CLINIQUE SAINT-JEAN ASBL

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1 CLINIQUE SAINT-JEAN ASBL a santé au coeur de Bruxelles CLINIQUE SAINT-JEAN

2 Renseignements généraux Coordinateur Dr Hilde Vernaeve Secrétariat Prise de rendez-vous mammographie et consultations Tél. : 02/ Fax : 02/ cliniquedusein@clstjean.be Christel Schollaert - Marie Smets Infirmière référente Lut Soumillion - Tél. : 02/ Radiologie-Sénologie Dr Tanja Schraepen - Dr Maryam Rezaï Dr Frédérique Wynans Chirurgie mammaire Dr Hilde Vernaeve - Dr Philippe Charlier Dr Bruno Vandermeersch Consultant : Dr Xavier De Muylder Chirurgie plastique Dr Axel de Vooght - Dr Béatrice Nokerman Dr Pierre Vico Oncologie médicale Dr Claude Laurent - Dr Deborah Bauwens Dr Sabine Marichal Radiothérapie Dr Sylvie Beauvois - Dr Sophie Cvilic Dr Catherine Hemeleers Anatomo-pathologie Dr Carole Mestdagh - Dr Ariella Raat Dr Ingrid Van Hooff Médecine nucléaire Dr Philippe Declerck Psychiatre & Psychologue Dr Francine Jacqmin - Chloé Vanhorick Kinésithérapie Alexandrine Close - Guy Dubois Emmanuelle Trappeniers Assistante sociale Valérie Servais Equipe infirmières mammographie 2

3 Table des matières Bienvenue p. 4 Dépistage précoce, mammotest et bilan sénologique complet p. 5 Le concept de la clinique du sein p. 8 Le bilan d'extension et le parcours thérapeutique p. 10 Les disciplines médicales p. 12 La radiologie p. 13 L'anatomie pathologique p. 13 La médecine nucléaire p. 14 La chirurgie p. 15 La chirurgie plastique p. 18 La radiothérapie p. 22 La chimiothérapie p. 23 L'hormonothérapie p. 24 Hôpital de jour p. 26 Accompagnement du patient p. 28 L'infirmière référente p. 28 L'accompagnement et suivi psychologique p. 29 Le service social p. 30 La kinésithérapie p. 30 La cosmétologie p. 30 Urgences p. 32 Nous rendre visite p. 34 Nous contacter p. 35 3

4 Bienvenue Pratiquer un examen de dépistage ou même envisager la possibilité d avoir un cancer du sein est vécu par toutes les femmes comme un moment très angoissant. Le rôle de l équipe soignante de la Clinique du Sein est de rassurer la patiente, de l informer et de répondre aux questions qu elle se pose et de lui apporter son soutien tout au long de sa démarche de dépistage et de traitement éventuel. Ne restez donc pas avec votre inquiétude, votre angoisse, votre douleur Parlez-en!!! Parlez-en aux infirmières, aux médecins : ils sont là pour vous aider, vous soigner et vous informer. Il est important de savoir que la clinique du Sein de Saint-Jean regroupe toute une équipe de spécialistes très concernés par cette problématique et qui travaille en étroite collaboration. La prise en charge de la patiente se fait donc de façon globale et on envisagera à chaque étape les différentes alternatives qui lui seront proposées en tenant compte de son vécu et de son passé médical. Dans tous les cas, on privilégiera le traitement le plus efficace, le mieux adapté et le moins traumatisant pour la patiente. Cette information a pour but de répondre aux questions que peuvent se poser les patientes atteintes d un cancer du sein. Elle présente les différents examens de dépistage ainsi que les traitements et interventions chirurgicales qui peuvent être proposés dans le cas où la présence d un cancer du sein serait détectée. 4

5 Dépistage précoce, mammotest et bilan sénologique complet Le dépistage précoce (auto-examen) Vous avez un rôle à jouer. L auto-examen des seins est conseillé à tout âge. Même chez les femmes qui effectuent une mammographie régulièrement (dépistage bisannuel), l'auto-examen reste utile. Si vous voyez ou sentez une anomalie (un nodule, un écoulement, une fossette dans le sein, une inflammation, un renfoncement de l aréole, une éruption cutanée, etc.) en palpant vos seins et en levant vos bras, adressez-vous le plus rapidement possible à votre médecin traitant ou à votre gynécologue. Le mammotest mammographie? Une mammographie consiste en une photographie aux rayons X des seins. L examen dure 10 minutes environ. Vous devez vous déshabiller jusqu à la taille. Pour obtenir une radiographie de bonne qualité, les seins doivent être légèrement comprimés. Cela peut être désagréable mais c est indispensable. Afin de limiter ces sensations désagréables, on conseille aux femmes qui sont encore réglées de faire la mammographie de préférence entre le quatrième et le douzième jour après le début des menstruations. 5

6 mammographie? Une mammographie permet de déceler précocement les anomalies au niveau des seins. Plus tôt un cancer du sein est découvert, plus grandes sont les chances d une guérison complète et d un traitement conservateur, permettant d éviter l ablation du sein. dépistage (ou mammotest) Une mammographie de dépistage (mammotest) est une mammographie que l on effectue dans le cadre du dépistage d une population. L examen est conçu pour toutes les femmes de 50 à 69 ans. Une mammographie de dépistage gratuite pourra être effectuée tous les 2 ans pour toutes les femmes du groupe cible. Comme le cliché doit être examiné par deux radiologues au moins, on ne pourra pas se prononcer quant au résultat directement après l examen. Le médecin traitant que vous aurez indiqué recevra les résultats détaillés trois semaines après. L expérience nous apprend que pour environ 95 % des femmes, aucune anomalie n est décelée et aucun autre examen n est nécessaire. Si toutefois une anomalie était constatée, il convient de procéder à d autres examens (échographie, ponction...). Il ne faut toutefois pas s alarmer car, dans 90 % des cas, cet examen complémentaire révélera qu il ne s agit pas d un cancer du sein mais d une anomalie bénigne. Quiconque a ou a eu un cancer du sein devra suivre le conseil de son médecin traitant et devra se soumettre à une mammographie à intervalles réguliers (une fois par an en général). Mammographie Conseils pratiques avant de vous rendre à une mammographie : Étant donné que vous devrez vous dévêtir jusqu à la taille, il vaut mieux porter une blouse. Évitez les bijoux autour du cou. Évitez également le déodorant, les crèmes ou les poudres. Ces produits sont susceptibles de perturber les clichés. N oubliez pas d apporter votre carte SIS et vos anciens clichés de mammographie. Apportez le formulaire de demande (prescription) de votre médecin ou la lettre d invitation du centre de dépistage. 6

