Prise en charge du reflux gastro-œsophagien

Transcription

1 Pierre Renaudin Laboratoire de Pharmacie Clinique Année Prise en charge du reflux gastro-œsophagien Généralités Recommandations Critères de choix thérapeutiques Optimisation thérapeutique

2 Cas clinique Une femme de 42 ans se présente à la pharmacie pour vous demander conseil. Depuis quelques semaines, elle ressent les symptômes suivants: régurgitations acides, brûlures gastriques. Cette patiente se dit stressée en permanence, fume 1 paquet par jour et boit occasionnellement de l alcool mais consomme plusieurs cafés par jour (5 à 6). De plus, elle gère son stress en grignotant des aliments sucrés dans la journée. Migraineuse, elle consomme en alternance du paracétamol et des AINS. Elle accuse un surpoids (1,65 m, 75 kg).

3 Que faire devant une brûlure gastrique?

4 Que faire devant une brûlure gastrique? Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne

5 Définition RGO Passage, à travers le cardia, d une partie du contenu gastrique dans l œsophage En dehors de tout effort de vomissement

6 Physiopathologie Œsophage Anomalie de la motricité œsophagienne Sphincter inférieure de l oesophage Pylore

7 Physiopathologie Œsophage Sphincter inférieure de l oesophage Anomalie de la motricité œsophagienne Incompétence du SIO Pylore

8 Physiopathologie Œsophage Sphincter inférieure de l oesophage Paroi abdominale Anomalie de la motricité œsophagienne Incompétence du SIO Hernie hiatale Pylore

9 Physiopathologie Les deux types d hernie hiatale

10 Physiopathologie Œsophage Sphincter inférieure de l oesophage Paroi abdominale Anomalie de la motricité œsophagienne Incompétence du SIO Hernie hiatale Pylore Pathologie multifactorielle

11 Que faire devant une brûlure gastrique? Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne Présente-t-elle des signes d alarmes? Amaigrissement, perte de poids Dysphagie Sang dans les selles, anémies Présente-t-il des symptômes «atypiques» extra-digestifs? Enrouement, toux chronique, dyspnée Douleurs thoraciques, épigastriques

12 Que faire devant une brûlure gastrique? Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne Présente-t-elle des signes d alarmes? Amaigrissement, perte de poids Dysphagie Sang dans les selles, anémies Présente-t-il des symptômes «atypiques» extra-digestifs? Enrouement, toux chronique, dyspnée Douleurs thoraciques, épigastriques Oui Fibroscopie gastroduodénale

13 Que faire devant une brûlure gastrique? Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne Présente-t-elle des signes d alarmes? Amaigrissement, perte de poids Dysphagie Sang dans les selles, anémies Présente-t-il des symptômes «atypiques» extra-digestifs? Enrouement, toux chronique, dyspnée Douleurs thoraciques, épigastriques Oui Fibroscopie gastroduodénale < 60 ans > 60 ans

15 Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne Présente-t-elle des signes d alarmes? Amaigrissement, perte de poids Dysphagie Sang dans les selles, anémies Présente-t-il des symptômes «atypiques» extra-digestifs? Enrouement, toux chronique, dyspnée Douleurs thoraciques, épigastriques Oui Fibroscopie gastroduodénale < 60 ans > 60 ans Symptômes espacés < 1*/sem Symptômes fréquents > 1*/sem

16 Quels sont ses symptômes? Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante Régurgitations : remontées du contenu gastrique acide Caractère postural : allongé, penché en avant Caractère périodique : après le repas, nocturne Présente-t-elle des signes d alarmes? Amaigrissement, perte de poids Dysphagie Sang dans les selles, anémies Présente-t-il des symptômes «atypiques» extra-digestifs? Enrouement, toux chronique, dyspnée Douleurs thoraciques, épigastriques Oui Fibroscopie gastroduodénale < 60 ans > 60 ans Symptômes espacés < 1*/sem Symptômes fréquents > 1*/sem

