la prise en charge de la maladie

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1 Intérêt des D-dimères dans la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique Pr. Guy MEYER Pneumologie Hôpital Européen Georges Pompidou Faculté de Médecine Paris Descartes

2 D-dimères G Meyer y Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes

3 D-dimères et embolie pulmonaire Diagnostic Pronostic Risque de récidive

4 Diagnostic de l embolie pulmonaire Une valeur d exclusion bien établie Utilité chez les sujets âgés Utilité au cours du cancer Utilité au cours de la grossesse

5 D-dimer: rapport de vraisemblance négatif Test n nlr ELISA quantitative (000004) 0.01 ( ) latex quantitative (010039) 0.20 ( ) Latex semi-quantitative ( ) hemagglutination at ( ) 8056) Roy PM et al BMJ 2005; 331:

6 Quantitative ELISA (VIDAS DDi) 90% Pos t-test pr robability 80% 70% 60% 50% 40% 30% nlr: % 10% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Pre-test probability Roy PM et al BMJ 2005; 331:

7 Semi-quantitative latex assay (Tinaquant) 100% 90% Post- -test pro obability 80% 70% 60% 50% 40% 30% nlr: % 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Pre-test probability 90% 100% Roy PM et al BMJ 2005; 331:

8 Risque thromboembolique à 3 mois après un D-dimère négatif Test Probabilité n D-dimer MTEV clinique négatifs à 3 mois VIDAS D- Faible ou % 0.1(0-0.5) 0 dimer modérée Tinaquant faible % 0.6 ( ) Simplired faible % 0.2 (0-1.3) Torbicki A et al. Eur Heart J 2008; 29:

9 Pre-test LR Post-test

10 Scores cliniques et D-dimères 807 malades suspects d embolie pulmonaire + VIDAS ou Tina-quant ou STA Liatest D-Di ou Innovance D-dimer Wells Wells simplifié Genève Genève simplifié Sensibilité 99.5 (97-100) 99.5 (97-100) 99.5 (97-100) 99.5 (97-100) Spécificité 30 (27-34) 29 (25-33) 30 (27-34) 31 (28-34) VPN 99.5 (97-100) 99.4 (97-100) 99.5 (97-100) 99.5 (97-100) Douma R. et al Ann Intern Med 2011; 154:

11 Scores cliniques et D-dimères DDi quantitatif Patients PE (%) Echec % exclusion (IC 95%) (IC 95%) Wells < ( ) 39 (31-47) Geneva ( ) (14-31) Geneva S ( ) 23 (15-33) DDI qualitatif Wells < ( ) 42 (32-52) Wells < ( ) 40 (33-48) Lucassen W. et al Ann Intern Med 2011; 155:

12 D-dimers Nombre de patients à tester: Urgences: 3 Patients t hospitalisés: Cancer : 10 Age > 75: 11 Mais la sensibilité reste élevée quelle que soit la circonstance Sohne et al. JTH 2006; 4:

13 D-dimères et diagnostic de l embolie pulmonaire au cours du cancer 164 patients avec cancer actif, EP: 54 patients (26%) DD: VIDAS (ELISA) EP+ EP- Se: 100% (95% CI 93% 100%) DDI VPN: 100% (CI 82% 100%) Sp: 16% (95% CI, 11% 24%) DDI VPP: 36% (95% CI, 29% 44%) Righini M et al. Thromb Haemost. 2006; 95: ;

14 D-dimères et diagnostic de TVP au cours de la grossesse 148 patientes enceintes, TVP: 13 patients (8.8%) DD: simplired TVP+ TVP- Se: 100% (95% CI 77% 100%) DDI DDI VPN: 100% (CI 95% 100%) Sp: 60% (95% CI, 52% 68%) % négativité quand thrombose exclue: 1 er trim: 100%; 2 e trim: 76%; 3 e trim: 49% Chan W-S. et al. Ann Intern Med. 2007;147:

15 D-dimères et diagnostic de TVP au cours de la grossesse 228 patientes enceintes, TVP: 15 patients (6.6%) DD: VIDAS, Asserachrome, STA Liatest, t IL testt Recherche d un seuil spécifique (ROC) Test Valeur Se Sp VPN seuil VIDAS ( ) 10.3 ( ) 100 ( ) ( ) 78.8 ( ) 99.4 ( ) Asserachrome ( ) 12.3 ( ) 100 ( ) ( ) 73.9 ( ) 100 ( ) STA ( ) 22.9 ( ) 100 ( ) ( ) 8) 75.6 ( ) 99.4 ( ) 100) IL test ( ) 17.8 ( ) 100 ( ) ( ) 95.7) 74.8 ( ) 80.5) 98.1 ( ) 99.5) Chan W-S. et al. JTH. 2010; 8:

16 Age et performance diagnostique des D-dimer Age Sensibilité Spécificité ité Tous 100 (98-100) 47 (44-51) < 40 (195) 100 (86-100) 67 (60-74) (203) 99 (93-100) 28 (20-35) > 80 (165) 100 (95-100) 10 (5-18) 1029 patients suspects d EP Righini M et al. Am J Med 2000; 109:

17 Coût des examens * En dollars Righini M et al. JTH 2007; 5:

18 Age et coût des D-dimer (EP) Dollars Righini M et al. JTH 2007; 5:

19 Age et utilité des D-dimer (EP) 5-10% de tests négatifs Evite 1 scanner pour 10 tests Iode (rein, cœur), examens indéterminés i é

20 1331 patients suspects d EP, Seuil ajusté à l age Probabilité clinique: EP peu probable Seuil conventionnel Seuil ajusté à l age: > 50 ans; seuil = age x 10 Taux de faux négatifs (%) Tous (1331) (189) (211) (265) (198) < 500 µg/l 0 (0-0,8) 0 (0-3,8) 0 (0-5,8) 0 (0-8,8) 0 (0-26) Ajusté 0,2 (0-1,0) 0 (0-3,6) 0 (0-4,8) 1,3 (0,2-7,2) 0 (0-8,6) Douma R et al. BMJ 2010; 340: c1475

21 Seuil ajusté à l age Nombre de patients à tester pour éliminer une EP NNT Tous > 80 < 500 µg/l Age Ajusté Douma R et al. BMJ 2010; 340: c1475

22 D-dimères et décès à 3 mois 366 patients D-dimer VIDAS à l admission Mortalité à 3 mois: 5.2% Taux de D-dimer plus élevé en cas de décès: 4578 vs 2946 µg/l; p=0.005 Augmentation de mortalité avec le taux: 1.1% (<1500 µg/l) 9.1% (>5500 µg/l) Aujesky D et al. Thromb Haemost 2006; 96:

23 Risque de récidive à l arrêt du traitement 7 études; 1888 patients AVK 3 mois pour un premier épisode non provoqué Taux de récidive annuel: D-dimer élevés: 8.9% (95%CI, %) D-dimer bas: 3.5% (95%CI, %) 4.3%) Verhovsek M et al. Ann Intern Med 2008; 149:

24 D-dimères et récidive de maladie thromboembolique Palareti G et al, N Engl J Med 2006; 355:

25 Risque de récidive à l arrêt du traitement Syndrome post-thrombotiquethrombotique D-dimères 250 µg/l sous traitement (VIDAS) BMI 30 Age 65 ans Score = 0 ou 1: faible risque (52%): risque récidive annuel = 1.6% Score > 1: fort risque (48%): risque récidive annuel = 14.1% Rodger M et al. CMAJ 2008; 179:

26 Conclusion Diagnostic: données solides, attention au test utilisé et à la probabilité clinique Modification du seuil dans des populations particulières? Pronostic: données à consolider et à intégrer dans des scores de risque Risque de récidive: intérêt à confirmer, mais aidera vraisemblablement à définir des malades à faible risque