7 Le bilan sénologique complet En dehors de ces examens de dépistage, toutes les femmes peuvent également se faire examiner, mais elles ont besoin d une ordonnance de leur médecin traitant ou de leur gynécologue pour une mammographie. En effet, elles sortent du cadre du dépistage du cancer du sein. Si vous remarquez quelque chose de suspect à vos seins, ressentez des douleurs ou si vous êtes inquiète, consultez votre médecin traitant ou votre gynécologue le plus rapidement possible. Ils vous établiront une prescription pour une mammographie diagnostique (bilan sénologie complet). Après la mammographie, si cela s avère nécessaire, on effectuera des examens complémentaires, tels qu une échographie et/ou une ponction et/ou une biopsie. Dans certains cas, il est nécessaire de faire un examen radiologique supplémentaire portant le nom de RMN (Résonnance Magnétique Nucléaire) des seins. Biopsie Echographie 7

8 Le concept de la clinique du sein Lutter contre le cancer du sein est un travail d équipe. A la clinique du sein, l ensemble du corps médical et paramédical est regroupé sur un même plateau et travaille en étroite collaboration pour vous offrir le meilleur service possible dans une parfaite coordination. Radiologie - Sénologie Médecine nucléaire Psychopathologie Kinésithérapie 8

9 Chirurgie mammaire Service social Infirmière référente Anatomo-pathologie Radiothérapie Chirurgie plastique Oncologie médicale 9

10 Le bilan d'extension et le parcours thérapeutique local et à distance Il y a lieu de faire la distinction entre le bilan de la tumeur elle-même et la présence éventuelle de métastases décelées lors du diagnostic. - Le bilan local Le diagnostic de cancer du sein est posé par l examen clinique, la mammographie, l'échographie et les résultats anatomo-pathologiques de la ponction ou de la biopsie. Souvent, le chirurgien sénologue préconise un examen mammaire par résonnance magnétique afin de mieux caractériser la lésion et d en apprécier l étendue. Il permet en même temps de vérifier l intégrité de l autre sein. - Le bilan d'extension Quatre examens principaux vous seront prescrits pour vérifier l absence de métastases. La prise de sang permettra de vérifier entre autre le bon fonctionnement du foie et des reins. Elle permet aussi de doser le marqueur tumoral, une substance secrétée par les cellules cancéreuses et dont la variation éventuelle est un élément utile au suivi de la maladie. 10

11 La radiographie des poumons et l'examen du foie par échographie sont des examens simples mais toujours très efficaces. La réalisation d'un scanner des poumons et du foie permet si nécessaire un diagnostic plus précis. La scintigraphie osseuse réalisée en médecine nucléaire permet, grâce à l injection d un traceur de vérifier l intégrité des os. Cet examen n est pas douloureux et ne présente pas de danger, ni pour vous ni pour votre entourage. Il peut au besoin être complété par des radiographies osseuses ciblées. En marge de ce bilan un examen cardiaque sera réalisé pour vérifier le bon fonctionnement du cœur. Une échographie complètera le bilan si une chimiothérapie doit être entamée. Dans la toute grande majorité des cas, ces examens sont suffisants. Néanmoins, si cela se justifie, d autres examens peuvent vous être prescrits, par exemple le PET scan, pour permettre de préciser la nature bénigne ou non de certaines lésions invisibles en radiologie conventionnelle ou au scanner. thérapeutique Une fois en possession des résultats du bilan sénologique et du bilan d extension, votre dossier est discuté au cours de la réunion multidisciplinaire hebdomadaire. Le but est de vous proposer le traitement le plus adapté à votre situation clinique et personnelle. Deux situations sont le plus souvent rencontrées dans les cas classiques. S'il y a indication opératoire, vous serez prise en charge par le chirurgien sénologique qui pratiquera une tumorectomie ou une mastectomie. La décision sera fonction de la taille et de la localisation de la tumeur mais aussi d autres paramètres à discuter entre la patiente et son chirurgien. L'intervention est associée au prélèvement d un ganglion sentinelle ou d un curage axillaire. La reconstruction mammaire par un chirurgien plastique, soit d emblée le gynécologue et le plasticien opèrent alors ensemble soit dans un second temps peut aussi être envisagée. La participation de la patiente à ces différents choix est importante. Après l intervention chirurgicale une analyse anatomo-pathologique plus détaillée de la tumeur et des ganglions est effectuée. Des résultats définitifs de ces analyses, dépend la suite du traitement. Soit il n y a pas de traitement complémentaire à effectuer, soit on propose une chimiothérapie et/ou immunothérapie pour diminuer les risques de rechutes à distance (on parle alors de chimiothérapie adjuvante), de la radiothérapie pour limiter le risque de rechute locale (surtout après tumorectomie) ou de l hormonothérapie si la tumeur possède des récepteurs sensibles aux hormones. Ces différents traitements peuvent être associés au cas par cas. C'est rappeler l'importance des réunions hebdomadaires groupant tou- 11

12 tes les disciplines de la cancérologie pour vous assurer les meilleurs soins. S il n y a pas d indication opératoire immédiate on propose un traitement de chimiothérapie de première ligne, cette chimiothérapie peut permettre de réduire le volume tumoral pour éviter l'ablation totale du sein dans un second temps (on parle alors de chimiothérapie néo-adjuvante). Elle devient une indication formelle dans le cancer mammaire inflammatoire. La chimiothérapie et l hormonothérapie peuvent être également proposées pour traiter des métastases à distance. Quel que soit le parcours thérapeutique, il est discuté à chaque étape entre les différents acteurs de votre traitement, à savoir les chirurgiens- gynécologues ou plastiques, les oncologues et les radiothérapeutes. Les disciplines médicales La clinique du sein rassemble pas moins de 7 disciplines médicales qui collaborent et travaillent sur un même plateau pour vous offrir un service attentionné et professionnel. Radiologie-Sénologie Dr Tanja Schraepen Dr Maryam Rezaï Dr Frédérique Wynans Chirurgie mammaire Dr Hilde Vernaeve Dr Philippe Charlier Dr Bruno Vandermeersch Consultant : Dr Xavier De Muylder Chirurgie plastique Dr Axel de Vooght Dr Béatrice Nokerman Dr Pierre Vico Oncologie médicale Dr Claude Laurent Dr Deborah Bauwens Dr Sabine Marichal Radiothérapie Dr Sylvie Beauvois Dr Sophie Cvilic Dr Catherine Hemeleers Anatomo-pathologie Dr Carole Mestdagh Dr Ariella Raat Dr Ingrid Van Hooff Médecine nucléaire Dr Philippe Declerck 12

13 Voir dépistage, mammotest et bilan sénologique aux pages 5 à 7. - Le rôle du médecin anatomopathologiste Ce médecin est celui qui va analyser les prélèvements effectués avant, pendant et après l opération. Bien qu il ne rencontre pas la patiente, le médecin anatomo-pathologiste participe à la mise au point d une lésion mammaire. Quand le clinicien ou le radiologue suspecte un cancer, le pathologiste intervient pour poser le diagnostic et apporter des éléments pronostiques déterminants pour le choix thérapeutique. - La participation du pathologiste mammaire Quand l examen clinique et/ou radiologique détecte une anomalie mammaire, une ponction à l aiguille est habituellement pratiquée. La ponction ramène soit un peu de liquide qui peut être étalé sur une lame (frottis de cytoponction), soit une carotte de tissu (biopsie par tru-cut). Ce prélèvement est confié au médecin anatomo-pathologiste pour examen microscopique. C est le médecin anatomo-pathologiste qui pose le diagnostic de bénignité ou de malignité de la lésion. 13

14 - Examen anatomo-pathologique per-opératoire S il persiste un doute diagnostique au terme de la mise au point pré-opératoire, le pathologiste peut, en début d intervention chirurgicale, pratiquer un examen extemporané (examen immédiat des pièces opératoires durant l opération) pour poser immédiatement le diagnostic et permettre au chirurgien de décider de l étendue de l intervention à pratiquer. Cet examen peut aussi servir à préciser l état des marges chirurgicales et l'envahissement du ganglion "sentinelle. Si l excision de la tumeur est incomplète, le chirurgien pratique une nouvelle résection. Si le ganglion sentinelle révèle la présence de métastases, le chirurgien réalisera un évidement axillaire (retrait des ganglions lymphatiques). - Examen anatomo-pathologique définitif des pièces opératoires L examen des pièces opératoires comporte un examen macroscopique à l œil nu avec dissection, suivi dans un second temps d un examen au microscope de coupes histologiques. Sur base de ces examens morphologiques, le pathologiste établit le diagnostic de la lésion en précisant son type et son grade. L examen comporte une étude par immunohistochimie des récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone) et de l expression du récepteur HER-2. Toutes ces données anatomo-pathologiques, diagnostiques et pronostiques, déterminent le choix du traitement adjuvant, radio-, chimio- ou hormonothérapie. - La scintigraphie osseuse Lorsque l on découvre un cancer du sein, il est important de savoir de quel type de cancer il s agit, quelle est la taille de la tumeur et détecter la présence ou non de métastases. Les métastases d un cancer du sein peuvent s installer dans le sein, les ganglions lymphatiques, le poumon, le foie ou le squelette. C est la raison pour laquelle durant la mise au point, une scintigraphie du squelette sera réalisée. Le squelette sera examiné en entier. Procédure Dans le service de médecine nucléaire, un produit légèrement radioactif mais inoffensif sera injecté à la patiente durant la matinée. Les images du squelette seront enregistrées l après-midi. - Le PETscan Le PETscan est une technique d'imagerie médicale très sensible pour la détection de métastases et récidives d'un cancer. Chez certaines patientes cet examen permet également d'évaluer le résultat d'un traitement anticancéreux. Il n'est utilisé que pour les cancers du sein plus complexes ou si un doute subsiste après avoir réalisé les examens de dépistage classiques. Procédure Il faut se présenter à jeun. L examen est indolore et sans effets secondaires. L ensemble de la procédure dure environ 2 heures. Un produit légèrement radioactif sera administré dans une veine et 1 heure 14

15 plus tard, le corps entier sera exploré par le PETscanner. Celui-ci ressemble à un grand scanner classique. Le produit administré va exclusivement révéler les tumeurs malignes et leurs métastases. Grâce aux examens réalisés, nous savons exactement où se trouve la tumeur et nous pouvons mieux évaluer son étendue. Souvent, on procèdera à une chirurgie conservatrice (tumorectomie), mais parfois une mastectomie (ablation du sein) est indispensable. En fonction de la taille de la tumeur, on peut se limiter au prélèvement d'un seul ganglion (dit ganglion sentinelle) ou bien tous les ganglions lymphatiques doivent être prélevés (curage axillaire). Ci-après nous parcourons les différentes interventions : - Chirurgie conservatrice (tumorectomie) Les opérations conservatrices sont devenues possibles grâce aux traitements complémentaires de radiothérapie. Lors de ce type d opération, seule la tumeur est prélevée, avec une marge de sécurité, c.à.d. une zone de tissu sain autour de la lésion maligne, afin de s assurer qu'il ne reste pas de cellules malignes dans le sein. Si la tumeur n est cliniquement pas palpable, un "harpon"sera introduit dans la tumeur, afin d assurer une meilleure localisation pour le prélèvement chirurgical. Lors d'une opération conservatrice, l objectif est aussi l élimination complète de la tumeur tout en donnant un résultat cosmétique correct. Si nécessaire, il sera fait appel au chirurgien plastique pour effectuer un remodelage immédiat du sein avec, si nécessaire, aussi la possibilité d'effectuer une correction mammaire à hauteur de l'autre sein. Cela est discuté avec la patiente avant l'opération. - La mastectomie (ou mammectomie) Cette opération consiste à procéder à l ablation complète du sein atteint. Parfois, la mastectomie devra être suivie d'un traitement en radiothérapie. Dans ce cas-ci, la peau sus-jacente et le mamelon sont également enlevés. Étant donné que la glande mammaire s étend jusqu à l aisselle, le résultat est une zone plane en lieu et place du sein. Cancer du sein Ganglions lymphatiques Ce n est que si le ganglion sentinelle est envahi par des cellules cancéreuses qu un curage ganglionnaire axillaire sera effectué. 15

