SOMMAIRE. Président: B. MILLAT Modérateurs : B. LELONG (Marseille) J.-F. GRAVIE (Toulouse) Un représentant de l'afssaps

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1 SOMMAIRE Président: B. MILLAT Modérateurs : B. LELONG (Marseille) J.-F. GRAVIE (Toulouse) Un représentant de l'afssaps Déclarations d'incidents liés à l'utilisation de source d'énergie : les données de la base REX A. DELEUZE (Alès), J.-F. GRAVIE (Toulouse) Les règles de bonne utilisation du bistouri electrique au bloc opératoire P. PETITJEAN (Laboratoire ERBE) Accidents électriques en chirurgie coelioscopique J.-F. GRAVIE (Toulouse) Les bistouris à thermofusion et à ultrasons : Principes Laboratoire Covidien et Ethicon Endo Surgery P. PORTEBOIS (Paris)

2 DECLARATIONS D'INCIDENTS LIES A L'UTILISATION DE SOURCE D'ENERGIE: LES DONNEES DE LA BASE REX A Deleuze (Ales) JF Gravié (Toulouse) La base REX (retour d expérience) permet d analyser 212 déclarations anonymisées d EPR (événement porteur de risque) recueillies sur les années 2009, 2010, pour la coagulation monopolaire «classique» 17 pour la coagulation monopolaire 10 EPR d incidents avec la bi polaire «classique» 7 EPR pour les systèmes de bi polaire avancée (thermofusion) 19 déclarations pour les systèmes à ultrason Les incidents significatifs de la coagulation monopolaire proviennent de la conjugaison de deux causes habituellement Incendies déclenchés par le bistouri monopolaire en présence de solutions alcoolique (18 déclarations soit plus de 10%). Incidents ayant fait l objet d une circulaire de l AFSSAPS assez mal diffusée dans le milieu chirurgical. Défaut de gainage des instruments restérilisables en chirurgie laparoscopique (33 déclarations soit 19%) entrainant des brulures viscérales électriques Les systèmes innovants (thermofusion, ultrason) essentiellement utilisés en chirurgie laparoscopique ont fait l objet de 29 déclarations (14%) La cause des incidents étant essentiellement représentée par une utilisation défectueuse ou un excès de confiance du chirurgien à ces nouvelles technologies ; il s agit de plaies viscérales per opératoire A noter également 15 déclarations de brulure par la lumière froide des optiques de cœlioscopie

3 "REGLES DE BONNE UTILISATION DU BISTOURI ELECTRIQUE EN BLOC OPERATOIRE" Présentation Philippe PETITJEAN ERBE MEDICAL La chirurgie à Haute Fréquence (H.F) est une technique aujourd'hui utilisée dans la majorité des actes chirurgicaux. L'effet de la chirurgie HF résulte du passage d'un courant alternatif à Haute Fréquence à travers le corps du patient entre deux électrodes. Ce courant génère dans les tissus de la chaleur en fonction de sa densité et des caractéristiques des tissus. Pour obtenir l'effet chirurgical, la densité du courant appliquée au site d'intervention doit être très élevée. L'utilisation d'un générateur HF impose une bonne connaissance du matériel et l'application de règles fondamentales afin de garantir des interventions avec une sécurité optimale pour les utilisateurs et les patients. Cette connaissance des règles de bonne utilisation du bistouri électrique en bloc opératoire doit suivre l'évolution constante des techniques de chirurgie HF.

