TARMED forces et faiblesses

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1 TARMED forces et faiblesses SEMINAIRE MAS 2010 «Financement de la santé, médicoéconomie et flux du médicament» 27 septembre Charles A. Vogel, PhD Chef de projet d introduction du TARMED au CHUV 2 Carte de visite Responsabilités actuelles : Chef du service de la Gestion Administrative des Patients du CHUV Conventions et tarifs avec les assureurs Accueil et admission des patients Archivage, codage médical / groupage en AP-DRG Facturation, gestion des débiteurs patients (> factures par année) 3 1

2 Statut du patient en 2010 AMBULATOIRES : - Prise en charge de courte durée sans hébergement HOSPITALISES : - Passage de la nuit dans un lit d hospitalisation - ou - Durée > 24,00 heures aux urgences - ou - Décès ou transfert dans un autre hôpital 4 Prise en charge des factures 90% à charge des caisses maladie 10% à charge des patients jusqu à Fr /an + Franchise à option AMBULATOIRES : Pas de participation de l Etat (excepté déficit de l Hôpital) HOSPITALISES (Art. 64 LAMal) : 50 % environ payé par le Canton de domicile 50 % environ payé par la caisse maladie 5 Différences administratives AMBULATOIRES : Dossier médical simple Facturé «à l acte» = selon les actes effectués HOSPITALISES : Dossier médical complet avec codage médical Code ICD9 - diagnostics Codes CHOP interventions Facturé «au forfait» - tout compris (système DRG) 6 2

3 Tarifs et prix Factures AMBULATOIRES sont établies sur la base des types de tarifs suivants : Tarifs en points (avec valeur de point) : lié au temps (physiothérapie, ergothérapie, ) lié au temps (consultations TARMED) lié à la prestation (prestations spécialisées TARMED) Prix en francs : médicaments et matériel 7 Le TARMED santésuisse SCTM (AA, AI, AM) H+ - Hôpitaux de suisse FMH Cantons (CDS) TARMED - Situation de départ Structures tarifaires existantes étaient dépassées / obsolètes. Bases de calcul étaient non uniformes au niveau Suisse et même à l intérieur des cantons. LAMal: Art. 43, al. 5 : Les tarifs à la prestation doivent se baser sur une structure tarifaire uniforme suisse. 9 3

4 Le TARMED Tarif et nomenclature TARMED : Entrée en vigueur le ( > 8 ans) Nomenclature / tarif unique en Suisse pour les prestations médicales ambulatoires Valable en LAMal et en AA/AI/AM Valable en cabinet privé comme en hôpital Versions successives chaque année (actuel v.1.7) 10 Prestations concernées Prestations des intervenants suivants sont facturées en TARMED : Médecins Soignants et TRM (en somatique : en général compris dans la part technique des prestations du médecin) Infirmiers et psychologues (en psychiatre) Matériel à usage unique < 3.- Frs (compris) 11 TARMED Objectifs et forces Objectif 1 : utilisation d un tarif unique pour toute la Suisse tant pour les cas accidents que les cas maladies, selon art. 43 LAMal Comparaisons entre cantons et entre prestataires (benchmark) Utilisation possible aussi pour honoraires privés Usage statistique (interne à l hôpital par exemple) : durées, Objectif 2 : bénéficier d un tarif moderne correspondant à la médecine du 21è siècle Le tarif peut évoluer à partir d une base solide 12 4

5 TARMED Objectifs et forces Objectif 3 : tarif complet environ 4600 positions, = nomenclature des actes médicaux exhaustive Saisie des prestations exhaustive (y-c en hospitalisation) Aucune analogie tarif complété régulièrement Objectif 4 : revalorisation de la prestation médicale et intellectuelle (pour baisser la valeur des actes techniques) Lissage des différences de revenus entre spécialités 13 TARMED Conditions et forces Condition : introduction neutre au niveau économique pour les payeurs - Neutralité des coûts d ensemble par canton assurée par des valeurs de point cantonales - Son introduction en 2004, ni son évolution ne doivent contribuer à l augmentation des coûts de la santé - Base de calcul et de suivi = situation antérieure au TARMED, par canton (= avant 2004) 14 Structure du TARMED 38 chapitres, organisé par partie du corps œil = chapitre 08 pharynx = chapitre 12 imagerie médicale = chapitre 39 Prestations de base (chapitre 00) consultations, visites, conseils, rapports actes techniques simples (ponctions, anesthésies locales) Tous les actes médicaux y figurent = nomenclature complète (4 600 positions) (dont environ pour l ambulatoire = utilisées en facturation) 15 5

6 16 Paramètres de base Part médicale (PM) : base = données de Revenu moyen suisse d un médecin aîné de la discipline FMH concernée indiquée Revenu moyen d un médecin assistant Durée théorique moyenne de la prestation Productivité théorique liée au secteur 100 % aux urgences 85 % en salle de consultation 65 % en salle d accouchement 17 PM + PT sont indissociables en facturation 18 6

