DOSSIER D INSCRIPTION

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1 PHOTO DOSSIER D INSCRIPTION DES JEPS Diplôme d Etat Supérieur de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Animation socio-éducative ou culturelle Mention : Direction de structure et de projet SESSION 2012/2013 DOSSIER A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D AIX-EN-PROVENCE AVANT le 23 JANVIER 2012 Je soussigné(e) NOM : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : M F Nationalité : Date et lieu de naissance (préciser le département) : Adresse : Commune : Code Postal : Tel : Mobile : Désire m'inscrire à la formation DES JEPS -Diplôme d Etat Supérieur de la Jeunesse de l Education Populaire et du Sport / spécialité : animation socio-éducative ou culturelle, mention : direction de structure et de projet Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à le Signature

2 Les pièces à joindre au dossier 1. une photocopie recto / verso de la carte nationale d identité ou du passeport ou du livret de famille 2. pour les garçons nés à partir du 01/01/1980 et les filles nées à partir du 01/01/1983 : copie de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense 3. 2 photos d identité (avec votre nom au dos de chacune) dont 1 à coller sur le dossier d inscription 4. une photocopie de la carte de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels 5. 4 enveloppes petit format autocollantes, affranchies au tarif en vigueur, libellées à votre nom, prénom et adresse. 6. une photocopie de la fiche de prescription de la mission locale (- de 26 ans) ou du pôle emploi si vous êtes inscrit timbres au tarif en vigueur pour 20 grs 8. le questionnaire joint dûment complété accompagné des pièces demandées 9. le tableau de présentation de votre expérience 10. un chèque de 20, à l'ordre du régisseur du site d'aix en Provence, correspondant aux frais d'inscription Coordonnées du CREPS, site d'aix en Provence : CREPS PACA site d Aix-en-Provence Département formation / Pont de l Arc CS Aix-en-Provence cedex / aix@creps-sudest.fr

3 QUESTIONNAIRE Joindre les pièces justificatives 1 -VOTRE SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI En emploi : Intitulé de votre poste : Coordonnées de votre employeur : Type de contrat : CDI : OUI NON CDD : OUI NON du : au : Autre : Demandeur d'emploi : Inscrit (e) au pôle emploi : OUI NON Si oui : coordonnées de votre agence : Si vous avez moins de 26 ans, adresse et téléphone de votre mission locale : N ASSEDIC : Percevez-vous le RSA? : OUI NON Autre situation (étudiant, bénévole ) : Bénéficiez-vous d une prise en charge de formation : OUI NON Par quel organisme :

4 QUESTIONNAIRE Joindre les pièces justificatives 2 VOS ETUDES, FORMATIONS ET DIPLOMES Diplômes (intitulé, année) : Formations (intitulé précis, année) : Diplômes Jeunesse et Sports : Indiquer la spécialité et la date d obtention BAPAAT : BEES 1 : option BEES 2 : option BP JEPS : spécialité DE JEPS : spécialité : Diplômes fédéraux : Discipline : Arbitre Animateur Initiateur Moniteur Entraîneur Autres : 3 -VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE : Renseigner le tableau ci-après

5 Votre expérience Emploi occupé Entreprise, organisme, structure Secteur d activité Statut dans cet emploi 1 Date de début et de fin, temps plein ou partiel Principales activités et responsabilités exercées 1 1 = salarié ; 2 = bénévole ; 3 = travailleur indépendant, artisan, profession libérale

6 Informations pratiques : Comment financer votre formation? Les aides à la formation professionnelle mode d emploi. Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi, divers organismes peuvent vous aider. 1) le coût de la formation peut être pris en charge 2) vous pouvez éventuellement être rémunéré. 3) Vous pouvez éventuellement être pris en charge pour vos déplacements, votre hébergement, votre restauration. Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner : Vous êtes salarié : Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. Vous êtes demandeur d emploi : Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans ou votre ANPE si vous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation. * si la formation est conventionnée par le Conseil Régional : gratuité du coût de la formation et rémunération éventuelle selon votre statut. * certaines formations peuvent être prises en charge par l ASSEDIC. La rémunération est possible selon vos droits ouverts. Vous sortez juste d une formation scolaire ou universitaire ou êtes encore étudiant : Contactez le CREPS la formation peut être subventionnée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports dans le cadre de la formation initiale. Vous êtes allocataire du RMI : Contactez votre Conseil Général Assurance et protection sociale : Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assurés les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile et de l assurance de personne. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM)