d une coloscopie prochaine avec biopsies (polype < 1cm) Quelles sontles réponsesexactes? exactes? A. Arrêt clopidogrel 5 jours avant coloscopie B. Arrêt clopidogrel 3 jours avant coloscopie Q4 Le patient revient 4 ans plus tard. Il est sous aspirine seule. Il doit bénéficier de biopsies prostatiques. Ce geste est il réalisable sous aspirine seule? A. OUI B. NON 4

5 Q4 Le patient revient 4 ans plus tard. Il est sous aspirine seule. Il doit bénéficier de biopsies prostatiques. Ce geste est il réalisable sous aspirine seule? A. OUI B. NON Geste urologique: risque hémorragique souvent élevé. La bithérapie n est le plus souvent pas envisageable. 1. Biopsies prostatiques. Possible sous aspirine 2. Utéroscopie rigide ou souple. Possible sous aspirine 3. Hypertrophie prostate: laser. Cas par cas 4. Hypertrophie prostate : RTUP. Cas par cas Rappel: risque thrombotique du patient Risque majeur Tout typedestentposé p il y a moins de 6 semaines Stent pharmaco actif < 12 mois SCA (NSTEMI) < 6 semaines SCA (STEMI) < 12 mois Risque modéré Stent nu au delà de 6 semaines après la pose Stent actif > 12 mois après la pose SCA allant de 6 semaines à 1 an Q5 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est nécessaire A. Aspirine 5 jours B. Aspirine 7 jours C. Aspirine 3 jours NB: Un risque modéré peut être reclassé au cas par cas en risque majeur si coexistent d autres facteurs de risque reconnus de thrombose de stent (antécédent de thrombose de stent) 5

6 Q5 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est Q6 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est A. Aspirine 5 jours B. Aspirine 7 jours C. Aspirine 3 jours A. Clopidogrel 5 jours B. Clopidogrel 7 jours C. Clopidogrel 3 jours Q6 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est Q7 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est A. Clopidogrel 5 jours B. Clopidogrel 7 jours C. Clopidogrel 3 jours A. Prasugrel 5 jours B. Prasugrel 7 jours C. Prasugrel 3 jours 6

7 Q7 Comment envisager l arrêt des TT AAP lorsqu il est Modalités d Arrêt A. Prasugrel 5 jours B. Prasugrel 7 jours AAP Aspirine Délai d arrêt 3 jours C. Prasugrel 3 jours Clopidogrel 5 jours Prasugrel 7 jours Ticagrelor 5 jours 26 Nouveaux AAP?? 1) Inhibition puissant de l agrégation à l ADP 2) Action rapide 3) Réponse homogène: faible variabilité de réponse Prasugrel : Efient En France depuis 1 an Ticagrelor : Brilique: fin 2011 Inhibiteur puissant irréversible P2Y12 à l ADP Inhibiteur puissant réversible P2Y12 à l ADP 7 jours d arrêt 5 jours d arrêt Q7: Modalités de reprise?? La reprise est jugée possible très précocement après le geste invasif ifsi l hémostase a été jugée correcte et en l absence de saignement majeur (nécessité d une réintervention pour hémostase ou de transfusion) durant ce délai de surveillance. Elle doit être aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement post opératoire 7