Cours 4 : Physiologie de l'hémostase primaire, de la coagulation plasmatique et de la fibrinolyse (2)

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1 UE 6 Tissus sanguin Dr Dorothée Faille Le 12 octobre 2017, 10h30 12h00 Ronéotypeur : Pierrik Faure Ronéoficheur : Marie Vraux Cours 4 : Physiologie de l'hémostase primaire, de la coagulation plasmatique et de la fibrinolyse (2) Roneo 5 - UE 6 cours 4 1 sur 10

2 SOMMAIRE A) Régulation : les inhibiteurs plasmatiques de la coagulation a) Antithrombine b) Le système de la protéine C c) TFPI d) La fibrinolyse B) Exploration de l'hémostase a) Exploration de l'hémostase primaire 1) Temps de saignement (Ivy incision) 2) Temps d'occlusion plaquettaire (PFA 100) b) Exploration de la coagulation 1) Conditions préanalytiques des tests 2) Temps de Quick 3) Temps de Céphaline activée 4) Les dosages spécifiques C) Les syndromes hémorragiques a) Le purpura cutanéo muqueux b) Les hémarthroses Roneo 5 - UE 6 cours 4 2 sur 10

3 A) Régulation : les inhibiteurs plasmatiques de la coagulation L'inhibition de la coagulation est un système congruent qui fait intervenir plusieurs protéines : 3 protéines plasmatiques : - Une Serpine : l'antithrombine (AT) - Un Zymogène : la Protéine C (vit k dépendante) - Un cofacteur : la Protéine S (vit k dépendante) Plusieurs protéines exprimée à la surface des cellules endothéliales : - La Thrombomoduline (TM) - L'endothélial Proteine C Receptor (EPCR) - Le Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) a) L'Antithrombine : Protéine synthétisée par le foie à activité serpine (inhibiteur des serines protéases). Elle va donc inhiber de façon irréversible les facteurs qui ont une activité sérine protéase: la thrombine (IIa), le FIXa, le FXa, et le FXIa. Son action est potentialisée par les héparines (médicaments anticoagulants) et les glycosaminoglycanes (GAG) de la paroi vasculaire. Les héparines se lient spécifiquement à l'antithrombine et augmentent sa capacité à inactiver le FXa et la thrombine. Il existe deux type d'héparine : («pour votre culture générale ce n'est pas à savoir par cœur») - Les héparines non fractionnée (HNF) qui ont une structure assez longue pour fixer aussi bien le FXa et la thrombine. Elles ont donc une activité équivalente sur ces deux facteurs de coagulation. - Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui ont une structure plus courte qui ne permet de fixer que l'antithrombine, le FXa mais pas ou peu la thrombine. Les HBPM ont donc une activité anti Xa très supérieure à leur activité antithrombine. b) Le système de la protéine C (je cite la prof «on aime bien poser des questions à l'examen sur cette partie #petitsourirencoin», après libre à vous de faire l'impasse) La thrombine peut se lier à la thrombomoduline (TM). Dans ce cas elle perd son pouvoir pro coagulant et va même gagner une capacité anti coagulante. En effet, le complexe thrombine/tm va activer la protéine C à la surface des cellules endothéliales. Roneo 5 - UE 6 cours 4 3 sur 10

