La Caisse unique: un faux débat

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1 La Caisse unique: un faux débat Quelques réflexions sous l angle l économie de la santé Transparents tirés du discours de Willy Oggier, Dr. oec. HSG, économiste de la santé, Zurich Plan Le système de santé suisse en comparaison internationale Avantages du système actuel Problèmes du système actuel Caisse-maladie unique: une organisation contestable Inconvénients d une caisse-maladie unique Répercussions possibles sur le niveau des primes Autres options Déclarations fréquentes et réponses 1

2 Le système de santé suisse en comparaison internationale (I) Primes par tête dans l assurance-maladie obligatoire. Cotisations des employeurs/employés pour l assurance-accidents obligatoire et l assurance-invalidité. Financement fiscal Réduction individuelle de primes Financement des investissements et prise en charge de 50 pour cent au moins des coûts d exploitation imputables pour les hôpitaux publics et subventionnés par les pouvoirs publics Contributions aux investissements dans les EMS Prestations complémentaires, en particulier en cas de séjour en EMS Montant élevé de la participation financière des assurés Prestations médico-dentaires Réadaptation EMS Quote-part et franchise Le système de santé suisse en comparaison internationale (II) Obligation de s assurer comme acte de solidarité entre personnes malades et personnes saines, et entre personnes aisées et personnes défavorisées. Effets de solidarité instaurés par l assurance obligatoire en partie émoussés par un système de franchises à option. Assurances privées jouant le rôle d organismes d assurance complémentaire. Bons résultats enregistrés dans les domaines où les données sont disponibles, mais: on ne connaît pas exactement la contribution du système de santé à ces résultats; par rapport aux ressources engagées, résultats parfois seulement légèrement meilleurs que ceux d autres pays; rapport prix-prestation parfois moins bon que p. ex. d autres pays d Europe du Nord; exportations d étrangers en contingents de travailleurs saisonniers: distorsions des statistiques suisses. 2

3 Le système de santé suisse en comparaison internationale(iii) Étude de l institut Fritz Beske (2005) Niveau d approvisionnement sanitaire (comparaison du catalogue de prestations dans le système de santé) Allemagne: 119 Autriche: 116 Belgique: 112 Suisse: 108 Pays-Bas: 104 France et Japon: 102 Danemark: 100 (ce qui correspond à la moyenne des 14 pays en comparaison) Niveau de soins inférieur à la moyenne: États-Unis Indice d efficacité Meilleurs résultats: Italie, Belgique, Canada, Allemagne Résultats les plus mauvais: États-Unis, Suisse Le système de santé suisse en comparaison internationale (IV) Les autres pays ont également des problèmes, en particulier au niveau: des hôpitaux / structures intra-muros, des médicaments, des incitations financières (en partie). Lorsque la concurrence entre les assureurs fait l objet de débats / lorsque la liberté de contracter entre les fournisseurs de prestations et les assureurs est débattue, l adaptation de la compensation des risques au taux de morbidité est également un thème qui se retrouve au centre des discussions politiques. On tend à se distancier de l idée d une caisse-maladie unique. Même les économistes de la santé se situant plutôt à gauche sur l échiquier politique rejettent l idée d une caisse unique, p. ex. en Allemagne. 3

4 Avantages du système actuel (I) L assuré peut choisir un assureur-maladie proposant le même catalogue de prestations, mais à des primes plus avantageuses, ce qui lui permet d accroître son revenu individuel disponible. S il est mécontent des services fournis, l assuré peut changer d assureur, pour le même catalogue de prestations. Si l assuré pense que sa maladie ou son problème n a pas été traité correctement, il peut passer à une autre assureurmaladie, pour le même catalogue de prestations. Avantages du système actuel (II) Les frais administratifs générés par les assureurs-maladie n ont cessé de baisser depuis l introduction de la LAMal: 1996: 8,2 pour cent 2004: 5,6 pour cent Toutefois: d autres baisses des coûts seront plus difficiles à obtenir à l avenir, et ne sont pas non plus totalement souhaitées sous l angle de l économie de la santé. Un certain montant de frais administratifs est en effet nécessaire pour que l assureurmaladie puisse procéder à un contrôle efficace des coûts. 4

5 Problèmes du système actuel Ce ne sont pas les frais administratifs mais les frais de traitement qui constituent le problème majeur au niveau des coûts de la santé. Ces coûts sont influencés en priorité par l offre (demande induite par l offre) et les incitations financières existantes, en particulier du côté des fournisseurs de prestations. Les responsabilités en matière de financement et de décision doivent être plus étroitement liées. Ce constat s applique tout particulièrement aux agents payeurs (au niveau politique et au niveau des assureurs-maladie). Caisse-maladie unique: une organisation contestable Fonctions du conseil de surveillance et du conseil d administration. Représentation des fournisseurs de prestations, des assurés, des autorités: les conflits de rôle sont programmés à l avance et seront accentués par rapport au système actuel. Sous l angle de l économie de la santé, c est exactement l inverse que l on ambitionne: la décartellisation. 5

6 Inconvénients d une caisse-maladie unique (I) Les assurés sont livrés pieds et poings liés à la caisse unique Impossibilité désormais de changer d assureur Mesures masquées de rationnement des prestations La caisse unique comme monopole: disparition à plus ou moins long terme de tout intérêt à maîtriser les coûts Fournisseurs de prestations et autorités siègent au sein des organes de direction Disparition de la menace représentée par la concurrence Inconvénients d une caisse-maladie unique (II) La caisse-maladie entraîne des distorsions notables au niveau de la concurrence dans le domaine de l assurance complémentaire Si la caisse unique est habilitée à pratiquer l assurance complémentaire: elle dispose d un avantage concurrentiel en termes d informations sur les autres assureurs Si la caisse unique n est pas habilitée à pratiquer l assurance complémentaire: les assurés devront conclure l assurance de base et l assurance complémentaire auprès d assureurs différents (augmentation des frais administratifs, disparition des effets de synergie entre les différentes offres d assurance de base et d assurances complémentaires) 6

