Imagerie mammaire: et après le cancer? S.Dechoux, A. Morel, I.Thomassin-Naggara, J.Chopier

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1 Imagerie mammaire: et après le cancer? S.Dechoux, A. Morel, I.Thomassin-Naggara, J.Chopier

2 Les problématiques rencontrées Détection de reliquat tumoral Detection récidive Patiente asymptomatique Patiente symptomatique

3 Détection précoce d un reliquat tumoral après chirurgie conservatrice

4 3 semaines d une tumorectomie pour un CCI de 8 mm du QSE (pas de repérage) Analyse histologique de la pièce opératoire : pas de nodule tumoral Recherche d'un éventuel nodule résiduel

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7 Cavité opératoire Masse irrégulière T2FS T1 gado natif T1 gado soustraction Marges non saines, IRM réalisée 30 jours après la tumorectomie. Confirmation d un reliquat tumoral après reprise chirurgicale du foyer opératoire

8 T2 FS T1gado natif T1 T1 gado soustract J20 Post op Cavité de tumorectomie : Pas de rehaussement pariétal

9 IRM Détection d un reliquat tumoral Intérêt IRM en post opératoire: Marges positives Délai minimal de 28 j, détection de tumeur résiduelle Optimal 35 jours Frei KA. AJR 2000; 175: Modification du traitement dans 30% Lee JM. AJR 2004 ;182, Recherche de pathologie in situ Microcalcifications Mammographie Recherche de pathologie invasive résiduelle Masse

10 DETECTION DE LA RECIDIVE A DISTANCE

11 PARTIE 2: IMAGERIE A DISTANCE Détection de la récidive : Comment? Examen clinique Mammographie 1 er contrôle à 6 mois après fin radiothérapie (imagerie de référence) Tous les ans (3 incidences par sein pour les 2 seins) Comparaison aux précédents ++ Echographie ASCO, ANAES, SOR CA 15-3 : VPP = 90% mais VPN = 60%

12 100% Chronologie Distorsions Récidive 50% Calcifications Collections Foci en IRM Œdème Récidive Fin traitement ans 12 Krishnamurthy R.Radiographics 1999

13 1. Patiente asymptomatique Suivi mammographique

14 42 ans, ATCD chez la sœur à l âge de 30 ans Triple négatif à droite de 55 mm mastectomie chimiothérapie radiothérapie fin traitement 2010 A gauche: tumorectomie CIS CAS 1 Juin 2012 Mars

15 Mammographie normale Juin 2012 Mars

16 Mammographie normale 16

17 Mammographie normale 17

18 Mammographie normale Adénocarcinome canalaire infiltrant, de grade 3 de malignité selon Elston et Ellis (3+3+2). 18

19 Mammographie normale POINTS CLES Echographie en post-opératoire: TOUJOURS EVALUTION DU RISQUE FDR de recidive Jeune âge Marges limites Ganglions+ Absence de radiothérapie Tumeur volumineuse Embols vasculaires Haut grade Absence de récepteurs hormonaux /Her2 Composante intra canalaire extensive Ki 67 surexprimé Triple négatif: récidive précoce++ <3 ans Traitement précoce (lesion<2cm) de la récidive améliore la survie 19

20 Calcifications CAS 2 6 mois 50 ans Premier contrôle post-tumorectomie, radiothérapie pour CCI 2 ans

21 Calcifications 6 mois Apparition progressive dans le temps 4% à 6 mois / 60% à 5ans Problème diagnostique majeur : Différencier micro résiduelles/ apparues après traitement 2 ans

22 Calcifications CAS 3 37 ans CIS haut grade traité par tumorectomie,radiothérapie en décembre 2011 Mutation BRCA1

23 Calcifications Décembre 2012 (+ 1 an)

24 Calcifications Carcinome canalaire in situ de haut grade.

25 Calcifications POINTS CLES Conduite à tenir Devant toute apparition de calcifications : être prudent Si allure bénigne : surveillance (agrandis face et profil+++) Si un des critères suspects : biopsie Calcifications malignes Plus précoce (16mois contre 32 mois) A distance du site opératoire +++ Polymorphes et nombreuses (>4) Majoration de nombre (en 3-6 mois) Récidive= Le plus souvent sur le même mode radiologique ++++

26 46 ans, ATCD chez 2 tantes maternelles ATCD de mastectomie gauche en 2011 pour CCI bifocal grade II et CCIS. Fin de radiothérapie juin 2012 Bilan de contrôle CAS 4 Octobre 2012 Novembre

27 Remaniements post-reconstruction Octobre 2012 Novembre

28 Remaniements post-reconstruction Cicatrice UQI! Réduction mammaire droite dans le cadre d une reconstruction en

29 Prolongement axillaire G 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 CR: ACR5 gauche prlongement axillaire ACR4 à droite RNM canalaire Etes-vous d accord? 35

36 Remaniements post-reconstruction Hypersignal T1 36

37 Remaniements post-reconstruction 37

38 Trajet jusqu au pectoral La patiente avait eu une chirurgie de symetrisation dans l intervalle Cytostéatonécrose typique 38

