Situations de soins en maternité

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1 2 Situations de soins en maternité

2 SITUATION 1 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse Centre hospitalier de Moulins, service maternité Les femmes accouchées intégrées dans ce groupe homogène de patientes peuvent présenter les caractéristiques suivantes : avec ou sans anesthésie par péridurale ; avec ou sans épisiotomie ; avec ou sans délivrance artificielle et/ou révision utérine ; avec allaitement maternel ou artificiel ; avec ou sans instrument (forceps, ventouse). Un groupe de formateurs internes existe depuis plusieurs années au CH de Moulins, avec une mission de formateurs au raisonnement clinique et à la qualité des transmissions ciblées et une mission également comme experts méthodologiques à la construction des plans de soins types et des chemins cliniques. La volonté de la directrice des soins et du cadre supérieur coordinateur est de pérenniser ce groupe de formateurs internes en favorisant l intégration régulière de nouveaux professionnels. Une sage- femme volontaire et motivée a rejoint ce groupe, et a coanimé une formation spécifique pour le service de maternité avec la présence de sages- femmes, d auxiliaires de puériculture et d aides-soignantes. Très rapidement après la formation, la formalisation des deux plans de soins types publiés dans cet ouvrage s est construite en centrant à la fois la réflexion sur la maman et sur le bébé, ce qui témoigne d une conception de prise en charge globale et d une perspective de coordination des soins maman/bébé par une équipe pluridisciplinaire. Remerciements Ont participé à la rédaction, à la relecture ou à la validation : N. Botelle, sage- femme

3 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse A. Dagon, aide- soignante C. Damoret, sage- femme A. Dasneves, aide- soignante I. Domingo, sage- femme P. Dumont, aide- soignante M. Gouby, cadre supérieur M. Jeudy, sage- femme D. Massot, aide- soignante V. Pissochet, aide- soignante M. Theuws, cadre sage- femme 21

4 SITUATIONS DE SOINS EN MATERNITÉ Photographie des trois domaines cliniques Pathologies, déficiences, ou situation de dépendance : signes et symptômes Complications liées à la pathologie et aux effets secondaires de traitement Réactions humaines physiques et psychologiques Douleurs physiques Risque de maux de tête Maux de tête ou céphalées Risque de brèche, brèche Risque de douleur au point de ponction Douleur au point de ponction Risque de rétention urinaire Rétention urinaire Risque d infection urinaire, infection urinaire Risque de brûlures mictionnelles Brûlures mictionnelles Risque de constipation, constipation Risque d hémorroïdes, hémorroïdes Risque de tranchées, tranchées Risque d endométrite, endométrite Risque d hémorragie, hémorragie Risque de crevasses, d engorgement, de lymphangite, d abcès Crevasses Engorgement Lymphangite Risque d hypogalactie, hypogalactie Risque d œdème des membres inférieurs Œdème des membres inférieurs Risques thromboemboliques Phlébite Embolie pulmonaire Risque de fatigue Fatigue Risque de baby blues Baby blues Capacité à prendre en charge son enfant Capacité à gérer son allaitement Inquiétude vis- à- vis de la prise de poids du bébé Capacité à gérer sa contraception 22

5 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse Plan de soins type sur PLAN DE SOINS TYPE Douleur physique (courbatures) Femme plaintive Échelle numérique Évolution de l échelle numérique Type de douleur aiguë Type de douleur aiguë persistante Localisation Antalgiques palier 1 toutes les 6 heures, voire palier 2 toutes les 12 heures Massage plus ou moins glacé selon localisation Douleur diminuée ou totalement disparue Position gynécologique prolongée Risque de maux de tête Femmes ayant eu péridurale avec suspicion de brèche Femmes avec HTA pendant grossesse ou travail d accouchement Dû à la fatigue Limiter les visites Favoriser le repos Pas de maux de tête Fatigue HTA (diagnostic par prise PA) Brèche suite à APD (fuite du liquide céphalorachidien) Maux de tête ou céphalées En casque, pulsatile, par intermittence, suivant un trajet Nausées associées, pâleur associée Photophobie Fatigue Antalgiques palier 1 toutes les 6 heures Pose voie veineuse pour hydratation Antiémétiques si besoin Appel anesthésiste Caféine Massage Prise de café Pénombre obscurité Hydratation Réduire visites Repos Confier le bébé à l équipe Transmissions à la sage- femme Disparition des signes : dans l heure si simple céphalée entre 4 à 6 heures si migraines Fatigue HTA (diagnostic par prise PA) Brèche suite à APD (fuite du liquide céphalorachidien) Risque de brèche Femme ayant eu une péridurale Pose péridurale difficile avec plusieurs tentatives Repos strict pendant 2 heures après l accouchement Surveillance d apparition des signes cliniques Pas de signes de brèche 23