17 Cas clinique La patiente vous informe aussi qu elle a déjà pris du Gaviscon pendant quelques jours et que les symptômes sont réapparus dès l arrêt de ce traitement. Antiacides à base d alginates

18 Antiacides à base d alginates Gavison Résorption rapide, action rapide (6 à 14 min), durable (2 à 4h). A prendre après le repas Espacer les prises d autres médicaments de 2 heures. EI : o Constipations éventuelles Utilisation possible chez la femme enceinte

19 Cas clinique La patiente vous informe aussi qu elle a déjà pris du Gaviscon pendant quelques jours et que les symptômes sont réapparus dès l arrêt de ce traitement. Antiacides à base d alginates Que proposez vous à cette patiente?

20 Que proposez vous à cette patiente? A : Antihistaminique H2 (Ranitidine) B : Antiacides (Gaviscon ) C : Inhibiteur de la pompe à proton pleine dose D : Règle hygiéno-diététique

21 Que proposez vous à cette patiente? A : Antihistaminique H2 (Ranitidine) B : Antiacides (Gaviscon ) C : Inhibiteur de la pompe à proton pleine dose D : Règle hygiéno-diététique

22 Règle hygiéno-diététique Surélévation de la tête du lit de 10 à 15 cm Eviter les repas abondant, notamment le soir Limiter les efforts physiques post prandiaux, les positions penchées en avant Eviter : Alcool, Epice, Café, Menthe, Chocolat, Piments, Moutardes, Boisson Gazeuse Diminuer au maximum le Tabac Eviter certains médicaments : AINS, Théophylline, antagonistes calciques. Ne pas s allonger dans les 2-3h après un repas Perte de poids (si surpoids), arrêter le grignotage (sécrétion HCl)

23 Cas clinique Quelque temps plus tard, devant la persistance des symptômes, elle va enfin voir son médecin traitant. La patiente n a pas bien suivi les conseils du pharmacien, le médecin lui prescrit donc o o de l oméprazole à 10 mg par jour le soir pdt 4 semaines Le suivi des règles hygiéno-diététique

24 Inhibiteur de la pompe à protons Action : o o o antisécrétoire puissant, dose dépendante, plateau atteint entre le 3 ème et le 5 ème jour de traitement Effet se maintient au même niveau lors des traitements prolongés A administrer en 1 prise avant le 1 er repas Pas d effet rebond à l arrêt des ttt prolongés par IPP Interactions médicamenteuses : o o Atazanavir et Nelfinavir CI Clopidogrel (oméprazole, esoméprazole) (plus maintenant) Effets indésirables : o Nausées, vomissements, flatulences, céphalées, vertiges en début de ttt, diarrhées, constipation

25 Inhibiteur de la pompe à protons DCI et spécialités Traitement symptomatique du RGO (demi dose) Œsophagite par RGO (pleine dose) Traitement d entretien de l oesophagite par RGO Lansoprazole (LANZOR, OGAST, OGASTORO) 15 mg/j 4 à 6sem 30 mg/j 4 à 8 sem mg/j Omeprazole (MOPRAL, ZOLTUM) 10 mg/j 4 à 6sem 20 mg/j 4 à 8 sem 40 mg/j si oesophagite sèvère résistante à une cure de 20 mg/j pdt 4sem mg/j Esomeprazole (INEXIUM) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes 40 mg/j 4 à 8sem 20 mg/j Pantoprazole (EUPANTOL, INIPOMP) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes Œsophagite légère : 20 mg/j 2 à 4 sem puis ALD Œsophagite : 40 mg/j 4 à 8 sem 20 mg/j 40 mg/j en cas de récidive Rabeprazole (PARIET) 10 mg/j 4 sem Puis à la demande 20 mg/j 4 à 8 sem mg/j

26 Cas clinique Quelques mois plus tard, la patiente retourne voir son médecin Malgré les mesures hygiéno-diététiques plus ou moins suivies par la patiente (elle a perdu 5 kg en 4 mois), elle se plaint d une toux nocturne invalidante, associée depuis quelques semaines à des accès dyspnéiques, et à une dysphagie sur les aliments solides. Des douleurs pseudo angineuses sont apparues. L examen cardiovasculaire est normal. L ECG montre un rythme sinusal sans particularité. L examen pulmonaire et la radiographie du thorax sont également sans particularité.

