PATHOLOGIE MAMMAIRE. Plan de cours I RAPPEL STRUCTURAL. II - MOYENS D ETUDE A - Aspiration à l aiguille fine : orientation diagnostique

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1 1 Plan de cours I RAPPEL STRUCTURAL II - MOYENS D ETUDE A - Aspiration à l aiguille fine : orientation diagnostique B - Ponction à l aiguille tournante (drill biopsie) ou tranchante (trucut) C - Tumorectomie D - Pièce d exérèse pour microcalcifications sans nodule palpable E - Mastectomie F - Curage ganglionnaire III - LESIONS BENIGNES A - Mastites B - Lésions dystrophiques b1 - Mastose fibro-kystique +++ b2 - Gynécomastie b3 - Lésions des canaux galactophores C - Tumeurs bénignes c1 - Fibro-adénome c2 - Tumeur phyllode D - Mastopathies bénignes à risque IV - LESIONS MALIGNES A - Carcinomes a1 - Carcinome in situ a2 - Carcinome infiltrant B - Tumeurs malignes non épithéliales C - Extensions des cancers du sein

2 2 I RAPPEL STRUCTURAL Rappel anatomique 15 à 25 lobes drainés par un canal galactophore de gros calibre s'abouchant au mamelon canaux galactophores c'est au niveau de l'utdl que la majorité des lésions va se développer. Rappel histologique variations physiologiques : cycle menstruel grossesse et lactation ménopause II - MOYENS D ETUDE

3 3 A - Aspiration à l aiguille fine : orientation diagnostique B - Ponction à l aiguille tournante (drill biopsie) ou tranchante (trucut) C - Tumorectomie examen macroscopique : taille de la tumeur limites d'exérèse choix du(des) prélèvement(s) pour l'examen microscopique (± prélèvements pour les techniques spéciales) ± examen extemporané : permet d'adapter en cours d'intervention le geste chirurgical technique rapide mais grossière résultats limités : caractère bénin ou malin limites d'exérèse D - Pièce d exérèse pour microcalcifications sans nodule palpable fréquentes en pathologie mammaire : au cours de certaines mastopathies bénignes au cours de certains cancers E - Mastectomie F - Curage ganglionnaire nombre de ganglions III - LESIONS BENIGNES A - Mastites B - Lésions dystrophiques b1 - Mastose fibro-kystique +++ pathologie fréquente femme jeune, ans macroscopie : placard mal limité disparition du tissu adipeux, aspect blanchâtre ± kystes de taille variable ferme mais non dure microscopie : développée au dépend de l'utdl Fibrose : fibrose péri et intra lobulaire Kyste : cavité bordée par un épithélium Adénose : augmentation du nombre de ramification Hyperplasie épithéliale : multiplication des cellules épithéliales bordant les canaux et/ou les lobules. Association des ces 4 éléments dans des proportions variables Mastopathie bénigne non proliférante : fibrose, kyste Mastopathie bénigne proliférante sans atypies : Hyperplasie épithéliale régulière Mastopathie bénigne proliférante avec atypies : Hyperplasie épithéliale atypique b2 - Gynécomastie

4 Equivalent chez l'homme de la mastose fibro kystique. La plupart des cancers du sein chez l'homme sont développés sur une gynécomastie. b3 - Lésions des canaux galactophores Ectasie canalaire : Femme ménopausée Galactophores dilatés Réaction inflammatoire Papillomes intra canalaires : Ecoulement mamelonnaire Prolifération épithéliale avec axe conjonctivo-vasculaire papillome solitaire : gros galactophore bénin papillomes multiples : arbre galactophorique souvent associé à une mastopathie bénigne proliférante (forme maligne) C - Tumeurs bénignes c1 - Fibro-adénome fréquent, tout âge, plutôt la femme jeune uni ou bilatéral, parfois multiple macroscopie : tumeur bien limitée ferme, non dur microscopie : prolifération bénigne épithéliale et conjonctive c2 - Tumeur phyllode Femme plus âgée macroscopie : tumeur plus volumineuse, parfois mal limitée microscopie : idem fibro-adénome mais avec composante conjonctive plus cellulaire : formes bénignes formes malignes (sarcome phyllode) formes intermédiaires : évolutivité incertaine 4 D - Mastopathies bénignes à risque Augmentation du risque de survenue d'un carcinome infiltrant associé à ces lésion est variable : Pas d'augmentation du risque : mastopathie bénigne non proliférante fibro-adénome papillome solitaire Légère augmentation du risque : mastopathie bénigne proliférante sans atypies papillomes multiples Augmentation modérée du risque : mastopathie bénigne proliférante avec atypies adapter la surveillance IV - LESIONS MALIGNES 1 - Carcinomes Plus de 90 % des cancers du sein La majorité sont développés au dépend de l'utdl a1 - Carcinome in situ

5 prolifération carcinomateuse développée dans les galactophores et/ou les alvéoles (acini) respect de la membrane basale carcinome intra canalaire macroscopie : aspect peu spécifique, limites mal définies microscopie : prolifération intra galactophorique ± acini bas grade haut grade (comédocarcinomes) grade intermédiaire - carcinome lobulaire in situ macroscopie : souvent multifocal et bilatéral microscopie : prolifération développée dans les acini et petits canaux a2 - Carcinome infiltrant plusieurs types - carcinome canalaire infiltrant la forme la plus commune (80 %) macroscopie : nodule mal limité, induré parfois bilatéral, parfois multiple microscopie : = adénocarcinome - carcinome lobulaire infiltrant 5 macroscopie : placard mal limité microscopie : prolifération de cellules ressemblant à celles du carcinome lobulaire in situ, mais caractère infiltrant - FACTEURS PRONOSTIQUES Grade histopronostique = grading de Scarff-Bloom-Richardson degré de différenciation (formation de tubes) pléomorphisme nucléaire activité mitotique majorité de grade II Statut ganglionnaire +++ Taille type histologique : certaines formes sont de meilleur pronostic (carcinomes mucineux, médullaire) (Autres : Marqueurs de prolifération, Cathepsine D, activateurs du plasminogène (upa) et ses inhibiteurs (PAI1, PAI2), C-erbB2 ) - FACTEURS PREDICTIFS : (de réponse à un traitement) Marqueurs d'hormono dépendance (+++) : Récepteurs Hormonaux (CerbB2) - formes anatomo-cliniques Maladie de Paget : lésion eczématiforme du mamelon = extension au mamelon d'un carcinome in situ ou infiltrant sous-jacent (parfois méconnu) Squirrhe : Femme âgée Glande mammaire indurée et rétractée Mastite carcinomateuse :

6 Glande rouge, chaude, douloureuse Extension carcinomateuse dans les lymphatiques du derme 6 B - Tumeurs malignes non épithéliales - sarcome - lymphome C - Extensions des cancers du sein loco-régionales : peau, pectoral, côtes lymphatiques : ganglions axillaires, sus-claviculaires, médiastinaux métastases : poumons, os, foie, ovaires, cérébrales