16 La reconstruction du sein après mastectomie est un choix personnel. Certaines femmes préféreront porter une prothèse mammaire externe; d autres choisiront une reconstruction par la chirurgie plastique, immédiate ou différée. Chaque solution chirurgicale doit être modulée en fonction des possibilités locales et de la motivation propre à chaque personne. Lorsque l ablation du sein est associée à une reconstruction immédiate, on parlera de mastectomie avec conservation de l étui cutané car l enlèvement de la peau est minimisé et la cicatrice, ainsi raccourcie, est mieux cachée. Trois possibilités de reconstruction seront offertes à la patiente : une mastectomie totale avec reconstruction par prothèse, avec restauration du volume par lambeau musculo-cutané du dos, ou avec restauration du volume par lambeau musculo-cutané du ventre. Les détails de ces techniques sont expliqués dans le chapitre de la chirurgie plastique (p. 18). - La technique de détection des métastases ganglionnaires par le ganglion sentinelle Le traitement classique du cancer du sein est souvent la résection de la tumeur avec enlèvement des ganglions lymphatiques du creux axillaire. Inconvénient : les patientes sans atteinte cancéreuse des ganglions subissent inutilement le curage axillaire. Jusqu à présent, aucune méthode n existait pour détecter ou exclure des métastases ganglionnaires. Une technique a été mise au point pour démontrer la présence ou non de métastases dans les 16

17 ganglions axillaires. Cette technique consiste à prélever par une petite incision le premier relais ganglionnaire du réseau lymphatique de la tumeur : le ganglion sentinelle. Ce n est que si le ganglion sentinelle est envahi par des cellules cancéreuses qu un curage ganglionnaire axillaire sera effectué. Les avantages de la technique du ganglion sentinelle sont une réduction considérable de la durée d intervention et du séjour ainsi que du nombre de complications post-opératoires. La fonction de l épaule se rétablit plus facilement et le risque d œdème du bras est pratiquement inexistant. Le risque de ne pas voir des métastases ganglionnaires microscopiques est minimal, comme en attestent différentes études scientifiques. Procédure? Le matin du jour de l intervention, vous êtes attendue en Médecine Nucléaire. Un produit légèrement radioactif et inoffensif est injecté autour de la tumeur du sein. Ensuite, plusieurs images sont enregistrées. Durant l opération, le ganglion sentinelle est facilement repéré à l aide d une sonde détectant la radioactivité, et enlevé. Ce ganglion est immédiatement analysé. Dans le cas d un ganglion sentinelle sain, l intervention se termine ici. Par contre, si le ganglion est envahi par des cellules cancéreuses, l opération se poursuivra par un évidement ganglionnaire complet du Toute intervention sur les ganglions axillaires comporte toujours un risque de lymphoedème même si l opération a été correctement effectuée! creux axillaire (curage ganglionnaire axillaire). Le chirurgien utilise parfois un colorant bleu pour visualiser les voies et ganglions lymphatiques d une autre façon. Des traces de colorant bleu peuvent se voir après l opération, ceci est naturel et n a rien à voir avec la radioactivité qui disparaît dans les 24 heures. - Le curage ganglionnaire axillaire L examen microscopique des ganglions est important pour pouvoir décider de la suite du traitement. En cas d évidement complet des zones lymphatiques, le nombre de glandes excisées diffère d une patiente à l autre. Après l opération, on placera un drain (un petit tuyau en plastique) pour retirer le sang et le liquide séreux du creux axillaire. La durée du drainage variera en fonction des patientes, mais celles-ci ne devront pas être hospitalisées plus longtemps pour cela. Des soins à domicile seront organisés. L infirmière à domicile changera le récipient de drainage tous les jours et soignera la plaie. Le chirurgien examinera la patiente deux fois par semaine pour évaluer si le drain peut être retiré ou pas. Après un évidement ganglionnaire, certains nerfs de la peau doivent être coupés, ce qui peut donner lieu à une sensation d endormissement ou de picotement de la peau dans la région du creux axillaire, du côté interne du bras et dans le creux axillaire même. La kinésithérapie est nécessaire pour retrouver la mobilité complète de l épaule et du bras. 17

18 Le lymphoedème est un gonflement du bras qui peut se produire après l intervention chirurgicale. Si le périmètre autour des différentes parties du bras a augmenté de plus de 2 à 3 cm, on peut parler effectivement d un lymphoedème et il convient d effectuer un drainage lymphatique. Quelques conseils de prévention du lymphœdème : - Si vous subissez une blessure au bras ou à la main, veuillez la désinfecter immédiatement. - En cas de signes d'infection : rougeur, chaleur, douleur, gonflement,... prévenez votre médecin. - Évitez de porter des charges lourdes. - Évitez le sauna et les températures extrêmes. La chirurgie du sein n a pas seulement pour but de retirer la tumeur cancéreuse, elle peut également reconstruire ou remodeler le sein atteint pour symétriser les deux seins et donner un résultat esthétique satisfaisant. Le recours ou non à la chirurgie plastique est un choix individuel qui est laissé à chaque patiente. La patiente pourra aussi décider du moment de la reconstruction du sein: immédiatement, durant la mastectomie (reconstruction immédiate) ou ultérieurement (reconstruction différée). La reconstruction est toujours possible, même après plusieurs années! Il n y a pas de règle absolue permettant de déterminer le moment de la reconstruction. Celle-ci varie d une patiente à l autre selon plusieurs critères, comme les effets de la radiothérapie, l extension de la tumeur et, surtout, le souhait de la femme elle-même pour ce type d intervention. La plupart des femmes attendent environ un an après un traitement complémentaire de radiothérapie mais certaines optent pour la reconstruction immédiate. Trois possibilités de reconstruction seront offertes à la patiente : tion par prothèse, du volume par lambeau musculo-cutané du dos, du volume par lambeau musculo-cutané du ventre. Les détails de ces techniques seront expliquées ci-après. - Les différents types de reconstruction La reconstruction mammaire peut s effectuer selon différentes techniques chirurgicales : la reconstruction par prothèse la reconstruction par lambeau : - musculo-cutané du dos 18

