Formulaire d inscription Modules complémentaires santé (Année propédeutique santé)

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1 Formulaire d inscription Modules complémentaires santé (Année propédeutique santé) Les candidats-e-s aux modules complémentaires dans le domaine de la Santé, doivent suivre cette année dans leur canton de domicile, quelle que soit la filière Bachelor visée. Les candidats-e-s en possession ou en voie d obtention d un Certificat d école de culture générale doivent s inscrire en Maturité spécialisée santé auprès de leur école de base (CEJEF, Ester ou Numa Droz). Dépôt du dossier : 31 mars 2014, timbre postal faisant foi Delémont Cocher le site de formation choisi Accès aux filières Bachelor régulées suivantes : Ergothérapie Nutrition et diététique Physiothérapie Sage-femme (formation initiale) Ostéopathe* Neuchâtel *La formation bilingue (français et allemand) d Ostéopathe devrait débuter à la HES de Fribourg, en Coller votre photo ici Accès aux deux filières Bachelor non-régulées suivantes : Soins infirmiers Technique en radiologie médicale Données personnelles Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Sexe Masculin Féminin Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :.. Nationalité :... Lieu de naissance : Etat civil :... Type permis de séjour :... Validité du permis :... Numéro AVS *: *A mentionner obligatoirement pour les personnes domiciliées en Suisse. Ce numéro à 13 chiffres est à demander à la caisse AVS de votre lieu de domicile, que vous ayez été salarié ou non. Veuillez joindre une copie de la carte AVS au présent formulaire. Canton d origine :... Commune d origine :... Adresse permanente (domicile légal où sont déposés vos papiers) Rue :... Localité :... Case postale : Canton :.. Pays : Page 1 sur 6 site émetteur :

2 Moyens de communication personnels N Tél. privé :... N Tél. mobile : Merci de mettre une adresse mail précise que vous consultez régulièrement. N Tél. professionnel :... Si marié-e : Conjoint-e : Nom et prénom :... Date de naissance :... Profession :... Nationalité:... Enfants : Nombre d enfants :... Nom et prénom Date de naissance Parents : Père : Mère : Nom et prénom :... Nom et prénom :... Adresse complète : Adresse complète : Profession :... Profession :... Connaissances linguistiques Langue maternelle :. Autres langues : Le niveau requis en français pour les candidats non francophones avec un titre étranger : Niveau B2 du portofolio européen des langues ou DELF 2 de l Alliance Française. Scolarité obligatoire Années Etablissement - Localité Certificat(s) / Diplôme(s) obtenu(s) Date Page 2 sur 6 site émetteur :

3 Formation antérieure ou en cours Formations secondaires supérieures Titres suisses Certificat fédéral de capacité (3 ou 4 ans) Type de CFC obtenu :... Année du début :... Durée :... et Maturité professionnelle Type de maturité obtenue :... Maturité gymnasiale Option spécifique :.. Option complémentaire :... Certificat de culture générale (ECG) autre que Santé Option :... et Maturité spécialisée autre que Santé Type de maturité obtenue : Page 3 sur 6 site émetteur :

4 Autres titres suisses : Type de titre :.... Option :... Titres étrangers : Baccalauréat Type de baccalauréat :. Option :... Mention :... Année de début :... Durée :... Année d obtention du titre :... Domicile et code postal au moment de l obtention du titre :... Autres Titre :. Type :..... Mention :... Année du début :.... Durée :.... Année d obtention du titre :... Ville et pays de domicile lors de l obtention du titre :... Formations tertiaires suisses ou étrangères (université, HES) Type de titre :.... Option :... Année d obtention du titre :.. Nombre d années validées sans obtention du titre :... Numéro d immatriculation :... Admission sur dossier (personnes âgées de 25 ans et plus) Demande d une procédure de reconnaissance d acquis de l ASD auprès de la SASSA En cours Terminé (fournir le préavis positif de l atelier sur dossier ASD) Page 4 sur 6 site émetteur :

5 Expériences pratiques dans le domaine santé et/ou social Nom de l institution ou association, adresse Type de pratique (stage, emploi, séjour, pré-stage) / Fonction Du.au... Autres expériences pratiques et/ou professionnelles Nom de l institution ou de la société, adresse Type de pratique (stage, emploi, séjour linguistique, pré-stage) / Fonction Du.au... Comment avez-vous connu cette filière de formation (veuillez cocher ce qui convient) Séance d information dans le site Journées portes ouvertes Brochure Site internet Etudiant-e du site Professionnel-le des soins Publicité (journal, TV, radio, cinéma, affiches) Orientation professionnelle Autre (précisez)... Déclaration de bonne santé «Je certifie être actuellement en parfaite santé physique et psychique pour entreprendre une formation en HES et exercer la profession choisie». oui non Remarques :... Service militaire (pour les candidats de nationalité suisse) Ecole de recrues effectuée : oui non Si non, date de l école de recrues prévue :.... Admission : La candidature à une filière régulée (ergothérapie, nutrition et diététique, physiothérapie, ostéopathe, sage-femme) est soumise à une sélection : - Pré-admission (avant l Année Propédeutique Santé) uniquement si le nombre d inscriptions excède le quota fixé par les cantons - Régulation (avant l entrée en Bachelor) Page 5 sur 6 site émetteur :

6 Pièces à fournir Le présent formulaire de candidature dûment rempli et signé Un extrait du casier judiciaire fédéral original, datant de moins de trois mois. A demander à la poste ou sur le site Pour les personnes étrangères vivant depuis moins d une année en Suisse, un extrait du casier judiciaire du pays d origine Une copie d une pièce d identité (carte d identité, passeport) Une copie du permis de séjour ou d établissement (pour les personnes étrangères) Une photo passeport récente à coller sur le présent formulaire Une copie du certificat/diplôme donnant accès à la formation Une copie du relevé de notes de l année scolaire en cours pour les candidats-es encore en formation Copie du justificatif de la finance d inscription de CHF (à nous retourner ultérieurement dès réception de la facture à votre domicile, une dizaine de jours après l envoi de votre dossier de candidature. Cette finance reste acquise à l'ecole, même en cas d'abandon des formalités ou de non-admission). Je certifie l exactitude des données ci-dessus. Lieu :.. Date : Signature : Remarques : les informations communiquées resteront confidentielles Veuillez retourner ce formulaire dûment complété à la : Haute école de santé Arc Direction Rue de la Jeunesse 1 CH-2800 Delémont Personne de contact : Mariel Macquat mariel.macquat@he-arc.ch T Horaire : tous les matins de 8h à 12h Page 6 sur 6 site émetteur :