La fiabilité à long terme des techniques

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1 Traitement implantaire : proposition de prothèse fixée transitoire ADRIEN MARINETTI FRANÇOIS ALCOUFFE (FRANCE) Fixe, démontable, sans mutilation des dents adjacentes : une solution de temporisation esthétique au cours du traitement implantaire. La fiabilité à long terme des techniques implantaires fait que les solutions de restaurations implanto-portées sont aujourd hui toujours envisagées lors de l élaboration d un plan de traitement prothétique. Les patients porteurs de telles restaurations sont, en général, satisfaits des résultats esthétiques et fonctionnels, mais un grief récurrent demeure : la longueur des traitements qui est ressentie de façon d autant plus désagréable qu elle est vécue avec des prothèses transitoires remplissant souvent mal leur rôle. Curieusement, ce dernier domaine a fait l objet de peu de recherches. Counts et Hopkins [1] ont proposé en 1995 une solution par brackets céramique collés en lingual. En 2003, Richelme et Hagège [2] proposent des solutions fixées originales très intéressantes mais qui exigent un travail métallurgique classique au laboratoire. On peut même penser que les protocoles de mise en charge implantaire immédiate visent à court-circuiter un certain nombre de problèmes dont celui de la prothèse de temporisation. La recherche présentée ici a eu des ob- jectifs multiples : concevoir une prothèse transitoire à la fois fixée et facilement démontable pour donner un libre accès à toutes les manœuvres cliniques, facile à réaliser au cabinet dentaire sans avoir recours au laboratoire de prothèse et, surtout, sans aucune mutilation des dents adjacentes à la zone à implanter. Son principe repose sur la confection d un bridge préfabriqué reposant sur des attaches orthodontiques préalablement collées sur les dents adjacentes. Réalisation L exemple choisi est celui d une jeune femme présentant des abcès récurrents au niveau de 14 et de 15 du fait de la perforation radiculaire des tenons (fig. 1, 2 et 3). L incertitude diagnostique quant au boîtier osseux résiduel après extractions fait privilégier une solution d attente avant qu une décision thérapeutique puisse être prise : implantation simple, implantation après greffe ou bridge conventionnel. mots clés. IMPLANT, PROTHÈSE TRANSITOIRE, ATTACHE ORTHODONTIQUE. C LINIC VOL N O 8 479

2 PROTHÈSE FIXÉE / IMPLANTS 2 1. Vue occlusale de 15 et 14, restaurations céramo-métalliques. 2. Vue vestibulaire, avec fistule récurrente au niveau de Radiographie montrant les perforations. 3 Première séance clinique Empreintes d étude. Première séance au laboratoire Choix des attaches sur les modèles d étude Il permet de vérifier que les attaches orthodontiques peuvent être placées sur les dents adjacentes sans interférer avec l occlusion. Les attaches choisies sont celles de la marque Speed (Strite Industries, Canada). Il s agit d attaches (autoligaturantes) actives, c est-à-dire que le volet refermant la lumière de l attache exerce une force poussant le fil vers le fond de la gorge. Elles sont peu volumineuses et trouvent en général facilement leur place sur les faces palatines. Disponibles en plusieurs dimensions de gorge (0,022 par 0,028 ou 0,018 par 0,025 in), la première, plus large, est préférée dans la mesure où elle peut accepter un arc plus épais donc plus rigide. Le volume de l attache étant un facteur important de contrainte, il importe de choisir les attaches les moins épaisses possibles à base de collage la plus étendue possible pour éviter les rotations. Les attaches de premières molaires maxillaires à base large conviennent en général bien. Si l occlusion ne permet pas de placer une base de collage aussi volumineuse même après meulage, on les remplacera par des attaches de canines inférieures. L ouverture et la fermeture des attaches Speed sont très aisées, même pour l omnipraticien non orthodontiste, et sont facilitées par un instrument spécifique, le Speed opening instrument dont le mode d emploi est détaillé sur le site Internet à la page How to open speed brackets. Choix des dents Les dents du commerce en résine constituent le meilleur choix, la qualité du matériau permettant des ajouts et des soustractions faciles. Pour permettre l adhésion à l armature du bridge, des rétentions mécaniques sont réalisées à la fraise ou par sablage à l oxyde d alumine sur les dents convenant à la future édentation en dimensions et en teinte. 480 C LINIC VOL N O 8

3 4. Pose des brackets sur 16 et Après coulée de l empreinte contenant les brackets de transfert, positionnement des prémolaires réduites à leur face vestibulaire. 6. Coulée de la clé de blocage vestibulaire. Deuxième séance clinique Avant extraction des dents condamnées, il faut effectuer le collage en bouche des attaches (présélectionnées sur les modèles) sur les dents adjacentes avec le Fuji Ortho LC présenté en capsules prédosées (car peu sensible à la présence d humidité). L émail est tout d abord nettoyé soit par sablage à l oxyde d alumine, soit par passage d une brossette emplie de pâte sans fluor. Il est ensuite mordancé à l acide orthophosphorique à 33 % pendant 30 secondes environ. Bien que le Fuji Ortho LC soit le matériau de choix, il peut être remplacé par l association classique sealent-composite de collage orthodontique (fig. 4). Ensuite, empreinte à l alginate et désinsertion très prudente afin d éviter au maximum la déchirure du matériau au niveau des attaches. Deuxième séance de laboratoire Fabrication du bridge Placement des attaches de transfert dans l empreinte. Ce sont deux attaches identiques à celles déjà collées en bouche. Avant d être insérées, les extrémités des bases sont tordues à 90 afin de constituer un ancrage profond dans le plâtre. Le repositionnement est facilité par la présence du petit crochet boule d ouverture. La coulée en plâtre dur doit être immédiate. Les dents à extraire sont éliminées sur le modèle et les dents en résine (réduites à leurs faces vestibulaires) sont placées idéalement par rapport aux dents latérales et antagonistes et maintenues par une boule de cire palatine (fig. 5). L enregistrement de la position est fait par une coulée de résine photopolymérisable (Triad Gel, Kerr) sur la partie vestibulaire de l arcade (fig. 6). Tout autre matériau ayant les mêmes qualités peut également être utilisé. Façonnage des fils orthodontiques Le matériau de choix est l acier sous-dimensionné (0,020 par 0,025 in) pour permettre l insertion, à bords droits afin d éviter les mouvements de torque. Étant donné la quasi-impossibilité de plier un fil de façon absolument passive destiné à passer dans les gorges de deux attaches non alignées, il est préférable de réaliser deux fils distincts venant se croiser au niveau de l intermédiaire (fig. 7). Les deux extrémités seront solidarisées une fois les attaches refermées par l application de composite fixant aussi les dents provisoires (fig. 8 et 9). Le bridge est terminé avec les adjonctions nécessaires de résine, et poli. Dans le cas présenté ici, l extrémité du fil entourant la dent 16 a été gainée de caoutchouc (fig. 10) afin d éviter toute blessure. C LINIC VOL N O 8 481

4 PROTHÈSE FIXÉE / IMPLANTS 7. Façonnage des deux fils. 8 8 et 9. Solidarisation de l ensemble Gaine de confort sur le coude mésio-palatin de 16. Troisième séance clinique Une fois les dents extraites, les attaches sont ouvertes et la prothèse installée (fig. 11, 12, 13, 14 et 15). Le geste est aisé, même pour un non-orthodontiste : il s agit d une insertion rectiligne dans une direction palais-vestibule. Des ajouts de résine sur les dents prothétiques peuvent être nécessaires. Les attaches sont refermées. La patiente est instruite du caractère uniquement esthétique de la prothèse et des précautions masticatoires à adopter. Elle reçoit en outre les recommandations usuelles d après pose d appareil multi-attaches lingual et 12. Extractions et placement immédiat du bridge (vue occlusale). 13. Vue vestibulaire. 482 C LINIC VOL N O 8

5 et 15. Vues vestibulaires après dépose des sutures. Discussion Inconvénients Ils sont mineurs. Malgré l absence de faces occlusales, l esthétique est acceptable dans les conditions habituelles de la vie sociale. On peut arguer qu un simple «décor» vestibulaire ne constitue pas une solution satisfaisante. L inconvénient de l impossibilité de rôle fonctionnel est relatif : d une part, les dents adjacentes sont maintenues en position et, d autre part, les dents antagonistes, si la temporisation doit être longue, peuvent être maintenues par une ligature. En cas d occlusion accidentelle (rare, car seules les faces vestibulaires des dents en résine sont présentes) sur le bridge, le système étant naturellement flexible, il se met immédiatement en sous-occlusion et revient en place sans déformation. Si les dents présentaient une anatomie normale avec face occlusale complète, le système serait constamment sollicité en occlusion d intercuspidie maximale et pourrait engendrer un déplacement orthodontique des piliers. La gêne engendrée par le volume des attaches ne dure pas plus de quelques jours. Un des seuls problèmes rencontrés est le dépôt rapide de tartre dans le mécanisme de l attache qui peut rendre l ouverture du clip difficile. On peut le prévenir par un détartrage du système lors de chaque dépose. 16. Coupe scanner d examen préimplantaire, le bridge a été déposé, les brackets restant en place n interfèrent pas sur la lecture des clichés. Avantages Ils sont nombreux. La mise en œuvre est simple et le coût peu élevé. La dépose aisée du système (quelques secondes) ainsi que sa repose dans les mêmes conditions facilitent énormément toutes les manœuvres cliniques ultérieures examen scanner (fig. 16), implantation, essayages prothétiques, etc. alors que l on sait la part très importante de temps clinique habituellement dévolue à la gestion des prothèses provisoires. Limites Ce sont celles de l occlusion, cette technique étant inapplicable en cas d occlusion serrée. En outre, elle ne peut convenir qu à une édentation encastrée. Conclusion À notre époque où la demande du patient est de plus en plus forte dans trois directions précises rapidité d exécution, esthétique, coût modéré, ce protocole répond bien à ces exigences dès lors que l occlusion permet sa réalisation. u Bibliographie 1. Counts AL, Hopkins AR. The use of ceramic orthodontic brackets as rest seats for removable partial dentures. J Prosthodont 1995;4: Richelme J, Hagège F. Concept original de prothèse de transition dans les zones implantaires esthétiques. Alternatives 2003;18:3-14. ADRIEN MARINETTI Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale 4, boulevard Pasteur, Paris FRANÇOIS ALCOUFFE Parodontologiste, implantologiste 48, avenue de La Motte- Picquet, Paris C LINIC VOL N O 8 483

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