7 Répercussions possibles sur le niveau des primes Les auteurs de l initiative n ont pas indiqué clairement leurs intentions: les primes seront-elles fixées au niveau national, régional ou cantonal? quelle est la définition exacte de capacité économique? comment se présente concrètement la tarification? Les initiants négligent le fait que: de nombreux pays ne possèdent pas d assurance obligatoire à la mode suisse; les capitaux peuvent être déplacés, ils sont mobiles. En cas d introduction d une prime nationale, il est fortement probable que la majorité des cantons (de Suisse alémanique, qui enregistrent des coûts bas) sera perdante. Autres options Amélioration de la LAMal Lier plus étroitement la responsabilité en matière de financement à celle en matière de décision Augmenter les incitations pour que la sélection des risques soit moins intéressante, et que la recherche de l efficacité et de l efficience en termes de coûts gagne en intérêt Mesures Financement hospitalier axé sur le monisme Liberté de contracter Mesures percutantes pour les médicaments Adaptation de la compensation des risques axée sur la morbidité 7

8 Déclarations fréquentes et réponses (I) Le système actuel favorise la sélection des risques plutôt que des traitements plus efficaces et efficients en termes de coûts. La caisse unique y met un terme. La caisse unique peut certes éliminer la sélection des risques entre les assureurs, mais rien ne dit qu elle ne pratiquera pas elle-même une sélection des risques. A moyen et à long terme, un monopole ne favorise généralement pas l efficacité ni l efficience en termes de coûts. Option: adaptation de la compensation des risques sous respect de l état de santé Déclarations fréquentes et réponses (II) La caisse-maladie unique met un terme aux frais de publicité insensés générés par les assureurs-maladie. Les dépenses publicitaires font partie intégrante d un système axé sur la concurrence et ne posent aucun problème au sein d une assurance-maladie sociale tant qu elles ne propagent pas d idées fausses ou aident à les suggérer. Les dépenses publicitaires indiquent qu il existe une réelle concurrence entre les assureurs-maladie. Les dépenses publicitaires représentent 5 à 15 pour cent des frais administratifs des assureurs-maladie. Par ailleurs: la Suva fait elle aussi de la publicité. 8

9 Déclarations fréquentes et réponses (III) L introduction de la caisse unique rend superflues les réserves et les provisions. Cette affirmation est fausse du point de vue de l économie de la santé. Même une caisse unique a besoin de réserves et de provisions. Si la caisse unique ne dispose pas de réserves ni de provisions, c est l État (agent payeur de la caisse-maladie unique) qui devra couvrir le déficit. L exemple de l assurance-invalidité le montre bien (surtout en comparaison directe avec l AVS). Déclarations fréquentes et réponses (IV) La caisse unique permet d obtenir une transparence accrue au niveau des coûts. Même la caisse unique doit satisfaire aux exigences posées par la protection des données. En outre: pourquoi une caisse unique devrait-elle jouer la carte de la transparence, puisqu elle n a aucune concurrence à craindre? Sous toutes réserves de comparaison: qu en est-il de la transparence auprès de la Suva (ex.: investissements immobiliers, etc.)? 9

10 Déclarations fréquentes et réponses (V) En tant que monopole, la caisse unique permettrait d exercer une plus forte pression sur les fournisseurs de prestations que les assureurs-maladie n y parviendraient, dans un système de concurrence. Quel intérêt aurait la caisse unique à mener des négociations serrées si la concurrence était réduite à néant? Sous toutes réserves de comparaison: en règle générale, la Suva paie un prix plus élevé pour les mêmes prestations. Même une caisse unique devrait par ailleurs se soumettre aux dispositions légales en vigueur régissant l obligation de contracter et les coûts imputables dans le domaine hospitalier. Déclarations fréquentes et réponses (VI) Si la caisse-maladie unique ne nous convient pas, il nous est toujours possible de revenir à l ancien système. Il sera quasiment impossible de revenir tout simplement à l ancien système étant donné que: les actifs et les passifs des assureurs-maladie ont été repris, et les remettre à disposition s avérerait non seulement une opération complexe, mais dépendrait aussi de la volonté du partenaire contractuel; les acteurs du domaine de la santé nécessitent en général plusieurs années pour s adapter aux nouvelles conditions-cadre. 10

11 Déclarations fréquentes et réponses (VII) De nos jours, seul un faible pourcentage d assurés change d assureurmaladie, malgré une forte différence de primes. Voilà qui démontre que la concurrence ne fonctionne pas. En règle générale, la conclusion de contrats d assurance ne peut être expliquée par le seul montant des primes. Le facteur confiance joue également un rôle partiel dans les assurances. Sur le plan de l économie de la santé, on différencie entre la possibilité de changer d assureur sans subir de préjudices et l impossibilité d en changer. Parfois, il existe également des obstacles institutionnels au changement (les assurés n aiment pas dissocier l assurance de base de l assurance complémentaire). Avec l introduction d une caisse unique qui proposerait aussi des assurances complémentaires, ces obstacles devraient se renforcer. Déclarations fréquentes et réponses (VIII) Un changement de caisse entraîne des coûts de l ordre de 300 à 500 francs. Une caisse unique permettra de mettre un terme à ces dépenses insensées. Les assurés passent en général à des caisses moins chères, dont les primes sont moins élevées que les coûts de changement. L économie nationale dispose donc, par le biais d un revenu disponible supplémentaire, d un pouvoir d achat additionnel pour la même couverture d assurance. 11

12 Merci de votre attention! 12