4 Ensuite, en présence de protéine S à la surface des plaquettes activées, cette protéine C va dégrader les cofacteurs de la voie exogène (FVa et FVIIIa) => la production de thrombine est ralentie et la coagulation est moindre. (je cite encore «faites bien gaffe dans cos copies à ne pas dire que la protéine C inactive les facteurs V et VIII ; elle inactive les facteurs Va et VIIIa» ) c) Le TFPI Le TFPI est fixé sur les glycosaminoglycanes de la paroi vasculaire. Il va fixer le facteur Xa. Ce complexe TFPI/Xa va ensuite pouvoir bloquer le complexe FT/VIIa et ainsi inhiber l'initiation de la voie exogène de la coagulation. d) La fibrinolyse La fibrinolyse correspond au processus qui entraîne la dissolution progressive du caillot de fibrine. La principale enzyme intervenant dans la fibrinolyse est la plasmine. C'est une sérine protéase synthétisée à partir du plasminogène (zymogène). C'est elle qui est responsable de la dégradation de la fibrine en produits de dégradation solubles. - Il y a des activateurs du plasminogène qui transforme ce dernier en plasmine à proximité de la fibrine (t-pa, u-pa) - A l'inverse il y a également des inhibiteurs de la transformation du plasminogène (PAI-1, α2 antiplasmine, TAFI) => Tous cela est activé par la présence de fibrine NB : parmi les produits de dégradation solubles de la fibrinolyse, on retrouve les D. Dimères. Ils peuvent être dosés en cas de suspicion de maladie thromboembolique (Embolie pulmonaire, TVP ) : leur absence signe généralement un diagnostic d'exclusion de ces pathologies. Roneo 5 - UE 6 cours 4 4 sur 10

5 B) Exploration de l'hémostase L'exploration de l'hémostase est un acte biologique courant mais qui n'est pas demandé en systématique. Il faut un contexte particulier pour que cet acte soit demandé : - Syndrome hémorragique - Enquête familiale sur événement hémorragique - Bilan préopératoire si le patient présente un risque particulier (antécédent hémorragique, anticoagulants, antiaggrégants plaquettaires, chirurgie à haut risque hémorragique, insuffisance rénale ou hépatique) - Bilan de thrombophilie (par exemple accident thromboembolique chez un patient sans aucun facteur de risque connu) - Suivi biologique des patients sous anticoagulants (particulièrement AVK et héparines) a) Exploration de l'hémostase primaire L'exploration de l'hémostase primaire repose sur des tests globaux ou des tests spécifiques. Test globaux : - temps de saignement (Ivy incision ) - temps d'occlusion plaquettaire (PFA 100) Tests spécifiques : - Numération plaquettaire - Dosage du facteur de von Willebrand (qualitatif et quantitatif) - Fonction plaquettaire 1) temps de saignement (Ivy incision) Test qui consistait à faire une incision calibrée au niveau de poignet et à mesurer le temps nécessaire avant que la plaie n arrête de saigner (N < 10min). Ce test n'est pratiquement plus utilisé, car il était difficilement reproductible. 2) Temps d'occlusion plaquettaire (PFA 100) Ce test est effectué sur du sang citraté qui ne doit pas être centrifugé. L'échantillon est déposé sur une membrane de collagène à laquelle on ajoute soit de l'adrénaline, soit de l'adp. On va ensuite mesurer le temps d'occlusion du système. (N< 110 secondes) C'est un test assez complet qui explore les plaquettes, le facteur de von Willebrand (sensibilité +++) et le fibrinogène. Limites : (Hématocrite bas // Thrombopénie) - En conditions physiologiques (particulièrement dans les petits vaisseaux), les globules rouges vont avoir tendance à circuler au centre alors que les plaquettes vont plutot circuler au bord (ce qui favorise leur contact avec l'endothélium). En cas d'hématocrite trop bas, les plaquettes auront plus de place au centre et seront donc moins capable d'effectuer leur rôle de senseur de l'endothélium. De ce fait, en cas d'hématocrite trop bas, ce test n'est pas fiable. - De façon plus évidente, en cas de thrombopénie le temps d'occlusion est allongé. Roneo 5 - UE 6 cours 4 5 sur 10