6 SITUATIONS DE SOINS EN MATERNITÉ sur Brèche Céphalées à la position assise puis debout Photophobies Douleur en casque Femmes ayant eu pose péridurale plus ou moins difficile Appel anesthésiste pour prescription blood patch Prescription antalgiques palier 1 toutes les 6 heures ± caféine Repos strict allongé Hydratation ± caféinée Pénombre Après blood patch, disparition des signes Fuite du liquide céphalorachidien provoquant ainsi des variations de tension dans l espace rachidien Risque de douleur au point de ponction Dû à la pose de la péridurale Douleur au point de ponction Douleur chronique type ecchymose révélée au toucher et à certains mouvements Éventuellement crème type Hémoclar Éventuellement antalgiques 1 er palier si douleur très forte Disparition de la douleur en 2-3 jours Risque de rétention urinaire Dû à l accouchement et à l APD Proposer d aller uriner régulièrement Pas de rétention urinaire Rétention urinaire Douleur abdominale relativement importante Palpation : bombement vésical Incapacité d uriner avec envie d uriner liée à la péridurale Sondage évacuateur Conseiller de vider la vessie régulièrement même si ne ressent pas vraiment l envie d uriner Sensation spontanée d envie d uriner avec élimination d urines APD = anesthésie du pelvis Troubles de la commande vésicale Risque d infection urinaire Dû à une rétention urinaire, un manque d hydratation pendant le travail, une préexistence d infection urinaire pendant la grossesse Sondage évacuateur pendant le travail et après l accouchement Pas d infection urinaire La grossesse favorise l infection urinaire Dilatation pyélocalicielle physiologique favorisée pendant la grossesse Apport hydrique insuffi sant 24

7 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse Infection urinaire Pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles et/ou nauséabondes Fièvre Douleur hypochondre sur ECBU Antalgiques palier 1 toutes les 6 heures, voire palier 2 toutes les 12 heures Antibiotiques selon antibiogramme prescrit par le médecin Hydratation Conseils d hygiène (toilette intime et savon doux) Disparition de l infection urinaire Infection urinaire + courante si patiente diabétique Dilatation pyélocalicielle physiologique favorisée au cours de la grossesse Apport hydrique insuffi sant PLAN DE SOINS TYPE Risque de brûlures mictionnelles Peut être dû : aux irritations, éraillures à une éventuelle infection urinaire Surveillance d apparition de brûlures Pas de brûlures Brûlures mictionnelles Douleur aiguë de type «aiguille» (décharge électrique) lors de la miction et se prolongeant dans le temps pouvant être due aux éraillures ou à une infection urinaire ECBU Conseils d hygiène (toilette intime et savon doux) Hydratation Disparition des signes en 2-3 jours Risque de constipation Dû à la grossesse Dû à la peur d aller à la selle (appréhension douleur, épisiotomie ou déchirure) Dû à une alimentation pauvre en fi bre Dû à un manque d hydratation Surveillance retour transit Surveillance retour transit Absence de constipation Reprise du transit dans les 24 heures Constipation physiologique due à l imprégnation hormonale (progestérone) Vidange du rectum pendant l accouchement 25

8 SITUATIONS DE SOINS EN MATERNITÉ Constipation Risque d hémorroïdes Hémorroïdes Risque de tranchées Tranchées Pas de selles depuis plusieurs jours (4 jours) Dû à des efforts prolongés Dû à la grossesse Dû à une alimentation «riche en épices» Dû à une mauvaise circulation Définition : protrusion d une veine de façon externe ou interne anale, douloureuse (douleur aiguë et lancinante) Dû à l accouchement Dû à l allaitement Dû à l involution utérine Douleurs abdominales, type contractions utérines après l accouchement sur Laxatifs doux type Duphalac, voire suppositoires à la glycérine Crème et suppositoire antihémorroïdaire 3 fois/ jour Antalgiques palier 1 toutes les 6 heures, voire palier 2 toutes les 12 heures Conseils diététiques, augmenter fibres + hydratation riche en magnésium Se mobiliser Massage du ventre Reprise du transit dans les 24 heures Constipation physiologique due à l imprégnation hormonale (progestérone) Surveillance anale Pas d hémorroïdes Vasodilatation des vaisseaux sanguins veineux due aux hormones de la grossesse = favorisant Surveillance anale Limiter la crise et la réduire Vasodilatation des vaisseaux sanguins veineux due aux hormones de la grossesse = favorisant Écoute de la patiente Écoute de la patiente Absence de tranchées Tranchées plus importantes chez les patientes multipares et patientes allaitantes Antalgiques palier 1 toutes les 6 heures, voire palier 2 toutes les 12 heures Antispasmodiques 2 cp toutes les 6 heures Rassurer la femme en expliquant la cause Diminution, voire disparition des tranchées dans les 3 heures 26