19 - musculo-cutané du ventre - cutané et graisseux du ventre La technique utilisée et le résultat final de la reconstruction dépendront de l ablation chirurgicale (on parlera également de mastectomie ou de mammectomie) et d un éventuel traitement complémentaire de radiothérapie. Pour chaque méthode, il est possible de reconstruire l aréole et le mamelon. Le sein controlatéral pourra être symétrisé de façon à ce que les deux seins soient très ressemblants, tant en forme qu en volume. - La reconstruction par prothèse Ce type de reconstruction peut être envisagé si la peau et le muscle grand pectoral sont intacts et présents en quantité suffisante et s il n y a pas eu de radiothérapie. Ces tissus peuvent alors accueillir une prothèse en toute sécurité et donner au sein un galbe séduisant. La prothèse sera placée derrière le muscle grand pectoral en reprenant une partie de la cicatrice de mastectomie. La prothèse est une prothèse de type anatomique (en forme de goutte). Une partie de la prothèse est en gel de silicone, l autre partie, en sérum physiologique. La prothèse est reliée à une petite valve placée Prothèse mammaire sous la peau du thorax. Le principe de ce type de reconstruction est basé sur l expansion tissulaire c est-à-dire la capacité de la peau et du muscle à se laisser distendre progressivement comme le fait, par exemple, la peau de l abdomen pendant la grossesse. Lors du placement de la prothèse, la partie en sérum physiologique est vide. Elle sera remplie progressivement par des injections hebdomadaires réalisées dans la valve, en consultation, à travers la peau et sous anesthésie locale. L injection est indolore, l augmentation du volume donnera juste une sensation de tension pendant 24 heures après l injection. Les avantages de ce type de reconstruction sont l absence de cicatrice supplémentaire et la courte durée de l opération et de l hospitalisation. Les inconvénients sont ceux liés à la présence d un corps étranger : la prothèse n évolue pas dans le temps comme le fait l autre sein, sa forme est définitive. Cicatrice après la mastectomie Reconstruction par lambeau de grand dorsal Vue montrant la cicatrice dans le dos 19

20 - La reconstruction par lambeau Si la peau est altérée au niveau de la mastectomie, un apport de peau saine à cet endroit est alors indispensable A. Le lambeau du dos Un lambeau comprenant le muscle grand dorsal, la peau et la graisse qui le recouvrent constitue un moyen idéal pour la reconstruction. La peau prélevée a la forme d un fuseau qui va venir reconstruire la partie inférieure du sein. Le volume sera obtenu par le muscle et la graisse. Parfois il est nécessaire de placer une prothèse sous le muscle pour obtenir le bon volume. Au niveau du dos, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale, dissimulée sous l élastique du soutien-gorge. L hospitalisation dure souvent une semaine. Après l intervention, des drains sont laissés en place pendant quelques jours. Il n y a pas lieu de craindre un handicap au niveau de la fonction du bras. Les inconvénients sont la nécessité de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos. L apparition d une poche de liquide lymphatique au niveau du dos est également possible. Cette poche sera vidée par une simple ponction. L existence d une périarthrite de l épaule contre-indique cette intervention. B. Le TRAM La vascularisation par le muscle grand droit de l abdomen (TRAM : transverse rectus abdominis muscle flap) permet de prélever l excès de peau et de graisse du ventre pour reconstruire le sein. Le muscle grand droit de l abdomen s étend du thorax au pubis et participe à la fonction de la sangle abdominale. Il est sectionné à sa partie basse. L ensemble des tissus est glissé sous la peau de l abdomen, qui doit être complètement décollée, et est placé au niveau du sein à reconstruire. Pour réparer le défaut de la paroi abdominale, il est souvent nécessaire d utiliser une plaque synthétique (en réalité un filet solide mais souple). La suture au niveau de l abdomen laissera une longue cicatrice horizontale allant d une hanche à l autre. Au niveau du sein, la peau et la graisse sont modelées pour recréer le volume et la forme d un sein d aspect naturel. Cette intervention Après la mastectomie Reconstruction par lambeau de Tram Résultat définitif avec reconstruction de l aréole et du mamelon. Le sein opposé a été remonté. 20

21 est longue à réaliser. L hospitalisation est de 8 jours. La cicatrisation n est pas toujours rapide à obtenir. De petits problèmes, suite à une mauvaise vascularisation du lambeau, peuvent survenir de temps en temps, certaines parties du lambeau peuvent ne pas survivre et la cicatrisation sera obtenue par des soins locaux. La gêne peut être importante les premiers temps au niveau du ventre, obligeant la patiente à se tenir un peu courbée. Il persistera une faiblesse au niveau des abdominaux, qui pourra gêner une femme sportive. Les avantages de cette intervention sont le résultat très naturel du sein reconstruit et une amélioration de la silhouette au niveau du ventre. Cette intervention n est possible que si la femme a un excès de peau et de graisse au niveau du ventre et s il n y a pas eu de chirurgie abdominale ou gynécologique antérieure. L arrêt du tabac est impératif au moins deux mois avant l intervention. C. Lambeau cutanéo-graisseux de l abdomen ou Diep-flap (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) Grâce à l évolution de la microchirurgie, il est possible de transplanter la quantité de peau et de graisse du ventre vers le sein à reconstruire, sans pour cela sacrifier le muscle grand droit de l abdomen. La paroi du ventre se répare alors très simplement et ne nécessite aucun renforcement. Au niveau de l abdomen, la cicatrice est horizontale, passant d une hanche à l autre. Au niveau du sein, la peau et la graisse sont sculptées pour recréer une forme et un volume harmonieux. Cette chirurgie est longue, avec une hospitalisation d au moins une semaine. La gêne postopératoire est le plus souvent bien supportée et les patientes retrouvent une activité physique et sportive au bout de six semaines. Les inconvénients de cette opération tiennent à son caractère microchirurgical c est-à-dire qu il est possible que le pontage échoue et qu il soit nécessaire de retirer le sein reconstruit. Les avantages de cette intervention sont le résultat très naturel du sein reconstruit et une amélioration de la silhouette au niveau du ventre tout en conservant la force de la paroi abdominale. L arrêt du tabac est impératif au moins deux mois avant l intervention. - La reconstruction du mamelon Il est possible de reconstruire l aréole et le mamelon. En général, il faut attendre quelques mois afin que le nouveau sein ait pris plus ou moins sa forme définitive. L aréole et le mamelon se reconstruisent soit avec un lambeau local, soit par greffon provenant par exemple du mamelon et de l aréole du sein controlatéral, ou encore à l aide d une greffe provenant de la peau de l aine. Souvent, on combinera les différentes méthodes. L aréole et le mamelon peuvent également être tatoués. - Symétrisation par rapport au sein controlatéral. Dans la pratique, il est parfois très difficile de reconstruire un sein identique à l autre sein. Le sein controlatéral pourra être symétrisé pour obtenir un résultat esthétique plus satisfaisant. Quel que soit le type de reconstruction choisi, la surveillance oncologique ultérieure pourra se faire avec autant de sécurité qu avant la reconstruction. Ces différentes 21