4 ACCIDENTS ELECTRIQUES EN CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE Dr JF Gravié Service de chirurgie digestive Clinique saint jean languedoc 20 route de revel Toulouse cedex Le risque électrique en chirurgie coelioscopique a été rapporté dans peu de publications, la fréquence des accidents varie de 0,1 à 0,5 %. Il est vraisemblablement sous évalué, sans doute parce que les accidents (brûlure d organe, perforation) sont souvent méconnus en per opératoire car d une part survenant hors du champ de vision videoscopique et d autre part car les complications secondaires chutes d escarres, abcès, péritonites ne sont pas forcément rattachées à l accident initial. La réalité de ces accidents se traduit par les déclarations enregistrées dans la base de retour d expérience de l accréditation (Base REX). Elle représente plusieurs dizaines de descriptions qui sont, pour la majorité, dûes à l utilisation de courant monopolaire. Brûlures d organe, arc électrique sur lignes d agrafes, plaies intestinales, traumatisme de la voie biliaire, diffusion de courant au niveau de trocarts, parasitage d écran de vidéo lors de l activation de la coagulation sont autant d exemples qui nécessitent une compréhension de leurs mécanismes. Le mécanisme de ces accidents électriques peut être soit d origine thermique soit d origine électrique. En chirurgie monopolaire, les risques électriques sont classés en trois groupes : - brûlures électriques par arcs électriques ou au niveau de la plaque de retour, qui sont en général liées à des problèmes dans la qualité du retour électrique - couplages directs ou capacitifs concernant organes ou instruments notamment les trocarts mixtes - défaut d isolation des instruments coelioscopiques En chirurgie bipolaire, les risques ne sont pas électriques mais uniquement thermique par diffusion de l énergie thermique par contiguïté. Elle dépend donc de la conductivité des tissus, de la puissance utilisée et du temps d exposition. Le premier objectif d un organisme de gestion des risques (FCVD) est de pouvoir analyser les processus qui ont conduit à ces accidents pour mettre en œuvre des actions d amélioration avant d évaluer leur impact sur la sécurité. Par exemple, constatant dans la base REX un grand nombre de déclarations en rapport avec un défaut de gainage des instruments coelioscopiques, la FCVD a conduit une enquête de pratique, multicentrique dans 12 établissements, sur du matériel réutilisable (crochets, ciseaux, pinces de préhension). Environ I/3 des instruments présentait des défauts de gainages source potentielle d accidents électriques.

5 Conscient de ces risques et avant de mettre en place des recommandations de pratiques en accord avec les professionnels et en collaboration avec l industrie et les institutions (AFSAPPS), la FCVD a souhaité communiquer auprès des chirurgiens sur ces risques potentiels. La prévention passe d abord par une connaissance parfaite par le chirurgien et son équipe de l instrumentation, des avantages et inconvénients des différents courants utilisés et des procédures de détection en cas d incidents d origine électrique.

6 TECHNOLOGIE DE FUSION TISSULAIRE, DU BON USAGE POUR DE BONS RESULTATS. P. PORTEBOIS Laboratoire Covidien et Ethicon Endo Surgery Depuis une dizaine d années, la technologie de Fusion Tissulaire est une évolution significative par rapport aux courants bipolaires classiques : La fusion permanente et reproductible des tissus est assurée par une combinaison d énergie et de pression mécanique calibrées, pour des vaisseaux, tissus et lymphatiques d un diamètre inférieur ou égal à 7mm. L énergie délivrée en continu devient une énergie modulée en temps, intensité et tension. Les modulations sont calculées et ajustées plus de 3000 fois/seconde en fonction de la mesure de l impédance des tissus qui se fait à la même fréquence. L algorithme de calcul de l impédance détermine à quel niveau chaque type de tissu est fusionné et arrête automatiquement l apport de courant. Les instruments munis d un dispositif de coupe indépendant laissent la décision à discrétion de l opérateur. Cette technologie innovante ne dispense pas d un certain nombre de recommandations, voici les principales : Ne pas mettre les tissus en tension lors d un geste d hémostase Toujours fermer l instrument jusqu à sa position de verrouillage pour assurer le bon dosage de pression mécanique. Toujours attendre les 2 tonalités indiquant l arrêt automatique du cycle de fusion pour garantir que l énergie nécessaire et suffisante à été délivrée. Ne pas insérer une quantité excessive de tissus dans les mors, notamment au niveau de leur articulation. Garder les électrodes propres afin de : o Ne pas perturber le calcul de l impédance et la quantité d énergie délivrée aux tissus. o Prévenir les risques d adhérence de l instrument aux tissus. Une seule fusion est nécessaire, si l opérateur souhaite doubler son geste, la seconde application devra être partiellement superposée à la première. L absence de pathologie vasculaire avérée est enfin indispensable pour assurer une fusion intégrale et permanente des parois d un vaisseau. Ces informations ne sont pas exhaustives ne constituent en rien un substitut aux notices d utilisation contenues dans l emballage des dispositifs et des plateformes d énergie. Le respect des notices d utilisations garantira un résultat conforme aux publications cliniques relatives à la technologie de Fusion Tissulaire.