Code postal :... Ville :...

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1 FORMULAIRE POUR LES ÉTUDIANTS ERASMUS GRAVEMENT HANDICAPÉS ( ) Établissement d origine : Nom de l établissement :... Code Erasmus : F... (ex : F PARIS010) Représentant légal de l établissement : Madame Monsieur Fonction :... Prénom :... Nom :... Établissement / Organisme d accueil : Nom de l établissement :... Code Erasmus :... (ex : E MADRID01) Nom de l organisme :... Adresse de l organisme : Pays :... Étudiant: Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. / 19.. Adresse personnelle en France durant votre séjour à l étranger : Code postal :... Ville :... NATIONALITE : française autre* (à préciser) : * Tous les étudiants originaires d un pays ne participant pas à Erasmus pourront être éligibles à condition de joindre à ce contrat une copie de leur carte de résident (valable 10 ans ; la carte de séjour d un an ne sera pas acceptée), d'apatride ou de réfugié politique, en cours de validité pendant la durée totale du séjour. Les étudiants de nationalité luxembourgeoise ou liechtensteinoise sont financés par leur Agence Nationale respective. Les étudiants monégasques et de la Principauté d'andorre sont éligibles. Code entier du domaine d études :... (ex : 14.3 Économie) Diplôme en préparation :... Niveau d études : FT : 1 er cycle (L) SD : 2 ème cycle (M) TD : 3 ème cycle (D) 1

2 Séjour : Dates de mobilité : du / / au / / Durée du séjour en mois, ½ mois :,.. mois (ex : 9.50 mois) Handicap : Nature du handicap :.... Taux d incapacité :...% Besoins spécifiques de l étudiant en France : Bénéficie-t-il de l aide d une tierce personne? (auxiliaire de vie, assistant de jour et/ou de nuit, aide pendant les cours) En permanence : oui non Temporairement : oui non Périodicité :... Bénéficie-t-il d un transport spécifique? oui non Précisez :... A-t-il besoin d un suivi médical? oui non Précisez :... Périodicité :... Utilise-t-il un matériel didactique spécifique? (Ex : docs. en braille, copies élargies, enregistrement des cours) oui non Précisez :... Bénéficie-t-il d un tiers temps supplémentaire aux examens? oui non Précisez :... Estimation des coûts résultant des besoins supplémentaires liés à la mobilité : Accompagnateur : Voyage A/R x 2 :... (L accompagnateur effectuera 4 voyages au total) Mode de transport choisi:... (Joindre les devis correspondant à cette estimation) Frais de séjour (hébergement + repas):... (Joindre les devis correspondant à l hébergement) (Les frais de repas seront calculés par l Agence) 2

3 Hébergement de l étudiant : Chambre spécialement aménagée en résidence universitaire :... X,.. mois :... Autre, précisez :... Autres coûts :... X,.. mois :... Transport sur place :... (Réservé aux handicapés moteurs ne bénéficiant pas d un logement au sein du campus) Assistant de jour :. X heures :... Assistant de nuit :.. X heures :... Auxiliaire de vie :.. X heures :... Aide pendant les cours :..... X heures :... Suivi médical :. X consultations :... Matériel didactique spécial :... (Ex : docs. en braille, copies élargies, enregistrement des cours) Total des coûts résultant des besoins supplémentaires liés à la mobilité :... Financements spécifiques : De quels soutiens d ordre financier ou aide en nature dispose-t-il en France? Allocation Adulte Handicapé (A.A.H.) Prestation de compensation du handicap (P.C.H.) ou Allocation Compensatrice Tierce Personne (A.C.T.P.) Allocation d éducation spéciale : Autre(s), précisez :... Total des soutiens financiers :... 3

4 Continuera-t-il à bénéficier de ces soutiens quand il sera à l étranger? oui non * *1 ) Précisez quelle aide sera supprimée et pendant combien de mois :... *2 ) En avertir l Agence Nationale au plus vite. Attention : Conformément à l article 1 du décret n du 29 juin 2005 relatif à l allocation aux adultes handicapés et modifiant le code de la sécurité sociale, l étudiant conserve le bénéfice de son Allocation Adulte Handicapé lorsqu il effectue un séjour de plus de 3 mois à l étranger, à condition «que ce séjour lui permette soit de poursuivre ses études, soit d apprendre une langue étrangère, soit de parfaire sa formation professionnelle.» Allocations / bourses : Allocations ou bourses dont l étudiant disposera pendant sa mobilité : ATTENTION : l étudiant handicapé doit obligatoirement percevoir l allocation Erasmus. Cette allocation ne devra en aucun cas être inférieure à : 100 / mois pour une mobilité ETUDES 75 / semaine ou 300 / mois pour une mobilité STAGE Allocation Erasmus : Bourse du CROUS (sur critères sociaux) : Bourse de mobilité Ministère de l Enseignement Supérieur et de la recherche (réservée aux étudiants boursiers du CROUS) : Bourse d études du Conseil Régional : Bourse de stage du Conseil Régional : Bourse d études du Conseil Général : Bourse de stage du Conseil Général : Bourse de la ville de : (préciser) Autres : (à préciser) Total des allocations / bourses¹ :... 4

5 À remplir uniquement si l étudiant est inscrit dans un établissement sous tutelle autre que celle du Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche : Bourse du Ministère de la Culture et de la Communication : Bourse du Ministère de l Agriculture : Bourse du Ministère des Affaires Sociales : Bourse du Ministère de l Économie, Finances et Industrie : Autres : (à préciser) Total des allocations / bourses² :... Pièces justificatives à joindre au dossier : Un certificat médical de moins de 3 mois spécifiant, s il y a lieu, le suivi médical dont il aura besoin durant son séjour à l étranger La copie recto / verso de sa carte d invalidité La copie de la décision de la M.D.P.H. précisant le montant mensuel de son A.A.H. La copie du document précisant le montant mensuel de son allocation compensatrice tierce personne (A.C.T.P.) ou de sa Prestation de compensation du handicap (P.C.H.) Le devis des voyages aller / retour de son accompagnateur (si nécessaire) La copie de la carte grise du véhicule utilisé lors de son accompagnement Le devis des frais d hébergement de son accompagnateur L attestation de l établissement / organisme partenaire nous informant des mesures prises dans le cadre de son accueil. 5

6 Déclaration de l étudiant(e) : Je soussigné(e), a... Étudiant(e) de l b... certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes et m engage à fournir les justificatifs demandés, à savoir : Avant mon départ : La copie recto/verso de ma carte d invalidité, La copie de la décision de la M.D.P.H. précisant le montant mensuel de mon A.A.H. La copie du document précisant le montant mensuel de mon allocation compensatrice tierce personne (A.C.T.P.) ou Prestation de compensation du handicap (P.C.H.) Un certificat médical de moins de 3 mois, Un devis des voyages aller/retour de mon accompagnateur (s il y a lieu), La copie de la carte grise du véhicule utilisé lors de mon accompagnement (s il y a lieu), Un devis des frais d hébergement de mon accompagnateur (s il y a lieu). Dès mon retour : L attestation délivrée par l établissement / organisme d accueil mentionnant les dates de mobilité, Le relevé de notes établi par l établissement d accueil dans le cadre d un séjour d études, Le formulaire destiné à relater mon expérience Erasmus. J accepte Date : Signature : Déclaration du Représentant légal de l établissement : Je soussigné(e), c... Représentant légal de l d..., m engage à fournir une attestation délivrée par l établissement / organisme partenaire, visant à nous informer des mesures prises pour l accueil de e......, accompagnée des différents justificatifs remis par l étudiant(e), ai pris connaissance du fait qu en cas de fausses déclarations, des sanctions administratives et financières pourront être prises à mon encontre et à l encontre de mon organisme, certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont complètes et exactes. J accepte Date : Signature : Cachet de l établissement : a Civilité, Prénom, Nom de l étudiant(e) b Nom de l établissement français dans lequel est inscrit l étudiant c Civilité, Prénom, Nom du Représentant légal de l établissement français d Nom de l établissement français e Civilité, Prénom, Nom de l étudiant(e) 6