22 techniques sont aussi utilisées pour reconstruire le sein au cours de la mastectomie. - Remboursement Les mutuelles et compagnies d assurance remboursent une grande partie des frais de la reconstruction du sein opéré et de la chirurgie sur l autre sein. La radiothérapie C est un traitement qui utilise des rayons (électrons et photons) pour détruire les cellules cancéreuses éventuellement présentes dans la zone irradiée. - La simulation (30 à 45 min) : C est la première étape. Elle précède le traitement et consiste à délimiter avec un colorant, sur la paroi thoracique, la zone à irradier, et ce avec l aide d un appareil de radiographie. Ces marques pourront être effacées lorsque toutes les séances de radiothérapie auront été données. Parfois un scanner est également réalisé. NB : le colorant utilisé peut marquer les sous-vêtements clairs! - Les séances de radiothérapies : Où : au niveau -1 de la clinique. Nous avons un parking gratuit, accessible par l entrée des urgences, rue du Marais. Le code d accès vous sera transmis par notre secrétaire. Quand : tous les jours de la semaine sauf les week-ends et jours fériés, en principe toujours à la même heure. 22

23 ne serez pas radioactive, donc pas de danger pour les proches, adultes ou enfants! Le traitement est pris en charge par la mutuelle. Si nécessaire nous pouvons organiser votre transport par des services de bénévoles. Pour joindre notre secrétariat, téléphonez au 02/ Simulateur de radiothérapie Durée : une séance prend environ 20 min, le nombre de séances est variable, de 16 à 30. Comment : deux infirmières vous installent à chaque séance sur la table de traitement, puis elles vous laissent +/- 5 minutes dans la pièce sous surveillance audiovisuelle le temps de l irradiation. Le médecin radiothérapeute vous voit chaque semaine en consultation afin d enregistrer vos remarques éventuelles et d examiner la zone irradiée. - Réactions possibles? et indolores. tuellement ressentir un petit gonflement du sein, une rougeur de la peau, des petits tiraillements au niveau du creux axillaire et dans le sein. Parfois des petites "cloches" peuvent apparaître sous le bras ou sous le sein, c est exceptionnel. Vous pouvez prendre une douche mais sans frotter sur les marques. N utilisez pas de crème à cet endroit sans en parler aux infirmières. sein reste plus ferme. ment. NB : les rayons ne font pas perdre les cheveux! Vous En cancérologie, la chirurgie et la radiothérapie sont des traitements à visée locorégionale alors que la chimiothérapie, l hormonothérapie et les thérapies ciblées qui diffusent dans tout le corps ont une action systémique. Ces traitements sont donc complémentaires et auront leur place adaptée au stade initial de la maladie ou à différentes périodes de son évolution. La chimiothérapie comporte une association de produits différents qui agissent de façon synergique et visent à interrompre les divisions cellulaires particulièrement rapides dans les cellules tumorales. Les associations utilisées sont celles reconnues efficaces dans ce type de cancer : la chimiothérapie de type FEC (fluorouracile, épirubicine, cyclophosphamide) et les taxanes, (taxotère ou taxol) sont les plus classiques mais bien d autres produits sont disponibles. La chimiothérapie peut donc être utilisée à différents moments de la maladie. traitement adjuvant quand elle est donnée après une intervention chirurgicale, dans le but de détruire les cellules résiduelles présumées, non détectables par les examens réalisés lors du bilan. L indication est fonction des éléments histologiques et 23

24 immuno-histochimiques qui définissent le risque de récidive ultérieure et donc l impact de ce traitement adjuvant sur la vie. C est en consultation pluridisciplinaire que cette décision est prise. Au cas par cas, l hormonothérapie ou les thérapies ciblées y ajoutent leur bénéfice. traitement néoadjuvant quand la chimiothérapie est proposée initialement, avant la chirurgie, afin de réduire le volume de la lésion pour faciliter un traitement chirurgical conservateur s il n était pas envisageable initialement. Son efficacité se mesurera par la réduction de la tumeur. cadre d une maladie avancée ou métastatique, initialement, ou plus tard dans l évolution en cas de récidive. Si la chimiothérapie était dans le passé empreinte d une connotation péjorative, sa tolérance est bien meilleure par les progrès maintenant de produits efficaces contre les nausées et vomissements qui peuvent être parfois réduits à de vagues malaises digestifs. La perte des cheveux n est malheureusement pas toujours évitable mais vous pourrez bénéficier de conseils esthétiques. La mutuelle intervient en partie dans le remboursement d une perruque. La susceptibilité aux infections est transitoire mais importante à surveiller. La fatigue nécessite souvent une adaptation des activités. - Comment? L administration de la chimiothérapie se fait presque toujours par voie intraveineuse, quoique certaines médications soient données par voie orale. L administration se fait par perfusion dans une veine ou dans un Port-A-Cath, petite chambre implantée sous la peau et connectée directement au système veineux profond. La pose du Port-A-Cath a ses petits inconvénients mais permet d administrer la chimiothérapie de façon aisée et sûre. - Où et quand? La plupart des traitements peuvent être donnés en hospitalisation de jour; la durée de la perfusion varie entre 30 et 60 minutes. Chaque traitement doit être précédé d un contrôle des valeurs en globules rouges, globules blancs et plaquettes et d une consultation avec l oncologue médical. Au total, il faut estimer à 4 heures la présence de la patiente en milieu hospitalier. Port-A-Cath L analyse de la tumeur au laboratoire permet dans 2/3 des cas de mettre en évidence à la surface des cellules cancéreuses, des récep- 24