39 POINTS CLES Connaissance des modalités de reconstruction Reconnaître la cytostéatonécrose en IRM Mastectomie: reliquats glandulaires du prolongement axillaire Récidive post-mastectomie: 3% a 10ans 0.5 a 1%/an

40 CAS 5 53 ans, mutation BRCA2 cancer du sein gauche traité par mastectomie et chimiothérapie. Mastectomie prophylactique D Reconstruction mammaire avec double DIEP en 2008 IRM de surveillance réalisée en juin 2013 en faveur de lésion de cytostéatonécrose Cytoponction de la cytostéatonécrose en septembre

41 Juin 2013 novembre 2013

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43 novembre 2013

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46 POINTS CLES Surveillance des mastectomies prophylactiques???? Les cytostéatonécroses peuvent évoluer sur un mode inflammatoire à distance du geste Notamment post-ponction «Géneralement pas de rehaussement de la cytostéatonécrose après 18 mois» Pas dans notre experience Heywang-Kobrunner SH, et al. Contrast-enhanced MRI of the breast after limited surgery and radiation therapy. J Comput Assist Tomogr 1993,17 :

47 Masse palpable 2. Patiente symptomatique

48 68 ans Surveillance à 8 ans de tumorectomie bilatérale pr CCI Examen clinique : tuméfaction mal individualisée sous cicatricielle externe droite CAS 1 Sein droit Face Ext Sein gauche Face Ext

49 Sein droit Oblique Sein gauche Oblique

50 Sein droit Face Ext Chirurgie : carcinome lobulaire infiltrant de 15 mm, associé à des foyers de lobulaire in situ >>>> Mastectomie

51 Recidive loco-régionale La clinique! POINTS CLES 60 à 80 % des récidives sont de diagnostic clinique Même raisonnement que le dépistage (à distance cicatrice) Taux de récidive à 10ans après ttt conservateur : 7-13% selon les séries 51

52 65 ans CAS 2 Tumorectomie CCI, marges saines, pas d embols Palpation masse sous cicatricielle majorée depuis le premier contrôle post-opératoire 6 mois fin ttt 1,5 ans

53 Cytostéatonécrose Evolution progressive dans le temps 1. Masse ronde et opaque (12.6%) 2. Masse discrètement rétractile voir masse spiculée (3.9%) >>> Biopsie

54 Cytostéatonécrose Evolution progressive dans le temps 1. Masse ronde et opaque (12.6%) 2. Masse discrètement rétractile 3. Zone de surdensité sous cutanée (15.8%) 4. Centre clair finement cerclé (26.9%) : Kyste huileux

55 47 ans ATCD de CCI 2009 reconstruction 2012 avec lipofilling 2014, sensation de nodule palpable QII gauches, adressée en IRM d emblée CAS 4 55

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57 Profil G Contrôle IRM à 4 mois 57

58 POINTC CLES Le lipofilling: nouvelle technique nouvelles images Pas de publication Prudence, contrôle IRM

59 Sein inflammatoire 1. Patiente symptomatique

60 45 ans Cas : tumorectomie Curage chimio-radiothérapie pour un triple négatif du QSE gauche T1c grade III Revient en 2013 pour sein inflammatoire Aout 2010 (repérage) Novembre

61 Aout 2010 (repérage) Novembre

62 Sein inflammatoire Echographie 62

63 Sein inflammatoire Microbiopsie : CCI 63

64 Sein inflammatoire Cas 2 Carcinome du sein droit traité par : Tumorectomie : 15 mois Fin de la radiothérapie : 9 mois

65 T1 T1gado natif T2 FS T1 gado soustract Rehaussement diffus, asymétrique, peu intense; pas de rehaussement focal ou de masse

66 Cas 3 34 ans ATCD chez la mère à 50 ans Mastectomie droite avec conservation de la plaque pour un CIS étendu, reconstruction immédiate en avril 2013 Sein inflammatoire début 2014 Echo non contributive, IRM à la recherche de complication de la prothèse 66

67 Biopsies peau et sous la plaque: envahissement massif par un CCI grade III

68 Sein inflammatoire Se méfier si apparition à distance Persistance Points clés Rehaussement glandulaire supérieur sein controlatéral jusqu au 3 mois (diffus, asymétrique) Au-delà: pas d interférence pour interprétation (masse, RSM) Œdème mammaire Evolution sur 12 mois post traitement Dans <5% des cas à 3 ans *Morakkabati N. Radiology 2003;229: Imagerie conventionnelle: mammo, écho: peu contributive

69 Sein inflammatoire «coque inflammatoire»

70 CONCLUSION Détection précoce de la récidive améliore la survie Connaître facteurs pronostics personnalisés Eviter les prélèvements de cytostéatonécrose évidente: risque de poussées inflammatoires Nouvelles techniques nouvelles images: prudence et contrôles IRM sont recommandés. Très anxiogène.. 70

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