7 Paramètres de base Part technique (PT) : base = données de Salaire des soignants/trm Salaire du personnel administratif Coût des locaux nécessaires, de leur exploitation et de leur entretien Coût des appareils et équipements nécessaires (usage et investissement) Matériel à usage unique < 3.- Coût de l overhead (direction de l hôpital, formation continue, gestion RH, etc.) 19 Règles de facturation Positions non cumulables entre-elles Positions limitées un nombre de fois par séance Positions limitées n fois par mois/semestre/année Limites d âge / de sexe Règles complexes voire incompréhensibles même pour le personnel spécialisé sans formation et sans analyse poussée du tarif : coût de formation Factures impossibles à contrôler par le patient 20 Faiblesses du TARMED Faiblesses intrinsèques présentes à l origine - Grande complexité - Erreurs de facturation nombreuses (involontaires?) - Peu de personnes maîtrisent vraiment les règles - Implication obligatoire du personnel médical ou paramédical pour transcrire l activité en TARMED et garantir une facturation exhaustive et de qualité : difficile en hôpital 21 7

8 Faiblesses du TARMED Faiblesses apparues avec le temps : 10 ans ont passé - Seul un concept d évolution minimal est prévu - Evolution de la technique médicale (et des durées) a été et est dans certains domaines «fulgurante» Anesthésie générale effet sur toute la chirurgie Appareils ou instruments interventionnels plus simples Techniques diagnostiques plus rapides/plus faciles 22 Durées erronées 23 Faiblesses du TARMED Evolution du coût de chaque prestation à la hausse ou à la baisse selon les chapitres Nombres de Pts de chaque prestation devraient évoluer Non compensable par la valeur de point Hausse des salaires Hausse des coûts des bâtiments Baisse très importante des coûts de certains appareils Baisse des durées parfois très importantes Apparition de nouveaux coûts pour certaines prestations : interprètes, assurance qualité, 24 informatique, traçabilité, etc. 8

9 Faiblesses du TARMED Neutralité des coûts (assurance maladie) : «A quantité et qualité égale de prestations, le coût pour les assureurs doit être identique en TARMED par rapport aux tarifs précédents éd» Est devenu Le «coût annuel par assuré» pour les assureurs ne peut évoluer que par un facteur d augmentation du coût de la vie : effet (+/-) sur la valeur de point 25 Faiblesses du TARMED Facteurs pas pris en compte : Vieillissement de la population Virage ambulatoire (passage de 2 jours à 1 jour) Nouvelles possibilités de la médecine Conséquence sur le revenu global : L augmentation du volume facturé implique une exigence de baisse de la valeur de point 26 Faiblesses du TARMED Le taux de couverture des coûts du TARMED en hôpital public n est déjà que de 80 à 90 % Les valeurs de point ne cessent de baisser - Hôpitaux vaudois : 99 Ct en Ct en 2010?? en 2011 Litiges de plus en plus nombreux entre prestataires et assureurs maladie : fixation provisoire par l Etat 27 9

10 Conséquence des faiblesses Non évolution du TARMED Certaines prestations spécialisées et techniques deviennent très lucratives Certains peuvent s organiser pour se spécialiser pour ces prestations principalement Effet du lissage voulu entre actes «intellectuels» et techniques s estompe D autres ne le sont plus assez Les Hôpitaux publics et subventionnés sont de plus 28 en plus seuls à effectuer certains actes peu lucratifs Conséquence des faiblesses Non évolution du TARMED Nomenclature n est plus assez fiable pour assurer un relevé statistique de l activité ou la planification Nomenclature n est plus assez fiable pour suivre/contrôler l activité/l organisation d un service médical par exemple Des initiatives pour construire des tarifs parallèles au TARMED surgissent (H. Universitaires p. ex.) 29 Conséquence des faiblesses Non couverture des coûts par le TARMED Lasélection des activités les plus rentables favorise encore ce processus pour les Hôpitaux publics Deslitiges nombreux sont en vue ces prochaines années entre prestataires et payeurs pour les négociations des conventions Hôpitaux publics bernois revendiquent une couverture totale de leur coûts par le TARMED : + 30% pour

11 Conclusion après 8 ans Forces Nomenclature encore moderne Unicité au niveau suisse Exhaustivité Projet de modernisation et simplification à lancer au niveau national par les 5 partenaires TARMEDsuisse Faiblesses Complexité pour les professionnels Complexité pour les patients Obsolescence rapide déjà en train de débuter Sélection des prestations lucratives différences de revenus ré-augmentent Non couverture des coûts en Hôpital public 31 Questions? Remarques? Merci pour votre attention! 32 11