6 NB : (rajouté à l'oral ): dans l'automate du PFA 100, le capillaire est volontairement petit, afin d'induire des forces de cisaillements sur le prélèvement. Ces dernières sont nécessaires au «débobinage» du facteur de Von Willebrand. b) Exploration de la coagulation De même que pour l'exploration de l'hémostase primaire, il existe des tests globaux et spécifiques pour la coagulation. Les tests globaux (tests chronométriques) sont : - Le temps de Quick (TQ) qui explore la voie exogène - Le temps de céphaline activé (TCA) qui explore la voie endogène En cas d'anomalie de ces tests on peut être amené à réaliser des dosages plus spécifiques : - mesure de l'activité enzymatique d'un facteur de coagulation en particulier (tests chronométriques, chromogéniques, ou immunologiques) 1) Conditions préanalytiques des tests (étape importante) Le sang doit être prélevé dans un tube contenant du citrate de sodium (chélateur du calcium qui empêche donc le sang de coaguler dans le tube). Ces tubes doivent absolument être remplis jusqu'à la limite sans quoi les temps mesurés seront augmentés (augmentation du ratio citrate/sang) et doivent être envoyé rapidement (traitement dans les 4h maximum) Le prélèvement est centrifugé à 2500g pendant 15minutes à 20, afin de séparer les cellules et le plasma. Le plasma contient les facteurs de coagulation, les protéines plasmatiques, mais ne contient pas : de plaquettes, de calcium, ni de phospholipides. NB : il faut centrifuger à température ambiante afin de ne pas déclencher la coagulation. (la prof a insisté à l'oral sur ce point) Pour initier la coagulation on va rajouter des phospholipides et du calcium ainsi qu'un «déclencheur» : - le Facteur Tissulaire pour le TQ (qui explore la voie exogène) - la silice (ou le kaolin) pour le TCA (qui explore la voie endogène) 2) Le temps de Quick (TQ) Comme déjà dit juste au dessus, le TQ explore la voie exogène, il faut donc ajouter du Facteur Tissulaire pour déclencher la réaction du test. (+ phospholipides + Ca) Avant de faire le test, on effectue une calibration à partir d'un pool de plasma normal. Le temps de coagulation obtenue servira de référence et l'on dira qu'il correspond à un taux de prothrombine (TP) de 100% (le TP est un nom mal adapté puisque l'on ne mesure pas que le taux de prothrombine lorsque l'on réalise ce test.) Ensuite on réalise plusieurs dilution (au demi, tiers, quart etc...) de ce même pool de plasma et on mesure a nouveau les temps de coagulation. On obtient ainsi une droite étalonnage (plus la dilution est grande plus le temps de coagulation est élevé). On mesure alors le temps de coagulation de notre échantillon et on le compare à cette droite afin de déterminer son «taux de prothrombine» (N > 70%). Roneo 5 - UE 6 cours 4 6 sur 10

7 Dans l'exemple ci contre, on trouve un temps de coagulation de 28 secondes pour notre échantillon ce qui correspond à un TP de 72% (normal) Le temps de Quick explore la voie exogène : à savoir les FVII, FX, FV, FII et le fibrinogène. Le temps de Quick peut augmenter dans plusieurs situations (TP diminué) : - Déficit congénital en facteurs exogène (rare) - Insuffisance hépatique - Consommation (CIVD = Coagulation Intravasculaire Disséminée) - Carence en vitamine K ou utilisation d'antivitamine K (pour rappel les facteurs vitamines K dépendants sont II, VII, IX et X) Notons que la surveillance biologique des patients traités par Antivitamines K (AVK) se fait en mesurant l'inr : ISI = indice de valeur variable selon les réactifs visant à standardiser les mesures de l'inr. Il dépend de la marque de l'automate et des lots de réactifs utilisés 3) Le temps de Céphaline activé (TCA) Le TCA explore la voie endogène, c'est à dire tous les facteurs sauf le VII. Tout comme pour le TQ on ajoute à notre échantillon des phospholipides et du calcium, mais le déclencheur sera différent : il s'agit dans ce cas de silice ou de kaolin. Puis on mesure le temps de coagulation de l'échantillon Le résultat du TCA est rendu sous forme d'un ratio entre le temps mesuré sur l'échantillon et celui mesuré sur un plasma témoin. Il est considéré normal s'il est inférieur à 1,2. Ce TCA peut être allongé (de façon isolé : ie TQ normal) en cas : - de déficit congénital en facteur endogène (XI, XII, IX, VIII), - d'utilisation d'héparines non fractionnées, - ou en cas d'anticoagulants circulants (dus à des anticorps anti-phospholipide le plus souvent). Roneo 5 - UE 6 cours 4 7 sur 10

