Le dossier patient. IFSI CHU de Rennes Promotion

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1 Le dossier patient IFSI CHU de Rennes Promotion

2 PLAN 1- Introduction 2 Obligations législatives et rôle infirmier 3 -Définitions 4- Intérêts et finalités du dossier de soins 5 Contenu du dossier de soins 6 Normes de qualité à respecter 7 -Perspectives

3 1- Introduction Il était une fois.le siècle dernier??..des informations orales.du cahier de visite Aujourd hui, une obligation réglementaire.

4 1- Introduction Le dossier de soins comme support à la démarche de soin.

5 Transmettre par oral ou la relève clinique 1- Introduction Transmettre par écrit Le dossier de soins comme support.??.

6 1- Introduction Le dossier de soins comme lien

7 1- Introduction Le dossier de soins comme lien

8 2 Obligations législatives Historique des Textes officiels Décret du 17/04/1984 en application de la loi du 31/05/1978 qui stipule que le dossier de soins découle du rôle propre infirmier en partenariat avec ses auxiliaires Circulaire du 15/03//1985 en relation avec la publication du guide du service infirmier «le Dossier de soins» Circulaire du 15/09/1989 de Claude Evin sur les modalités d utilisation et de gestion du dossier de soins

9 2 Obligations législatives Par la loi du 4 mars 2002 Le patient passe du statut de l objet de soins à l acteur de sa santé. La loi précise les modalités concrètes du droit à l information et l accès direct au dossier médical

10 2 Obligations législatives Dossier patient: la loi -Conservation des dossiers en veillant à ce que toutes les dispositions soient prises pour assurer leur garde et leur confidentialité Décret n du 24 janvier 1994 (pour la mention des actes transfusionnels)

11 7 -Perspectives -L archivage dès la création du dossier

12 2 Obligations législatives Pour tout patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé: -constitution obligatoire d un dossier médical, qui doit avoir un contenuminimum et dans lequel les actes transfusionnels (art. R ) sont mentionnés. -Le dossier de soins infirmierslorsqu il existe, figure explicitement dans le dossier médical. Le patient peut avoir connaissance de son dossier par l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à cet effet. Articles R à R du CSP (Décret n du 30 mars 1992)

13 2 Obligation législatives Dossier patient-droits d accès La Loi du 4 mars 2002 dans son art L instaure: Toute personne a accès à l ensemble des informations concernant sa santé

14 2 Obligations législatives Dossier patient-droits d accès La personne peut accéder à ces informations directement ou par l intermédiaire d un praticien qu elle désigne et en obtenir communication, Elle peut prendre connaissance du dossier sur place ou se faire adresser des copies En cas de copie un devis doit être proposé La demande doit être satisfaite dans les 8 jours qui suivent la date de la demande pour les dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour les dossiers plus anciens avec un délai de réflexion de 48 heures. L établissement doit proposer un accompagnement médical qui peut être refusé.

15 2 Obligations législatives Dossier patient-droits d accès En cas de décès les ayant droits peuvent demander l accès au dossier de leur proche en justifiant la demande Un mineur peut s opposer à la consultation du dossier par le titulaire de l autorité parentale Une procédure particulière existe pour les dossiers de psychiatrie (commission départementale)

16 2 Obligations législatives Des cas légaux d accès au dossier Des cas d autorisation d accès sans autorisation préalable du patient La «saisie» judiciaire du dossier médical (loi 93-2 du 4 janvier 1993 et loi du 15 juin 2000) art 81 du code de procédure pénale sur commission rogatoire Ou en cas d enquête de crime et délit flagrant Ne nécessite pas l accord préalable du patient Pas d opposabilité du secret médical ou professionnel

17 3 Définitions du dossier de soins Qu est ce que le dossier patient? «C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnéed'un patient en termes de soins et de santé par les différents professionnels qui en assurent la prise en charge». (F. KOHLER et E. TOUSSAINT).

18 3 -Définitions Qu est ce que le dossier patient? Un dossier uniqueinterprofessionnel qui est ouvert à l arrivée d un malade dans l établissement sanitaire.

19 3 -Définitions Qu est ce que le dossier patient? Dossier médical Dossier administratif Dossier de soins

20 Dossier transfusionnel Dossier médical Dossier d anesthésie Dossier de soins IDE Examens médicaux: scanner-rx pulm

21 3 Définitions du dossier médical

22 3 Définitions du dossiers de soins Dossier de soins -«infirmiers» L infirmier est chargé de la conception, de l utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers ART. R du décret du 29 juillet 2004 code de santé publique L infirmier peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmier contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. ART.R du décret du 29 juillet 2004 code de santé publique

23 3 Définitions du dossiers de soins Le dossier patient -«infirmiers» C est un élément fondamental dans la cohérence et la continuité des soins. Il est le support du processus de soins infirmiers, il prend en compte l aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.

24 Participe 4-Intérêt et la finalité du dossier de soins -à la traçabilité des soins -à la continuité des soins -à la prévention des risques -au suivi des patients -à l évaluation des pratiques donc la sécurité des soins -à l étude de la charge e travail -à l évaluation de la qualité des soins donc à la qualité des soins -à l enseignement -à la recherche Rôle juridique fondamental: responsabilité de l infirmière engagée

25 4-Intérêt et la finalité du dossier de soins Il favorise la prise en charge globale de la personne soignée. Ce dossier suit le malade d une unité à l autre. mais pas d un hôpital à un autre

26 4-Intérêt et la finalité du dossier de soins Le dossier de soins est donc un outil visant à améliorer les pratiques Participe à la certification des établissements de soins qui sont évalués sur la tenue des dossiers de soins.depuis 1996 avec le lancement de la procédure d accréditation (Démarche obligatoire)

27 Qui peut utiliser le dossier? 4-Intérêt et la finalité du dossier de soins Tout professionnel de santé, intervenant sur le processus de soin dans le champ de ses compétences et de sa responsabilité, doit enregistrer son intervention ou son acte sur le dossier le dater et le signer. Les étudiants interviennent de la même façon sous le contrôle de leur référent (mais engage leur responsabilité)

28 4-Intérêt et la finalité du dossier de soins Au final, pour le bénéfice du patient.

29 5 Contenu du dossier de soins Le dossier administratif la fiche administrative l identité les différents éléments d état civil l adresse les personnes à prévenir, ou à ne pas prévenir la prise en charge financière (assurance, mutuelle, AAH ), La personne de confiance l autorisation d opérer pour un mineur les protections juridiques éventuelles, le nom du médecin traitant

30 5 Contenu du dossier de soins Le dossier patient - Le dossier médical Le dossier médical remplit par les médecins Documents /la pathologie du malade(diagnostic, suspicion de maladie, antécédents médicaux, évolution, observations médicales) Documents / les résultats d examens (radiologiques, biologiques, anatomopathologiques) Compte rendu : opératoire, d hospitalisation Différents courriers à des confrères ou avis des spécialistes.

31 5 Contenu du dossier de soins Le dossier médical Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel (ouverture d un dossier transfusionnel) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires

32 Le dossier de soins infirmiers 5 Contenu du dossier de soins La fiche d d identification du patient: comprend les renseignements de type administratifs, la personne de confiance, le permis de soins, les directives avancées La fiche des besoins fondamentaux: la fiche d autonomie, des habitudes de vie La macro cible d accueil: présente synthétiquement la situation à des moments clefs de l hospitalisation du patient La fiche démarche de soins avec objectifs Les supports de prescriptions médicales Les supports de prescriptions d examens complémentaires Les fiches spécifiques: le suivi de pansements, kiné, fiche diététiques, le suivi social La fiche de planification La fiche de surveillance ou diagramme de soins La fiche de transmissions ciblées La fiche de liaison Le résumé de soins

33 6 Normes de qualité à respecter Tout professionnel de santé, intervenant sur le processus de soin dans le champ de ses compétences et de sa responsabilité, doit enregistrer son intervention ou son acte sur le dossier le dater et le signer. S assurer que le nom-prénom-date de naissance de la personne figure sur le document: étiquette du patient mise Les pages doivent être numérotées Les documents doivent être signés

34 6 Normes de qualité à respecter Ce qu il est recommandé de faire Écrire des observations avec clarté et lisibilité Transmettre des données fiables Participer à la continuité des soins Noter la date et l heure de vos transmissions Signer vos écrits (signature enregistrée ou code alloué, personnalisé) Actualiser en temps réel Permettre au médecin, à l équipe, au magistrat d apprécier la chronologie des soins et de l évolution de l état de santé du patient D assurer la confidentialité des soins Respecter le secret professionnel

35 6 Normes de qualité à respecter Ce qu il ne faut pas faire Rédiger de façon équivoque: avait chaud, transpirait Utiliser de correcteur Laisser des espaces blancs Sauter des lignes Rajouter des informations anti-datées Utiliser des abréviations, sauf celles établies dans le glossaire du service Emettre des jugements de valeurs, des interprétations Remplir à l avance le diagramme de soins Ne pas signer ses interventions de soins Ne pas paginer la feuille de transmissions Laisser visible au public les éléments du dossier de soins avec le nom du patient

36 6 Normes de qualité à respecter Chaque acteur ( IDE, Kiné, Aide soignante ) intervenant dans la prise en charge du patient saisit les informations dont il est responsable en temps réel

37 Dossier informatisé 6 Normes de qualité à respecter La loi du 6 janvier 1978, instituant la Commission nationale informatique et liberté (Cnil),a pour but de veiller que l'informatique, au service de chaque citoyen, ne porte atteinte ni à l'identité humaine, ni à la vie privée, ni aux libertés publiques et individuelles.

38 Dossier informatisé 6 Normes de qualité à respecter Respect du secret professionnel Attention à la confidentialité. Accès restreints par mots de passe ( login)

39 Le dossier 7 de -Perspectives soins informatisé Ne remplace pas le jugement clinique de l infirmière

40 6 Normes de qualité à respecter Dossier de soins informatisé : voir film Projet médical-projet infirmier au-delà d un seul outil informatisé au bénéfice du patient