«Docteur j ai encore mal, est ce normal?»

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Gustave Simoneau
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1 «Docteur j ai encore mal, est ce normal?» Journée de formation médicale en cancérologie. Angers 5 mars 2015 Dr Thierry Delorme Département anesthésie réanimation douleur (ICO- Paul Papin)

2 Exemple clinique Femme, traitée pour cancer du sein localisé Chirurgie Chimiothérapie adjuvante (dont 3 cures de DOCETAXEL) Radiothérapie Hormonothérapie adjuvante En rémission, 1 an ½ de la chirurgie. A vu récemment oncologue : RAS. Mal «partout» mais cela ne l inquiète pas car c est le traitement hormonal. Par contre persistance de douleurs dans le bras et dans le sein coté opéré qui inquiète car «on m avait dit que cela aller durer 1 an, mais ça persiste» Que faire? Que dire?

3 Vérifier le caractère «lié au traitement» Faire le diagnostic du mécanisme sous jacent (neuropathique vs nociceptif) car il conditionne les options de traitement

4 Etape 1 : diagnostic «somatique» douleur régionale «séquellaire» après chirurgie du sein

et/ou le bras dans sa moitié supérieure» Nosographie : il est recommandé de dénommer cette entité clinique :névralgie intercotobrachiale (ICB) accord d experts

5 Diagnostic du «syndrome post-mastectomie» Définition I.A.S.P 1994 : «C est une douleur chronique débutant immédiatement ou précocement après une mastectomie ou une tumorectomie affectant le thorax antérieur, l aisselle et/ou le bras dans sa moitié supérieure» Nosographie : il est recommandé de dénommer cette entité clinique :névralgie intercotobrachiale (ICB) accord d experts Diagnostic - DN4 positif (supérieur ou égale à 4/10) avec hypoésthésie et/ou allodynie et - Hémithoracique homolatérale et/ou aisselle, et/ou le bras homolatéral dans sa moitié supérieure et - Evoluant depuis plus de 3 mois et -Absence de récidive tumorale locale accord d experts

6 Q1 : la douleur présente t elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes? 1. Brûlure OUI NON 2. Sensation froid douloureux OUI NON 3 Décharges électriques OUI NON Q2 : la douleur est elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4 Fourmillements OUI NON 5 Picotements OUI NON 6 Engourdissement OUI NON 7 Démangeaisons OUI NON Q3 : la douleur est elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence? 8 Hypoesthésie au tact OUI NON 9 Hypoesthésie à la piqûre OUI NON Q4 : la douleur est elle provoquée ou augmentée par? 10 Le frottement? OUI NON DN4 : Spécificité 4 Oui + : 89,9%

7 En réalité Douleurs neuropathiques dans le territoire de l ICB ne sont pas les seules causes de douleur régionales Prévalence réelle des douleurs neuropathiques? Bruce 2014 Pain : (prospectif 293 patientes pendant 9 mois) pour 189 ptes avec douleur chroniques, caractère neuropathique pour 41% d entre elles (avec test S LANSS ou DN4 auto évaluation) Névromes (20 à 40%?) Sein fantôme douloureux (8-17%?) SPV 2009 Mécanismes exacts des douleurs régionales mal connus même si ICB impliqué. Mais importance de reconnaitre ce tableau clinique pour : Se poser la question d avis complémentaires par exemple Problématiques d épaule (coiffe rotateurs, algodystrophie ) Douleur neuropathiques du MS dans un territoire dépassant la topographie habituelle de la névralgie intercostobrachiale : trouble tronculaire associé? Étirement plexique per op

8 Etape 2 : diagnostic «somatique» «douleur diffuse»

9 Douleur sous traitement anti hormonal. Oui mais. Tableau clinique de ses douleurs non univoque (Laroche 2013 Journal of Pain) : 135 pts non douloureuses avant mise sous traitement AH, suivi prospectif 1 an) : 57% douloureuses Douleur entrainé arrêt traitement dans 12/77 cas malgré prise en charge antalgique Douleur articulaires : 36% Douleur diffuse : 22% Tendinopathies : 22% Neuropathique : 9% Douleur mixte : 11% Facteurs prédictifs : biologiques (dont vit D) génétiques = non Recherche pathologie inflammatoire (PR.) : rarissime Délai apparition : variable 1,8 +/- 1,3 mois (artic) à 2,5 +/- 1,6 mois (diffus)

10 Oui mais si c était une polyneuropathie douloureuse(pnd)? Docetaxel : neuropathie chronique : 20% (taux de récupération?) Pendant les traitements : Docetaxel utilisé en adjuvant 3 cures après 3 cures EC ou FEC : étude TAXTOX : 1143 femmes ( ): PN 35%, douleurs musculo articulaires 53% (Eckholl 2011 Acta Oncol) = rechercher historique de neurotoxité. Distribution : habituellement distale symétrique ascendante (non exclusif) Même si le descriptif n est pas typique (DN4 pas toujours performant ici), rechercher troubles distaux en gants et chaussettes (hypo/hyper esthésie/algésie voire allodynie) = diagnostic PND probable Penser aux autres causes douleur diffuse : Troubles musculaire (CPK, aldolases) Hypothyroïdie Polyneuropathies métabolique : diabète, carence vit (B1, B6, B12)

11 Etude de démembrement des caractéristiques de PND post chimiothérapie (Geber 2013 Pain) Patients surtout douloureux au repos Patients surtout douloureux à la mobilisation

