Liste des principales prestations sociales versées par la CPAM de Haute-Savoie NATURE DES PRESTATIONS CONDITIONS D ATTRIBUTION PIÈCES A FOURNIR

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1 CPAM 74 Liste des principales prestations sociales versées par la CPAM de Haute-Savoie NATURE DES PRESTATIONS CONDITIONS D ATTRIBUTION PIÈCES A FOURNIR Difficultés financières liées à un arrêt de travail Difficultés financières liées à l invalidité Prothèses dentaires Orthodontie enfants Optique Auditif Ergothérapie Forfait journalier hospitalier Ticket modérateur (PS n 1) Travail incompatible avec l état de grossesse (PS n 6) Prime de fin de rééducation Fournitures médicales diverses remboursables (semelles orthopédiques, prothèses capillaires, ) Fournitures médicales diverses non remboursables (couches ) Frais de transport liés à l hospitalisation de l enfant ou hébergement de la mère Frais d hébergement liés à une cure thermale Cette aide peut être versée aux salariés en arrêt de travail, dossier instruit, directement, par le Service Social Cette aide peut être versée aux invalides dossier instruit, directement, par le Service Social Ces aides peuvent être versées en complément des remboursements CPAM et Mutuelle. Pour les bénéficiaires de la CMUC, seuls peuvent être examinés les frais à charge hors panier de soins. La CPAM peut verser une participation aux frais d ergothérapie en cas de refus de prise en charge par la MDPH Cette prestation peut être accordée en cas de non prise en charge par une mutuelle. Cette prestation peut être accordée en cas de soins antérieurs à l adhésion à une mutuelle. Des indemnités journalières en maternité, peuvent être versées aux femmes enceintes au plus tôt à compter de la 21 ème semaine avant l accouchement Cette aide est versée aux assurés ayant suivi un stage de reclassement professionnel suite à un accident du travail ou maladie professionnelle. La demande doit être formulée dans le mois qui suit la fin du stage Si devis supérieur à joindre un deuxième devis établi par un autre dentiste précisant le remboursement Sécurité Sociale et Mutuelle. La notification de prise en charge ou refus de la MDPH ou l AGEFIPH Un devis La prescription médicale La notification de prise en charge ou refus de la MDPH Facture originale Délégation de paiement Notification de non prise en charge par la mutuelle Facture originale Délégation de paiement Certificat médical justifiant la pénibilité de l emploi Extrait de casier judiciaire Avis du directeur de stage Imprimé CASS 9 Notification de l indemnisation de l ASP et une prescription médicale Devis Prescription médicale Imprimé de frais de transport S 3140 b Bulletin d hospitalisation Facture originale de l hébergement, acquittée Devis ou facture d hébergement Décompte de remboursement de la Sécurité Sociale et Mutuelle Exclusions systématiques : Bénéficiaires de l Aide Médicale Etat (AME) Dépassements d honoraires, Implants, Actes ou médicaments non remboursables, Séances de psychomotricité, Psychologue, Frais funéraires, Chambre particulière, Orthodontie adulte. ATTENTION! Pour que votre dossier soit traité rapidement : Avez-vous répondu à toutes les rubriques et joint les justificatifs demandés à la page 3? (frais médicaux, ressources, charges ) Dater et signer votre demande. CASS 163 bis -09/16 ameli

2 Réservé à l organisme N dossier : Motif : Code PROGRÈS DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES OU DE SECOURS EXCEPTIONNELS Madame, Monsieur, Les frais que vous avez exposés ne peuvent avoir lieu au titre des prestations légales. Nous pouvons, cependant, sous certaines conditions, vous accorder une aide au titre des prestations supplémentaires ou des secours exceptionnels. Du fait de leur caractère non obligatoire, les décisions prises par la Commission d Action Sanitaire et Sociale (CASS) ne peuvent faire l objet d aucun recours. Merci de compléter ce document avec attention. ASSURÉ(E) Monsieur Madame Votre nom :... Votre prénom :. Votre date de naissance :... Votre adresse complète :... Code postal :... Commune :... N de téléphone domicile : N de téléphone portable :. Votre numéro de Sécurité sociale :.. Votre numéro d allocataire CAF (si vous en possédez un) :.. - Etes-vous bénéficiaire de la CMU C? (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) OUI -Bénéficiez-vous de l aide médicale? OUI Partielle Totale - Avez-vous une mutuelle? OUI. Laquelle :... Caisse Primaire d'assurance Maladie de la Haute-Savoie 2 rue Robert Schuman ANNECY CEDEX 9 Tél. : CASS 163 bis 09/16 ameli

3 NATURE DE VOTRE DEMANDE Vous sollicitez une aide (précisez le motif) : ORGANISMES DÉJÀ SOLLICITÉS POUR CETTE DEMANDE (Aide sociale, C.A.F., comité d entreprise, mutuelle, divers...) - Désignation de l organisme :... Montant de l aide obtenue :... - Ces frais sont-ils consécutifs à un accident? OUI Nature Cet accident entraîne-t-il la responsabilité d un tiers? OUI VOTRE SITUATION FAMILIALE ASSURÉ(E) : Célibataire Marié Vie maritale ou PACS Divorcé Séparé Veuf Famille monoparentale Situation professionnelle :... CONJOINT(E) OU CONCUBIN(E) : Nom, prénom :... Numéro de sécurité sociale :... Situation professionnelle :... ENFANTS ET AUTRES PERSONNES VIVANT À VOTRE DOMICILE : Nom et prénom Lien de parenté Fille, fils, neveu, enfant recueilli, parent, Date de naissance Situation actuelle Salarié, étudiant, sans emploi, CASS 163 bis - 09/16

4 Salaires nets imposables Indemnités journalières nettes (maladie, maternité, accidents du travail) Complément aux indemnités journalières versé par l employeur ou la caisse de prévoyance Allocation de chômage Pension (invalidité, retraite ) Complémentaire (invalidité, retraite ) RSA Prestations CAF : APL : Autres (à détailler) : Pension alimentaire reçue Revenus mobiliers ou immobiliers Autres revenus (préciser) VOS REVENUS Assuré Conjoint / Concubin Enfants Autres personnes au foyer IMPORTANT Merci de remplir ces rubriques en indiquant vos ressources actuelles mensuelles Joindre impérativement : Les justificatifs de vos ressources du dernier mois échu (bulletin de salaire ou talon de versement Pôle emploi, pension, rente, notification CAF, pension alimentaire). ET Votre dernier avis d imposition ou de non imposition. LOGEMENT : VOS CHARGES Vous êtes propriétaire ou en accession à la propriété Vous êtes locataire Vous êtes logé à titre gratuit Montant du loyer :... Montant du remboursement d accession à la propriété :... Prise en charge du remboursement par une assurance OUI Montant :... PENSION ALIMENTAIRE VERSÉE (le cas échéant) Montant mensuel :... Joindre les justificatifs (dernier mois échu) : loyer, prêt habitat, charges de copropriété, chauffage, EDF, taxe d habitation, pension alimentaire. DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je certifie sur l honneur l exactitude de cette déclaration et des documents joints. A..., le... Signature Informations importantes au verso 3 CASS 163 bis 09/16

5 IMPORTANT La loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles à 313-3, , et suivants du Code Pénal). En outre, l inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l absence de déclaration d un changement de situation dans le but d obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire l objet d une pénalité financière en application de l article L I du Code de la Sécurité sociale. La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d assurance maladie. DÉCISION DE LA COMMISSION Accord Montant :... euros Refus Motif du refus : Décision du... Pour la COMMISSION 4 Cass 163 bis 09/16

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