8 4) Les dosages spécifiques : En cas d'anomalie d'un de ces tests globaux, on peut faire des dosages spécifiques des facteurs impliqués. - Pour ce faire on dilue le plasma du patient dans un plasma réactif dépourvu du facteur à doser. (on test ainsi la capacité du plasma du patient à «corriger» le déficit du plasma réactif) - On initie la coagulation avec un «déclencheur» adapté selon la voie dans laquelle se situe le facteur à explorer. - On mesure le temps de coagulation et on rend le résultat en pourcentage de la normale (droite de calibration) ( pour la science mais ce n'est pas à savoir : pour les facteurs de la voie exogène le % normal est >70% et pour la voie endogène >50%) Pour le dosage spécifique du fibrinogène on utilise une méthode différente : la méthode chronométrique de Clauss : - Le plasma du patient est dilué dans un tampon - La coagulation est déclenchée par la thrombine - La encore le résultat est comparé à une droite étalonnage et rendu en taux de la normale (avec la droite d étalonnage on va transformer le pourcentage obtenu en concentration de fibrinogène N=2 à 4 g/l) C) Les syndromes hémorragiques (La prof à insisté 2 fois sur l'importance de cette partie et sur le fait que l'on fait régulièrement des erreurs sur nos copies la concernant) La caractérisation des syndromes hémorragiques peut se faire de façon relativement binaire selon : 1) Sa localisation : Cutanéo-muqueux ou profond : par exemple, les ecchymoses sont des syndromes hémorragiques cutanéo muqueux du derme, alors que les hématomes sont des syndromes hémorragiques profonds. (notez bien la différence entre les termes ecchymoses et hématomes). Les formes cutanéo muqueuses orientent plutôt vers une anomalie de l'hémostase primaire tandis que les formes profondes orientent plutôt vers une anomalie de la coagulation. 2) Son délai d'apparition : immédiat (qui oriente plutot vers une anomalie de l'hémostase primaire) ou retardé (oriente plutot vers une anomalie de la coagulation) 3) Est il constitutionnel (antécédents familiaux) ou acquis 4) Son mode de survenue : Spontané ou provoqué. Ce qui nous informe sur la gravité de la pathologie. Roneo 5 - UE 6 cours 4 8 sur 10

9 a) Le Purpura cutanéo muqueux Il s'agit d'une tache hémorragique due à extravasation de sang dans le derme, qui ne s'efface pas à la vitro pression (ce qui le différencie du purpura vasculaire qui lui s'efface à la vitropression) Il peut se présenter sous deux formes : - des pétéchies: éléments punctiformes et lenticulaires = petites taches rouges - des ecchymoses : larges nappes violacée communément appelés «bleus» NB : un hématome profond ne se voit pas nécessairement en surface. On peut le sentir (masse/induration) au touché, sans le visualiser. NB2 : Suite à un coup il est tout à fait possible d'avoir en même temps une ecchymose et un hématome. b) Les hémarthroses Il s'agit d'un saignement dans une articulation profonde. C'est un signe que l'on ne retrouve que chez les patients souffrant d'hémophilie. Il s'agit là d'un signe clinique TRES évocateur de l'hémophilie. Il existe deux type d'hémophilie : - l'hémophilie A due à un déficit en FVIII - l'hémophilie B due à un déficit en FIX Roneo 5 - UE 6 cours 4 9 sur 10

10 Les dédicaces c'est so 2016 du coup : «L'hémato c'est beau, le sang c'est important» (oui je suis bien conscient qu'avec un talent pareil j'aurai du faire dans la pub mais bon) Roneo 5 - UE 6 cours 4 10 sur 10

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