9 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse Risque d endométrite Dû à une hyperthermie pendant le travail Dû à une rupture prolongée ou prématurée des membranes (+ de 12 h) Dû à une infection vaginale Dû aux touchers vaginaux répétés Dû à un geste invasif iatrogène (révision utérine) sur Surveillance température 1 fois/poste pendant 24 heures Surveillance des lochies (odeur, couleur, abondance) 1 fois/poste Surveillance de l utérus (volume, douleur, tonicité) Pas d endométrite PLAN DE SOINS TYPE Endométrite Douleur abdominale au niveau de l utérus (échelle numérique) Fièvre (> 38,2 C) Pertes nauséabondes, mauvaise involution utérine, utérus non tonique et sensible Hémocultures (1 série de 2), CRP, NFS, prélèvement vaginal, ECBU Paracétamol/6 heures Antibiothérapie Anti- infl ammatoire Ocytociques (en fonction intensité endométrite) Ovules désinfectants (1 semaine) Surveillance de la douleur (EN) et de la température 1 fois/poste pendant 24 heures Surveillance des lochies (odeur, couleur, abondance) 1 fois/poste Surveillance de l utérus (volume, douleur, tonicité) Plus d endométrite Involution utérine : reprise de taille normale de l utérus après accouchement Risque d hémorragie Dû à une anomalie de la délivrance du placenta Dû à une vessie trop pleine Dû à une anomalie du tonus utérin après l accouchement, connaissance de la parité Surveillance de l abondance des lochies, de la tonicité de l utérus Vérifi cation de la miction lors du 1 er lever Pas d hémorragie (approximativement comme des règles habituelles légèrement augmentées) Multiparité = facteur de risque (l utérus a plus de difficulté à se rétracter) 27

10 SITUATIONS DE SOINS EN MATERNITÉ sur Hémorragie Pertes sanguines supérieures à 500 cc ou très abondantes (filet continu, caillots importants, protections imbibées rapidement) Pâleur, chute de PA, vertiges (phosphènes, acouphènes) Utérus haut et hypotonique Sondage évacuateur Ocytociques PO puis IV si aggravation Si chute PA importante, perfusion de Voluven Selon l évolution de l hémorragie, appel du gynécologue pour révision utérine en salle d accouchement Installation de la patiente en position allongée, voire jambes surélevées Surveillance : des lochies (abondance), de l évolution de la tonicité de l utérus, des mictions suivantes, de la PA Massage de l utérus, compression par sac de sable Hémorragie stabilisée Pertes sanguines supérieures à 500 cc Utérus anormalement haut = au- dessus de l ombilic et mou (difficulté à percevoir les contours) Risque de crevasses Dû à une succion inadéquate, inefficace Dû à une fragilité peau (rousse, blanche) Dû à une mauvaise position du bébé Dû à une tétée trop longue Dû à des succions très fréquentes Vérification position et succion sur une tétée Crème à base de lanoline en prévention après chaque tétée Éduquer la mère et varier les positions Vérification position, déglutition et succion sur une tétée Proposer des tétées pas trop longues, max. 30 min sur un sein Absence de crevasses Patiente avec peau claire = plus de risques de crevasses Bout de sein ombiliqué = plus de risques de crevasses 28

11 Prise en charge d une femme primipare ou multipare ayant accouché par voie basse Risque d engorgement Dû à montée laiteuse massive Dû à une mauvaise vidange du sein Dû à une mauvaise succion Dû à une éventuelle crevasse sur Surveillance des seins (écoulement, douleur, rougeur) Relais à la sage-femme Pas d engorgement Stase alvéolaire du lait liée à une production lactée supérieure à la consommation, une congestion des vaisseaux sanguins, une insuffisance de la circulation lymphatique Il se forme un œdème interstitiel, donc une hyperpression dans la glande qui va bloquer la circulation sanguine et lymphatique ainsi que l écoulement du lait dans les canaux : c est le véritable engorgement situé sur tout le sein PLAN DE SOINS TYPE Risque de lymphangite Dû à un engorgement non résolu Surveillance des seins (écoulement, douleur, rougeur) Relais à la sage-femme Pas de lymphangite C est une réaction inflammatoire des vaisseaux lymphatiques, susceptible de survenir au début comme au cours de l allaitement Rougeur en forme de triangle Risque d abcès Cf. «Lymphangite», signe de Budin positif (présence de pus) Dû à une lymphangite non résolue, infection Surveillance des seins (écoulement, douleur, rougeur) Relais à la sage-femme Pas d abcès L abcès du sein est une infection de la peau du sein qui peut s étendre à la glande mammaire : elle se manifeste le plus souvent au cours de l allaitement au sein et peut faire suite à un engorgement des seins L abcès ne survient pas au cours de l hospitalisation 29