12 Connaître les douleurs liées au traitements du cancer Pour pouvoir discuter Pour éviter les pronostics qui ne se réaliseront pas (exemple du cancer du sein)

- Patients 20-85 ans, traités entre janvier et juin 2010.

avec données médicales disponibles - Douleur et fatigue : 2 premières

13 - Patients ans, traités entre janvier et juin En rémission 2 ans après - Répondeurs : 2240 questionnaires dont 1944 avec données médicales disponibles - Douleur et fatigue : 2 premières séquelles rapportées dans enquête. Neuropathie (8 place), troubles psychiques (9 place). DONC : FREQUENT

14 Douleur territoire traité cancer du sein (très bien étudié) Etude Nb ptes Recul Léger Modéré Intense Gartner 2009 (JAMA) Mejdahl 2013 (BMJ) Bruce 2014 (Pain) 3754 (a) (87% retour) 2828 pts (89% retour) 26 mois (rétrospectif) Prospectif (a) 72,5 mois 362 éligibles Prospectif 293 ptes à 9 mois (% ramené au total des répondeuses) 22% 18% 6% 21,9% 13% 4% 15% «on a weekly basis» 36% 14% 2% (a) Nombre femmes opérées en 2005 = 5119 Les douleurs qui impactent le quotidien/à prendre en charge concernent 17 à 24% des patientes en rémission, pronostic de durée impossible. Donnée clinique pertinente = retentissement

15 Histoire naturelle : installation Bruce 2014 (prospectif) : délai apparition des symptômes / chirurgie (210 pts avec douleur persistant au 4eme mois, 184 au 9eme mois.) Notion intervalle libre Première semaine : 112 ptes 1 semaine 1 mois : 61 ptes 1 à 2 mois : 19 ptes 2 à 4 mois :15 ptes Plus de 4 mois : 30 ptes Conséquence clinique : se méfier si intervalle libre > 3 mois?

16 Histoire naturelle : persistance? 1/3 des patientes douloureuses à +2 ans ne le sont plus à +6 ans 2/3 restent douloureuses (résultat cohérent avec autres études) 15% des patientes non douloureuses à +2 ans sont douloureuses à +6 ans : diagnostic?

17 Fact de risques? : A partir études rétrospectives Population : Mejdahl, Gartner (2411 ptes pour analyse multi variée rétrospective) Facteur de risque Age inférieur à 50 ans Curage axillaire Douleur à 6 ans OR 1,78 (1,25-2,54) p<0,001 OR 2,04 (1,6-2,61) p<0,001 Douleur intensité modérée à forte à 6 ans OR 2,07 (1,29-3,32) p<0,001 OR 1,48 (1,06-2,06) p=0,02 Résultats cohérents avec études rétrospectives plus anciennes Rôle de la radiothérapie? Rôle de la douleur mal contrôlée en post opératoire?

18 En prospectif avec données psychosociales «(1) Decreased psychosocial robustness, (2) type of axillary surgery, (3) severe acute post operative pain at rest». Jeune âge : limite significatif Bruce 2014 Pain

19 Donc : Fréquent Explicable (cf partie diagnostic) Incapacité à faire pronostic de durée fiable Important : intensité/retentissement de la douleur : Si oui traiter. Le traitement n est pas traitement à vie Traitement (local, systémique) adapté au mécanisme neurophysiologique Mais rien de «normal» (normalité = absence de douleur après période post opératoire)

20 Connaître les situations nécessitant orientation vers structure douleur

Idiopathique Psychogène sensation cognition émotion moteur verbal

21 Mécanismes générateurs MODELE : SOMATO PSYCHO SOCIAL DOULEUR Perception / Comportement Environnement Nociceptif Neuropathique Idiopathique Psychogène sensation cognition émotion moteur verbal familial professionnel social culturel (passé, présent) Crainte de la récidive

22 Traiter! Douleur modérée à forte concerne au moins 10 % des patients en rémission (estimation 2014 : 3 millions!) Être capable mettre en place traitement (adapté) de première intention Avis structure douleur dans 2 temps Durée : imprévisible Traiter sans attendre si nécessaire Eviter pronostics Conséquences possibles d une douleur non traitée Altération qualité de vie Obstacle à la reprise du travail (risque social) Problématiques familiale Dépression Obstacle à la reprise activité physique régulière : cf prévention de la récidive par activité physique pour certains cancers

23 MAIS Ne pas attendre chronicité (3 mois et plus) Orienter rapidement si doute diagnostic, en l absence de réponse à première ligne (douleur modéré à forte) Si souhait de ne pas prendre de médicaments et douleur localisée (il existe des traitements localisés : TENS, patches capsaicine) Si problématique sociale, anxiété/dépression associée

24 Pour Conclure Les douleurs chroniques «séquellaires» et/ou induites par les traitements du cancer sont fréquentes. Situation qui n est pas «normale» mais médicalement explicable La clinique prime En dehors des tableaux typiques, examens complémentaires et/ou avis = de principe Discours peut être rassurant : Absence lien avec récidive ou persistance cellules tumorales Durée imprévisible mais pas de nécessité de traitement au long cours à priori Enjeu thérapeutique : être efficace (rapidement?) et éviter si possibles les cercles vicieux psycho-sociaux Savoir orienter vers structure douleur Si besoin (explications ) : fiche repère 2010 Téléchargeable sur le site INCa

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