- Effets secondaires des traitements - Métastases - Second cancer après cancer du sein - Qualité de vie BENEFICES ET MODALITES DE SURVEILLANCE

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1 SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE ( VIVIANE FEILLEL) SURVEILLANCE LOCOREGIONALE - Séquelles post-thérapeutiques - Récidive homolatérale - Cancer du sein controlatéral SURVEILLANCE GENERALE - Effets secondaires des traitements - Métastases - Second cancer après cancer du sein - Qualité de vie BENEFICES ET MODALITES DE SURVEILLANCE

2 SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE Les objectifs de la surveillance sont d améliorer la survie et la qualité de vie mais aussi de permettre l analyse à long terme de l évolution pour évaluer les résultats thérapeutiques. SURVEILLANCE LOCOREGIONALE La surveillance locorégionale concerne le sein traité, la paroi, les aires ganglionnaires et le sein controlatéral A- SEQUELLES POST THERAPEUTIQUES Liées à la chirurgie : Après curage axillaire, le lymphoedème est un risque majeur et peut être tardif. Des recommandations et des mesures préventives sont utiles. La lymphangite nécessite un traitement médical associant antibiotiques et anti-inflammatoires Hématome, lymphocéle, réduction de la mobilité de l épaule (efficacité de la mobilisation précoce en post opératoire et de la kinésithérapie), troubles de la sensibilité ( face interne du bras) ne sont pas rares. Liées à la radiothérapie Œdème, épithélite, lymphangite, douleurs peuvent apparaître rapidement. Des auto-massages précoces, profonds et répétés du sein sont conseillés pour réduire les séquelles tardives, dominées par la fibrose, responsable de rétraction, déformation et induration. B- RECIDIVES HOMOLATERALES Après traitement conservateur Le risque annuel de récidive est, en moyenne, de 1%. Plus élevé les 5 premières années, il diminue de 5 à 10 ans puis devient constant. Les patientes y sont donc exposées toute leur vie( risque cumulé). Certains facteurs augmentent le risque de récidive et en particulier : l âge jeune(<40 ans), le haut grade histologique, le type histologique lobulaire invasif, l exérèse incomplète ou limite, l absence de surimpression en radiothérapie ( boost). Les récidives après carcinome invasif diminuent la survie, surtout si elles sont précoces, volumineuses ou multiples. Les carcinomes in situ récidivent sur un mode invasif dans 50% des cas avec une évolution métastatique pour 15 à 20% d entre eux. La détection précoce des récidives a un impact sur la survie et justifie une surveillance optimale. La découverte d une récidive se fait au cours d une visite programmée dans 77% des cas et entre deux visites dans 23% des cas ( par la patiente ou son médecin) Le bilan de surveillance de base repose sur l examen clinique et la mammographie. Le diagnostic de récidive est souvent difficile du fait des remaniements post thérapeutiques masquant ou simulant la récidive.

3 L examen clinique bi-annuel est indispensable, particulièrement pour détecter les masses périphériques et axillaires et les modifications cutanées. La mammographie annuelle est essentielle bien que sa sensibilité et sa spécificité soient moins bonne qu en situation de dépistage. Son interprétation exige une analyse chronologique comparative. Le radiologue doit être expérimenter et disposer de tous les clichés antérieurs. L échographie, non systématique, a des indications larges et permet d explorer les seins denses, les seins avec prothèses et les régions axillaires. Indispensable devant toute masse, elle est utile pour orienter les ponctions et les biopsies. L IRM est un examen de seconde intention très performant pour différencier les séquelles fibreuses des récidives. L IRM est indiquée lorsqu une incertitude persiste après mammographie et échographie et que les prélèvements s avèrent insuffisants ou discordants. Elle peut être discutée dans la surveillance des seins denses et complexes ou très déformés ou porteurs de prothèses. Elle est recommandée pour les patientes à haut risque génétique. Dans tous les cas, une suspicion de récidive doit, dans la mesure du possible, être confirmée par biopsie au mieux écho ou radioguidée. Après mastectomie pour carcinome invasif Le risque annuel de récidive est de 0,5 à 1,5%. Les facteurs principaux majorant ce risque sont le jeune âge, les volumineuses tumeurs avec atteinte cutanée ou musculaire et l absence de radiothérapie. Le diagnostic est clinique. Dans 55% des cas il s agit d une masse pariétale palpable, de nodules de perméation ou autres modifications cutanées, dans les autres cas d une récidive ganglionnaire. Le risque de métastases secondaires est important (40 à 70%). C- CANCER DU SEIN CONTROLATERAL Une patiente, traitée pour un cancer du sein, présente un risque accru de cancer du sein controlatéral, évalué à 0,5 à 1 % par an. Ce risque est augmenté par le jeune âge, les prédispositions génétiques et l antécédent de carcinome lobulaire invasif. Un dépistage performant, associant examen clinique bi-annuel et mammographie plus ou moins échographie annuelle, est indispensable. La détection précoce permet d espérer un meilleur pronostic. SURVEILLANCE GENERALE A- EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS La surveillance doit s attacher à reconnaître les effets secondaires des traitements : Liés à la radiothérapie Pneumopathie et cardiotoxicité (<1%) sont rares Liés à la chimiothérapie L asthénie résiduelle et les troubles rattachés à la ménopause induite retentissent sur la qualité de vie et sont souvent sous estimés. Des troubles cognitifs sont possibles. La cardiotoxicité (1%) reste rare mais doit être reconnue.