25 teurs hormonaux, aux œstrogènes et/ou à la progestérone. Dans ce cas, ces hormones naturelles peuvent contribuer à stimuler la croissance tumorale. De même, un apport extérieur de ces hormones dans le cadre d une contraception ou d un traitement substitutif sont susceptibles de stimuler la multiplication cellulaire et sont donc contre-indiquées. Dans le cadre du traitement du cancer, par contre, ces récepteurs sont des cibles thérapeutiques. En effet, ces récepteurs peuvent capter de façon sélective d'autres hormones qui, elles, auront un effet bloquant, antiœstrogène et progestatif. Ce traitement sera d autant plus efficace que ces récepteurs sont fortement exprimés. L hormonothérapie se conçoit donc de différentes façons en modifiant l'environnement hormonal de la patiente : sécrétion hormonale (induire une ménopause anticipée par injection mensuelle ou chirurgie d ovariectomie) ou en bloquant des récepteurs par une antihormone (tamoxifen) ments bloquent les récepteurs (tamoxifen et inhibiteurs de l aromatase). L'hormonothérapie est efficace pour réduire le risque de récidive aussi bien dans le sein opéré que dans l'autre sein ou de métastases, elle est aussi utile pour traiter un cancer avancé pour autant qu il exprime suffisamment les récepteurs hormonaux. L hormonothérapie peut donc comme la chimiothérapie être utilisée à différentes phases de la maladie cancéreuse : 1) en adjuvant, dès après la chirurgie ou après la chimiothérapie si celle-ci était indiquée; le traitement est habituellement de 5 ans ; 2) en situation métastatique, si la maladie n'est pas très agressive ou trop rapidement évolutive; 3) parfois, en néoadjuvant, avant tout traitement pour permettre de limiter le geste chirurgical, c est un traitement de choix chez la personne âgée. - La thérapie ciblée De plus en plus, la thérapie ciblée fait partie de nos préoccupations dans plusieurs types de tumeurs. Pour le cancer du sein en particulier, les cellules tumorales expriment chez environ 20% des patientes la présence en quantité suffisante de l'oncogène cerb-b2 auquel cas un traitement adapté, immunologique, peut être prescrit. Sa présence est donc une condition indispensable à son application. Le traitement consiste en un anticorps monoclonal spécifique (herceptine) qui se fixe sur ce récepteur particulier à la surface des cellules cancéreuses, le cerb B2. Cet anticorps peut être utilisé en association avec la chimiothérapie après l intervention (adjuvant) ou seul, et peut aussi être utile en cas de récidive de la maladie, associé à certains produits de chimiothérapie ou seul. L utilisation de cette molécule justifie une surveillance de la fonction cardiaque car il peut être cardiotoxique, surtout s il est combiné à d autres produits qui exposent à la même toxicité ou certains facteurs de risque propres à la patiente. 25

26 Hôpital de jour médical Si vous devez subir une chimiothérapie pré- ou postopératoire, cela se fait à l'hôpital de jour médical. Une mise au point peut également avoir lieu dans ce service. L'hôpital de jour se trouve au 5ième étage du bâtiment A. Le service est ouvert du lundi au vendredi, de 7h30 à 18h00. Au cours de la journée vous pouvez vous faire accompagner par un membre de votre famille ou un(e) proche. Lors de chaque visite, veuillez vous inscrire dès votre arrivée au secrétariat de l'hôpital de jour médical. Veillez toujours à apporter les documents suivants : échéant Notre secrétaire enverra la prescription du traitement à la pharmacie, où la chimiothérapie sera préparée. La première fois que vous subissez une chimiothérapie, nous mettrons une 26

27 chambre particulière à votre disposition afin de vous expliquer dans le détail en quoi consiste votre traitement. Vous pourrez ensuite avoir une chambre seule, à deux ou à quatre lits. Certains traitements sont aussi donnés dans un fauteuil confortable dans la salle de jour. Comment se déroule votre séjour dans l'hôpital de jour médical? Le premier jour notre psychologue, Mme Vanhorick, passe auprès de chaque patiente. La première chimiothérapie étant source de quelques émotions, Mme Vanhorick reste à tout moment disponible pour vous écouter. Vous pouvez aussi faire appel à une assistante sociale, une diététicienne ou un collaborateur du service pastoral. Si vous le désirez, vous pouvez suivre aussi de la kinésithérapie de relaxation, qui peut vous aider à vous détendre et à mieux assumer les traitements. Vous recevez un repas adapté en fonction de votre examen ou traitement. L'accompagnant et les visiteurs peuvent se rendre au self-service et à la cafétéria. Aucun acompte ne vous sera demandé, sauf si vous n'avez pas de mutuelle. La clinique facturera directement à votre mutuelle une partie des frais d'hospitalisation (principe du tiers payant). Chaque facture comprend les frais de séjour, les honoraires médicaux et paramédicaux, les spécialités pharmaceutiques et les frais divers. Le paiement se fera ultérieurement au moyen d'un virement. Vous pouvez contacter l'hôpital de jour médical de 7h30 à 18h00, du lundi au vendredi aux numéros suivants : Tél: (secrétariat) Tél: (infirmières) Fax dame@clstjean.be Evitez d emporter des objets de valeur ou de l'argent. Au besoin vous pouvez utiliser le coffre dans votre chambre. Vous pouvez quitter l'hôpital après le traitement et l'examen. 27