28 Cas clinique Permet d établir le diagnostic : o o o Oesophagite Cancer (diagnostic différentiel) Anomalies cardio-oesophagienne Fibroscopie gastroduodénale

29 Cas clinique L examen retrouve une œsophagite intéressant le 1/3 inférieur de l œsophage Fibroscopie gastroduodénale Œsophagite sévère sur RGO

30 Qu est-ce que le médecin peut proposer à cette patiente? A : Antihistaminique H2 (Ranitidine) B : Antiacides (Gaviscon ) C : Inhibiteur de la pompe à proton pleine dose D : Règle hygiéno-diététique

31 Qu est-ce que le médecin peut proposer à cette patiente? A : Antihistaminique H2 (Ranitidine) B : Antiacides (Gaviscon ) C : Inhibiteur de la pompe à proton pleine dose D : Règle hygiéno-diététique

32 IPP ou Anti-H2? IPP Anti-H2 Cicatrisation des lésions Disparition des lésions

33 Cas clinique Le médecin prescrit alors : o o Poursuite des règles hygiéno-diététique Rabeprazole 20 mg par jour, pendant 8 semaines

34 Inhibiteur de la pompe à protons DCI et spécialités Traitement symptomatique du RGO (demi dose) Œsophagite par RGO (pleine dose) Traitement d entretien de l oesophagite par RGO Lansoprazole (LANZOR, OGAST, OGASTORO) mg/j 4 à 6sem 30 mg/j 4 à 8 sem mg/j Omeprazole (MOPRAL, ZOLTUM) mg/j 4 à 6sem 20 mg/j 4 à 8 sem 40 mg/j si oesophagite sèvère résistante à une cure de 20 mg/j pdt 4sem mg/j Esomeprazole (INEXIUM) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes 40 mg/j 4 à 8sem 20 mg/j Pantoprazole (EUPANTOL, INIPOMP) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes Œsophagite légère : 20 mg/j 2 à 4 sem puis ALD Œsophagite : 40 mg/j 4 à 8 sem 20 mg/j 40 mg/j en cas de récidive Rabeprazole (PARIET) 10 mg/j 4 sem Puis à la demande 20 mg/j 4 à 8 sem mg/j

35 Evolution de l oesophagite par RGO 80 % des patients rechutent Facteurs prédictifs de rechute : gravité initiale des lésions Possibilité de traitements par IPP

36 Inhibiteur de la pompe à protons DCI et spécialités Traitement symptomatique du RGO (demi dose) Œsophagite par RGO (pleine dose) Traitement d entretien de l oesophagite par RGO Lansoprazole (LANZOR, OGAST, OGASTORO) mg/j 4 à 6sem 30 mg/j 4 à 8 sem mg/j Omeprazole (MOPRAL, ZOLTUM) mg/j 4 à 6sem 20 mg/j 4 à 8 sem 40 mg/j si oesophagite sèvère résistante à une cure de 20 mg/j pdt 4sem mg/j Esomeprazole (INEXIUM) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes 40 mg/j 4 à 8sem 20 mg/j Pantoprazole (EUPANTOL, INIPOMP) 20 mg/j 4 sem puis à la demande après disparition des symptômes Œsophagite légère : 20 mg/j 2 à 4 sem puis ALD Œsophagite : 40 mg/j 4 à 8 sem 20 mg/j 40 mg/j en cas de récidive Rabeprazole (PARIET) 10 mg/j 4 sem Puis à la demande 20 mg/j 4 à 8 sem mg/j

37 Cas clinique n 2 ATCD : o o o Cancer du sein traité par Anastrozole depuis janvier 2010 IDM en 2015 (ST+) Fibrillation Auriculaire traité depuis janvier 2016 o PTH en 2014 Intérêt de l IPP?

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