4 Liés à l hormonothérapie Le Tamoxifène augmente le risque d accident thromboembolique et le risque de cancer de l endomètre. Il peut être responsable de pertes ou sécheresse vaginales, de bouffées de chaleur, de prise de poids et de toxicité oculaire. Avant la ménopause, il peut engendrer des kystes ovariens et des cycles irréguliers. Il est tératogène et, de ce fait, une contraception est indispensable. Un bilan gynécologique initial clinique et échographique est recommandé puis un examen clinique annuel sans autre investigation sauf en cas de symptôme. Les inhibiteurs de l aromatase peuvent majorer un état d ostéoporose et provoquer des fractures. Aussi la surveillance par ostéodensitométrie est recommandée. Des douleurs articulaires diffuses peuvent survenir et des bouffées de chaleurs réapparaitre. B- RECIDIVES METASTATIQUES Le risque de métastases augmente en cas d envahissement ganglionnaire (surtout si > 3), de volumineuse tumeur ( >3cm), de récidive locale, de jeune âge, de certains facteurs histologiques et biologiques : grade III, Her 2 +++, triples négatifs ( RE-, RP-, Her-) Les métastases peuvent se situer au niveau de l os ( tumeur RH+), du poumon, du foie, du cerveau (tumeur Her2 +++), des ganglions ( médiastin, région cervico-sus claviculaire) Une étude italienne majeure, publiée en 1994, a prouvé que le suivi intensif à l aide d examens para cliniques systématiques n améliorait pas la survie par rapport à une surveillance clinique seule. Se basant sur ces résultats, les recommandations de surveillance se limitent à l examen clinique sauf en cas de symptôme. C- SECONDS CANCERS APRES CANCER DU SEIN Après cancer du sein, 10% des patientes développent un second cancer ( cancer du sein controlatéral exclu) et ce risque augmente avec le temps. Les causes sont encore peu connues. Certains facteurs de risque se dégagent comme le jeune âge, les prédispositions génétiques et les conséquence des traitements ( radiothérapie, chimiothérapie, tamoxifène). Les sites sont diverses : endomètre, ovaire, thyroïde, poumon, leucémie, sarcome des tissus mous. D- QUALITE DE VIE L évaluation du retentissement psychosocial de la maladie et des traitements est difficile, exige du temps mais reste indispensable La fatigue post chimio et radiothérapie est fréquente, durable et souvent sous estimée. Elle est améliorée par l information préalable. La peur de la récidive, l atteinte de l image de soi, les troubles sexuels entraînent des perturbations relationnelles, des difficultés de l adaptation et de la réinsertion sociale et professionnelle. Les signes de détresse doivent donc être recherchés. Un soutien psychologique et un accompagnement social sont parfois nécessaires. BENEFICES ET MODALITE DE LA SURVEILLANCE

5 La surveillance locorégionale, en permettant le diagnostic précoce d une récidive ou d un cancer controlatéral, a un impact incontestable sur la survie. Le bénéfice réel de la surveillance générale sur la survie n est pas prouvé. Cependant les études référentes sont déjà anciennes et n intègrent pas les moyens d imagerie actuels et les progrès thérapeutiques récents. Probablement, dans l avenir, la meilleure connaissance des profils cliniques et biologiques des récidives nous conduira à redéfinir les pratiques cliniques. Enfin, la surveillance est psychologiquement nécessaire comme l ont prouvé des enquêtes récentes. La surveillance établie par l oncologue peut rapidement, dans un grand nombre de cas, être alternée ou déléguée au généraliste et au gynécologue. L oncologue doit cependant rester disponible en cas de difficultés et de suspicion de récidive. Les recommandations actuelles sont les suivantes ( HAS, SOR, ASCO) : - Examen clinique deux fois par an pendant cinq ans puis tous les ans. - Mammographie six mois après la fin du traitement puis tous les ans - Examen gynécologique une fois par an (ASCO) - Examens radiologiques et biologiques : non systématiques, uniquement en fonction des symptômes cliniques