DOSSIER ADMINISTRATIF de pré-admission en EHPAD

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1 Dossier réceptionné le : / / (Réservé à l administration) Futur Résident rencontré le : / / Par : Souhaite : 1 lit 2 lits Pour la Résidence : Studio Appartement Date d entrée prévue le : / / Service : ETAT CIVIL Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : / / Département : A : Nationalité : Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Veuf(ve) Adresse : Bénéficiez-vous d une protection juridique? Non Oui Si oui : Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL Nom Prénom du représentant légal (si protection juridique) : Nom Prénom de la personne référente : _ La personne de confiance a été désignée par : Coordonnés du Médecin traitant : Nombre d enfants : Personne à prévenir : (Nom Prénom adresse et lien de parenté) (si important, joindre liste) N de téléphone : Hôpital Roland Bonnion Page 1 sur 6

2 COUVERTURE SOCIALE Nom de l Assurance Maladie : Numéro : Adresse : Bénéficiez-vous d une Mutuelle? Nom de la Mutuelle : Numéro d adhérent : Adresse : Caisse de retraite principale : Carte d ancien combattant : Carte de veuve de guerre : ASSURANCES Bénéficiez-vous d une Responsabilité Civile? Nom de l Assureur : Adresse : Bénéficiez-vous d une assurance dépendance? Nom de l Organisme : Adresse : Bénéficiez-vous d un contrat obsèques? Nom de l Organisme : N de contrat : Adresse : Si vous ne possédez pas de contrat obsèques à ce jour, avez-vous des volontés sur la gestion de votre décès : Avez-vous un Notaire? Nom Prénom : Adresse : Hôpital Roland Bonnion Page 2 sur 6

3 Sollicitez-vous votre entrée dans l établissement : RESSOURCES Sur vos seules ressources. Avec l aide de vos enfants ou de vos proches. Bénéficiez-vous de l A.P.A.? Si oui, adresse du Conseil Général Bénéficiez-vous de l A.P.L. ou de l A.L.S.? Hôpital Roland Bonnion Page 3 sur 6

4 ENGAGEMENT DE PAIEMENT Je soussigné(e), M. - Mme - Mlle : _ En qualité de Résident demeurant à M engage à acquitter le montant des frais d hébergement qui m incombe pendant toute la durée du mon séjour dans l une des unités d de l Hôpital Roland Bonnion. J effectuerai le règlement à l établissement sur la base des tarifs en vigueur la première semaine de chaque mois. Fait à le / / Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» ACTE DE CAUTIONNEMENT SOLIDAIRE Je soussigné(e), M. - Mme - Mlle : _ En qualité de (lien de parenté) de M. - Mme - Mlle demeurant à M engage à signer, en annexe du contrat de séjour, l acte de cautionnement solidaire en cas de défaut de paiement des frais de séjour de : M. ou Mme pendant toute la durée de son séjour dans l une des unités d de l Hôpital Roland Bonnion. J effectuerai le règlement à l établissement sur la base des tarifs en vigueur la première semaine de chaque mois. Fait à le / / Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» Hôpital Roland Bonnion Page 4 sur 6

5 LINGE ET OBJETS CONSEILLES Les objets de valeurs et argent sont sous la responsabilité du Résident. Un service de nettoyage fonctionne dans l établissement. Cependant, le Résident peut faire nettoyer son linge par un proche ou à l extérieur de l établissement à ses frais. Afin d éviter les pertes : LE MARQUAGE DE TOUT LE LINGE AU NOM-PRENOM DU RESIDENT EST IMPERATIF Soit par nos soins pour un coût forfaitaire de qui comprend tout le marquage du linge à l entrée du Résident et pendant toute la durée de son séjour ; Soit par vos soins avec des étiquettes tissées et cousues à des endroits visibles. L établissement ne serait être tenu responsable de la perte des vêtements si ceux-ci venaient à être égarés s ils ne sont pas identifiés. Nous conseillons d éviter les vêtements en rhovyl (damart) ou en pure laine car pour des raisons d hygiène, nous sommes contraints, bien souvent, de passer le linge à de hautes températures et nous ne serions être tenu responsables. Nous recommandons également : 1 ) de respecter l inventaire ci-après ; 2 ) de signaler, et marquer ou faire marquer le lin ge apporté en dehors de l inventaire, au personnel du service. Ne pas oublier le nécessaire de toilette à renouveler tous les mois : eau de cologne, savons, mousse à raser, rasoirs main ou électrique, brosse à dents, dentifrice, stéradent, boîtier à appareil dentaire, peigne, brosse, shampooing, trousse de toilette marquée. LISTE DU LINGE QUANTITE CONSEILLEE LINGE 6 Chemises de nuit 6 Tricots de peau en coton 1 Robe de chambre 2 Chemisiers 4 Pulls 4 Gilets 1 Manteau d hiver 8 Culottes 6 Combinaisons 6 Robes ou jupes d hiver et été 6 Pantalons 6 Paires de chaussettes ou collants 2 Paires de chaussures 2 Paires de chaussons 6 Serviettes de table 12 Serviettes de toilette 12 Gants 6 Mouchoirs Cette liste est donnée à titre indicatif, elle n est pas limitative, le Résident peut apporter plus de linge s il le désire. Objets personnels, canne(s), déambulateur, fauteuil roulant. Hôpital Roland Bonnion Page 5 sur 6

6 DOCUMENTS À FOURNIR Photocopie du livret de famille ou extrait de naissance Photo d identité Attestation de la Sécurité Sociale et la carte vitale Attestation de mutuelle Attestation d assurance responsabilité civile Copie des 2 derniers avis d imposition ou de non-imposition Copie(s) des justificatifs de chaque ressource (Documents reçus en début d année pour les déclarations fiscales) Copie du justificatif du bénéfice d une pension d ancien combattant, de veuve de guerre Certificat médical joint en annexe Copie du jugement du Tribunal confiant la protection juridique Dernière ordonnance médicale Hôpital Roland Bonnion Page 6 sur 6