28 Accompagnement du patient L'accompagnement du patient est primordial pour le bon accomplissement du parcours thérapeutique. A la clinique du sein, 4 disciplines paramédicales et sociales coopèrent. Infirmière référente Lut Soumillion Tel 02/ Psychiatre & psychologue Dr Francine Jacqmin Chloé Vanhorick Kinésithérapie Alexandrine Close Guy Dubois Emmanuelle Trappeniers Assitante sociale Valérie Servais L infirmière référente fait fonction de "fil conducteur"dans tout le processus de soin. Dès le diagnostic établi, elle offre à la patiente et sa famille l accompagnement et le soutien nécessaires durant les différentes phases de traitement et de suivi. Elle prête attention à la continuité des soins pendant et entre les différentes hospitalisations. Etant la personne de référence par excellence, les patients et leur famille pourront s adresser 28

29 à elle pour toute question ou problème survenant durant le traitement. Elle garantit la transmission d informations ponctuelles sur la maladie, l hospitalisation, l évolution du traitement, les prothèses, les groupes d entraide. Afin de garantir l accompagnement nécessaire, elle travaille en étroite collaboration avec les équipes médicales et paramédicales concernées de l hôpital. Si besoin, elle renvoie, en commun accord avec le médecin traitant et/ou référent, vers d autres services d aide, tels que la psychologue, l assistante sociale, la kinésithérapeute, le service de soins à domicile L infirmière référente est présente à la clinique du sein chaque mardi de 9 à 17h et chaque mercredi, jeudi et vendredi de 9 à 12h. Elle est joignable sur sa ligne téléphonique directe au 02/ suivi psychologique Le diagnostic ou la suspicion d un cancer du sein et les traitements qui suivent, signifient pour chaque femme un changement qu il ne faut pas sous-estimer. Le sein symbolise la féminité et la maternité. Une modification de cette partie du corps entraîne des changements de la perception de son corps et de l image de soi. Et quand s ajoute l annonce d un cancer, cela provoque un bouleversement émotionnel pour la femme et son entourage. - Pourquoi une psychologue? Le rôle du psychologue est de proposer dès l annonce du diagnostique une écoute bienveillante et différente de l écoute médicale. - Quand? Dans la plupart des cas, l annonce du diagnostic est un moment difficile à vivre et il est important de pouvoir en parler. La femme est en état de choc. Ce qui est tout à fait normal à ce moment-là. Ensuite la psychologue reste à votre disposition pour vous soutenir et vous accompagner durant les différentes étapes des traitements du cancer du sein. Lors des entretiens vous pouvez exprimer ce que vous ressentez, ce qui vous vivez, vos questions, vos doutes, sans être jugée. Si vous le désirez la psychologue reste aussi disponible pour votre entourage (conjoint, enfant ou autre). Eux aussi peuvent avoir besoin d en parler. - Et après? A la fin des traitements, certaines femmes sont confrontées à un trou noir. L attention de l entourage diminue mais des questions d avenir et des angoisses peuvent faire surface. Il est alors aussi important d en parler avec ses proches ou de reprendre contact avec la psychologue. Si cette écoute vous intéresse, parlez-en avec votre médecin ou prenez contact avec la psychologue au numéro suivant : 02/

30 Groupes de soutien et d entraide Si vous êtes à la recherche d'informations ou vous souhaitez entrer en contact avec d'autres patientes, vous pouvez vous adresser aux groupes de soutien et d'entraide ci-dessous : Fondation Contre le Cancer Chaussée de Louvain, Bruxelles - 02/ Le Cancerphone 0800/15 801, tous les jours ouvrables de 9 à 13h et le lundi jusqu'à 19h. Grâce à sa formation professionnelle, sa connaissance de la législation sociale et à son réseau social, l assistante sociale vous aidera à trouver une solution adaptée à votre situation. L assistante sociale vous apporte un soutien dans de nombreuses situations dont voici par exemple : cence ou à domicile, chauds, aide familiale, aide-ménagère,... ) radiothérapie ou en centre de jour, vail, aide financière spécifique, remboursements, en contact avec les associations diverses, L'assistante sociale est joignable au 02/ Vous pouvez également vous présenter aux permanences le lundi et le jeudi de 9 à 11h. Dès le lendemain de l opération, le drainage lymphatique manuel effectué par le kinésithérapeute sera essentiel pour la patiente opérée d une mastectomie ou tumorectomie avec curage axillaire. Le drainage lymphatique manuel a pour objet de prévenir l apparition d un œdème du bras et des régions avoisinantes avec ses complications secondaires. Le drainage lymphatique manuel vise à améliorer la capacité de transport des lymphatiques existants et à favoriser le développement de voies lymphatiques collatérales. L amplitude articulaire et la capacité fonctionnelle seront récupérées prudemment et le kinésithérapeute, par ses conseils avisés, insistera sur les précautions à prendre afin d éviter l apparition d un œdème et de rétractions. A la sortie de la clinique, un suivi de kinésithérapie sera effectué suivant la prescription médicale. Si une chimiothérapie est entreprise à l hôpital de jour, il est possible, à la demande du médecin, de bénéficier d un massage relaxant. 30

31 nécessaire pour l aider à se réapproprier une image de soi positive et féminine lui permettra de retrouver l estime et la confiance en soi affectées par la maladie et les traitements. Prendre soin de son apparence aura un impact direct sur la qualité de vie et sur le bien-être psychologique de la patiente. L infirmière de référence peut aiguiller la patiente dans ses choix esthétiques et dispose d informations concernant plus particulièrement les prothèses mammaires, la lingerie, les prothèses capillaires et les soins corporels. La Fondation Contre le Cancer offre la possibilité de consultations esthétiques individuelles par une esthéticienne spécialisée. Régulièrement, des ateliers bilingues "Look good, feel better"seront organisés à la clinique du sein en collaboration avec la Vlaamse Liga tegen Kanker. Lors de ces ateliers, des patientes se retrouvent en groupe autour d une esthéticienne bilingue, qui leur donne des conseils pour masquer les effets secondaires des traitements. Pour connaître les dates des workshops, veuillez vous adressez au secrétariat de la clinique du sein, tél : 02/