Fosfomycine : intérêt dans les cystites à risque de complication

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1 Fosfomycine : intérêt dans les cystites à risque de complication Évaluation au CDS et de réadaptation les Tilleroyes Yann MECKERT, Hélène CHOSSONNERY, Karine CHALUMEAUX, Annick HENON, Aurélie LAPPRAND, Pascale BAUDET-SAUCET, Charles NORTH, Joël LEROY Aucun lien d intérêt «Symposium antibioticum» 10 novembre 2016

2 Introduction Place et intérêt de la Fosfomycine dans un contexte de multirésistance ATB bactéricide, concentration-dépendant Concentration urinaire très élevée 3 g PO monodose pic obtenu dans les urines à H+4 =1000 à 2000 mg/l persistance pendant 30 H > 128 mg/l (S = CMI 64) Taux de résistance faible < 5 % (+/- 0 1 % en FC) Très bonne tolérance : Troubles gastro-intestinaux : 2 6 % Pourbaix A. J Anti-Inf 2016;18(3): Dr C. Bouvier-Slekovec projet OSCAR rapport 2013 et 2014 ARLIn BFC T. Walgenwitz Service d Hygiène hospitalière CHU Besançon

3 Introduction Les facteurs de risque de complication sont : Sexe masculin Grossesse Insuffisance rénale sévère Immunodépression grave Toute anomalie fonctionnelle ou organique de l'arbre urinaire âge > 75 ans âge entre 66 et 75 ans, avec au moins 3 critères de Fried : x activité physique réduite x vitesse de marche lente x faible endurance x faiblesse/fatigue x perte de poids involontaire au cours de la dernière année

4 Indications «officielles» AMM : cystite aiguë non compliquée Recommandation SPILF Cystite à risque de complication Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé* Antibiotique** selon l antibiogramme 1 er Amoxicilline, 7j 2 ème Pivmécillinam, 7j 3 ème Nitrofurantoïne, 7j 4 ème Triméthoprime 5 j 5 ème Cotrimoxazole, 5j ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone ou céfixime 6 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention - Nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la Nitrofurantoïne - Céfixime - ou Fluoroquinolones Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme SAUF si ATCD de cystite d évolution vers PNA (terrain ID/uropathie) ou raison «logistique» : long délai d attente ECBU SPILF Juin

5 MAIS : faible impact écologique Effet collatéral sur le microbiote (en particulier digestif) Fosfomycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Impact sur le microbiote Faible Faible Faible Amoxicilline-ac clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G (ceftriaxone et C3G PO) +++ favorisent l émergence de EBLSE => réduire l utilisation de ces molécules ANSM Rapport expertise nov 13 Gupta K et al, Clin Infect Dis 2011;52(5):e103 e120 Dewar S J Antimicrob Chemother 2014;69:303-8 SPILF

6 D où la proposition régionale Cystite à risque de complication Choisir la molécule avec une pression de sélection la + faible! Choix préférentiel Traitement différé en attendant ECBU Selon antibiogramme : Fosfomycine PO 3g J1 (+/- 2 ème dose à J3 symptômes persistants) Pivmécillinam PO 400 mg x 3/j 7 j Trimethoprime 300 mg x1/j (ou Cotrimoxazole ) 5 j Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/j 7 j si entérocoque : Amoxicilline PO 1 g x 3/j 7 j Traitement ne pouvant être différé* Traitement de 1 ère intention Nitrofurantoïne PO 100 mg x 3/ j Contre indiqué si Cl créatinine < 40 ml/min et pas plus de 3 cures/an espacées d au moins 4 mois. A J3, switch selon antibiogramme Si contre-indication à la nitrofurantoïne** Pivmécillinam (SELEXID ) PO 400 mg x 3/j D après SPILF dec 2015 adaptation selon donnée épidémiologique et expérience en Franche-Comté (Arlin BFC/PRIMAIR 2015) Dewar S J Agents Chemother 2014;69:303-8 Pullucku J Antimicrob Chemother 2007;29:62-5

7 But de l étude Objectif principal : montrer l efficacité de la Fosfomycine trométamol, dans les cystites à risque de complication, tous germes confondus. Et donc éviter une pression de sélection et ces conséquences.

8 Matériel et méthode - Étude observationnelle - Recueil des données au centre les Tilleroyes - Ensemble des doses de Fosfomycine - administrées sur une période de 2 ans (mars ) - liste fournie par la pharmacie

9 Résultats 179 dossiers 95 dossiers inclus Exclusion : 84 - manque d'informations : 20 - hommes : 7 - pas de FDR de complication : 3 - avant geste urologique : 3 - sortie avant J14 : 5 - autres ATB en même temps : 4 - colonisation : 13 - TTT d'épreuve : 8 - autres diagnostics : 16 - cas particuliers : 5

10 Résultat principal Guérison Echec 97,9 %

11 Les 2 Echecs : Résultats 1) Patiente de 84 ans, pas d'autres FDR de complication, AVC, brûlures mictionnelles. - ECBU et Fosfomycine en TT probabiliste non différé - ECBU => E.BLSE et K.pneumoniae : Fosfo-S - persistance quelques brûlures, mais pas de 2e sachet donné - fièvre à J12 : ECBU, idem, Cefotaxime, guérison 2) Patiente de 81 ans, brûlures mictionnelles, pollakiurie, pesanteur pelvienne, BU positive - ECBU et Fosfomycine en TT probabiliste non différé - ECBU => P.mirabilis Fosfo-S - persistance brûlures : nouvel ECBU, et 2e sachet - 2e ECBU : P.mirabilis, Fosfo-R

12 Résultats Antécédents FDR de complication Troubles cognitifs 3,23,2 12,6 > 75 ans ans 12,6 13,7 15,8 18, Diabète Cancer en cours AVC Insuffisance cardiaque 85,2 13,7 ID grave IRC sévère anomalies IRC modérée

13 Résultats Symptomatologie Pollakiurie Brûlures mictionnelles BU positive Douleur abdominale Aggravation troubles cognitifs Urines troubles Incontinence Pas d'infos

14 Résultats ECBU : - non fait : 7,4 % (7/95) - monomicrobien : 92% (81/88) - bi-microbien : 8 % 62,1 Germes 5,3 2,1 3,2 4,2 6,3 8,4 8,4 E.coli P.mirabilis K.pneumoniae E.BLSE S.aureus E.faecalis K.BLSE Autres (M.morganii, P.vulgaris, C.freundii, C.koseri, Hafnia alvei)

15 Résultats Antibiogramme : taux de résistance Fosfomycine Amoxicilline Nitrofurantoine Pivmécillinam Fluoroquinolones Acide Nalidixique Bactrim C3G

16 Résultats Clairance : 60 ml/min : 69,5 % de 30 à 59 ml/min : 26,3 % 30 à 59 de 10 à 29 ml/min : 4,2 % < 10 ml/min : 0 > 60 Nombre de doses : - 1 dose : 90,5 % - 2 doses : 8,4 % - 3 doses : 1,1 % 1 dose

17 Conclusion «La Fosfomycine : ca marche! (98 %)» «C est simple à prescrire» «C est bien toléré» Faible pression de sélection et peu de R Alors pourquoi s en priver?

18 Merci de votre attention